超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在婦科開腹手術(shù)中的應(yīng)用

王 振

（惠陽三和醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516211）

婦科開腹手術(shù)會對患者機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，且術(shù)后伴有劇烈疼痛，為減輕其術(shù)后疼痛感并促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，應(yīng)注重對患者麻醉方式的選擇，以有效減輕患者疼痛。以往婦科開腹手術(shù)常采用全身麻醉，但該麻醉方法無法滿足患者的舒適性要求，導(dǎo)致麻醉效果不理想[1]。近年來，多模式鎮(zhèn)痛在臨床獲得了廣泛應(yīng)用，如硬膜外鎮(zhèn)痛、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯等，其中，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是一種復(fù)合麻醉的方式，操作簡單且方便，無需經(jīng)過硬膜外穿刺便可達(dá)到麻醉效果，很大程度上降低了麻醉的風(fēng)險，不僅鎮(zhèn)痛效果良好，而且還能促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)[2]?；诖耍狙芯刻接懥顺曇龑?dǎo)下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科開腹手術(shù)患者中對其鎮(zhèn)痛效果與血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2018年3月至2021年3月于惠陽三和醫(yī)院進(jìn)行婦科開腹手術(shù)的73例患者分為對照組（36例）和觀察組（37例）。對照組患者年齡36～50歲，平均（42.88±4.00）歲；病程4～11個月，平均（7.00±1.21）個月；體質(zhì)量49～55 kg，平均（52.04±1.34） kg。觀察組患者年齡35～52歲，平均（43.91±4.11）歲；病程5～12個月，平均（7.21±1.24）個月；體質(zhì)量50～58 kg，平均（52.60±1.42） kg。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床實(shí)用婦科學(xué)》[3]中關(guān)于盆腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往無其他嚴(yán)重或特殊疾病史者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級為Ⅰ～Ⅱ級者；未出現(xiàn)相關(guān)麻醉藥物過敏史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能嚴(yán)重障礙者；活動性子宮大量出血者；急性或亞急性盆腔感染者等。研究在惠陽三和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實(shí)施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均術(shù)前8 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后將其靜脈通道開放，采用500 mL復(fù)方氯化鈉溶液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020361，規(guī)格：500 mL/瓶）對患者進(jìn)行緩慢輸注。予以對照組患者全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：術(shù)前采用劑量為2～3 μg/kg體質(zhì)量的枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、劑量為2 mg/kg體質(zhì)量的丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、劑量為0.8 mg/kg體質(zhì)量的羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）靜脈輸注，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，將患者氣管插管與麻醉機(jī)相連，保持其呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的范圍內(nèi)。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯：患者取仰臥位，皮膚消毒后采用超聲引導(dǎo)儀（深圳市恩普電子技術(shù)有限公司，型號：EMP-5500）辨別患者腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的結(jié)構(gòu)，確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒探頭內(nèi)側(cè)緣皮膚，選用20G的穿刺針刺入患者腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，回抽無血后，將15 mL鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173194，規(guī)格：20 mL∶200 mg）注入。注藥結(jié)束后對側(cè)腹橫肌進(jìn)行平面阻滯。兩組患者術(shù)中麻醉維持方案：給予患者靜脈滴注劑量為0.05～0.15 μg/(kg·min)的注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg/支）、劑量為4～8 mg/(kg·h)的丙泊酚乳狀注射液，并按需靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20174008，規(guī)格：20 mg/支）維持肌松度，將腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在45～55；并監(jiān)測患者心率、血壓調(diào)整瑞芬太尼輸注速率。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）配方為：鹽酸曲馬多注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023536，規(guī)格：2 mL∶50 mg）600 mg + 鹽酸昂丹司瓊注射液（國藥一心制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053855，規(guī)格：2 mL∶4 mg）8 mg + 枸櫞酸芬太尼注射液0.2 mg + 0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，單次劑量0.5 mL，鎖定15 min。待患者恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后4、8、12、24 h內(nèi)PCIA的按壓次數(shù)。②采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分評估兩組患者術(shù)后4、8、12、24 h時的疼痛程度并對比，分值范圍為0～10分，分值與患者疼痛程度呈正比。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中1 h、術(shù)后24 h血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測。④比較兩組患者不良反應(yīng)（惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、尿潴留）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCIA按壓次數(shù) 術(shù)后4～24 h內(nèi)兩組患者PCIA按壓次數(shù)均呈逐漸增加趨勢，且相較于對照組，觀察組患者各時間段內(nèi)均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PCIA按壓次數(shù)比較(?±s?, 次)

表1 兩組患者PCIA按壓次數(shù)比較(?±s?, 次)

注：與術(shù)后4 h內(nèi)比，*P＜0.05；與術(shù)后8 h內(nèi)比，#P＜0.05；與術(shù)后12 h內(nèi)比，△P＜0.05。PCIA：自控靜脈鎮(zhèn)痛。

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h內(nèi) 術(shù)后8 h內(nèi) 術(shù)后12 h內(nèi) 術(shù)后24 h內(nèi)對照組 36 8.62±1.02 12.38±1.20* 14.58±1.22*# 16.63±1.47*#△觀察組 37 5.03±1.91 8.25±1.32* 10.02±1.13*# 12.35±1.42*#△t值 9.977 13.976 16.574 12.653 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 VAS評分 術(shù)后4～24 h兩組患者VAS評分均呈逐漸下降趨勢，且相較于對照組，觀察組患者各時間點(diǎn)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)后4 h比，▲P＜0.05；與術(shù)后8 h比，□P＜0.05；與術(shù)后12 h比，■P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 36 7.85±0.66 5.44±0.31▲ 4.56±0.34▲□ 3.12±0.25▲□■觀察組 37 6.16±0.60 4.38±0.32▲ 3.11±0.21▲□ 2.21±0.15▲□■t值 11.453 14.369 21.988 18.918 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清CRP、IL-6、TNF-α水平 與術(shù)前比，術(shù)中1 h～術(shù)后24 h兩組患者血清炎性因子水平均呈先升高后降低趨勢，相較于對照組，觀察組患者各時間點(diǎn)血清炎性因子水平均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較(?±s)

表3 兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，○P＜0.05；與術(shù)中 1 h 比，●P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)術(shù)前 術(shù)中1 h 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)中1 h 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)中1 h 術(shù)后24 h對照組 36 7.89±0.86 15.84±0.57○ 12.47±0.50○● 56.63±13.00 74.14±11.75○ 71.78±10.41○ 19.35±3.46 42.64±8.72○ 38.35±2.87○●觀察組 37 7.70±0.83 13.45±0.55○ 10.12±0.47○● 55.00±12.77 60.88±11.07○ 58.82±9.70○ 19.41±3.55 36.74±6.13○ 28.05±2.11○●t值 0.961 18.232 20.697 0.540 4.964 5.505 0.073 3.352 17.504 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 對照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為27.78%、8.11%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

部分婦科疾病患者在病情較為嚴(yán)重的情況下，會選擇開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但開腹手術(shù)會對人體的肌肉組織造成損傷，使患者感到較為強(qiáng)烈的疼痛，影響其預(yù)后，因此麻醉方式的選擇具有重要的臨床意義。采用單純?nèi)砺樽砜蓽p輕手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，但會使患者術(shù)后蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險增加，存在一定的不足[6]。

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯作為近年來新興的麻醉技術(shù)，應(yīng)用于婦科開腹手術(shù)中有一定的優(yōu)勢，可對改善患者預(yù)后起到積極作用[7]。腹橫肌位于人體腹部諸肌的最內(nèi)層，包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及相關(guān)的筋膜，具有增加腹內(nèi)壓的作用，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是指在超聲儀的監(jiān)測下，在患者神經(jīng)筋膜層（位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間）進(jìn)行局部麻藥注射，以阻滯其前腹壁的神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果；術(shù)中，在超聲儀的引導(dǎo)下，手術(shù)醫(yī)師可直觀觀察到患者的腹橫肌平面組織、周圍神經(jīng)等，能將穿刺針準(zhǔn)確刺入患者腹部組織神經(jīng)，有效避免對患者重要臟器血管的損傷，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生麻醉作用，鎮(zhèn)痛效果明顯[8]。PCIA是醫(yī)護(hù)人員將預(yù)設(shè)的鎮(zhèn)痛藥物交由患者進(jìn)行自我管理的一種止疼處理方式，患者在意識到疼痛時，可通過控制器將藥物注入體內(nèi)，以緩解術(shù)后疼痛。孔德華等[9]研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著，可有助于婦科開腹手術(shù)患者減少使用PCIA的次數(shù)，加快其康復(fù)進(jìn)程，與本研究結(jié)果基本一致。同時本研究中，觀察組患者術(shù)后4～24 hVAS評分與對照組比均顯著下降，不良反應(yīng)總發(fā)生率相較于對照組顯著下降，提示超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科開腹手術(shù)患者中，可取得顯著的鎮(zhèn)痛效果，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。

炎癥是人體對物理、化學(xué)等有害刺激所產(chǎn)生的一種以防御為主的病理反應(yīng)，開腹手術(shù)會對人體的肌肉組織造成一定損傷，患者機(jī)體在察覺到應(yīng)激物的威脅后，會進(jìn)行自我防御，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者體內(nèi)的炎癥因子水平迅速升高[10-11]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可有效阻止手術(shù)損傷區(qū)域向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)送刺激信號，最大程度降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而起到抑制炎癥因子生成，降低CRP、IL-6、TNF-α水平的作用[12-13]。本研究中，術(shù)中1 h ～術(shù)后24 h兩組患者血清炎性因子水平均呈先升高后降低的趨勢，且觀察組患者上述指標(biāo)相較于對照組顯著下降，表明將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科開腹手術(shù)患者麻醉中，可取得顯著的鎮(zhèn)痛效果，并減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科開腹手術(shù)患者麻醉中，可取得顯著的鎮(zhèn)痛效果，并減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少PCIA按壓次數(shù)，且安全性較高，有助促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。