鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合早期微創(chuàng)內(nèi)固定治療在創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折患者中的應(yīng)用探討

李奕奕，劉興濤，李旭開

（1.廣東省第二人民醫(yī)院急診科；2.廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510317）

多發(fā)性肋骨骨折是指一根以上肋骨骨折或一根肋骨多處骨折，臨床主要表現(xiàn)為胸部明顯的疼痛、胸廓塌陷，多伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。微創(chuàng)骨折內(nèi)固定治療手術(shù)包括針對長骨干骨折的經(jīng)皮髓內(nèi)針固定和針對關(guān)節(jié)周圍骨折的經(jīng)皮鋼板固定兩種方法，通過小切口間接復(fù)位骨折而后固定，對骨折區(qū)域血液循環(huán)破壞較小，但由于受傷程度不同，患者術(shù)后骨折愈合的時間差異也相對較大[1-2]。鼠神經(jīng)生長因子由小鼠頜下腺所分泌提取，是神經(jīng)系統(tǒng)最重要的生物活性蛋白物質(zhì)之一，可刺激P物質(zhì)、降鈣素等神經(jīng)肽類物質(zhì)釋放，從而抑制骨吸收，達(dá)到加速骨折愈合的目的[3-4]。鼠神經(jīng)生長因子是神經(jīng)保護(hù)劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑及神經(jīng)再生劑，多被用于治療神經(jīng)損傷[5]。本研究旨在探討鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合早期微創(chuàng)內(nèi)固定對創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折患者血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7（BMP-7）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將廣東省第二人民醫(yī)院2019年10月至2021年5月收治的創(chuàng)傷性肋骨骨折患者60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例，采用早期微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)）和觀察組（30例，在對照組的基礎(chǔ)上采用注射用鼠神經(jīng)生長因子治療），各30例。對照組中男、女患者分別為18、12例；年齡21～45歲，平均（34.87±5.21）歲；病因：摔傷5例，交通事故19例，砸傷4例，其他2例；單側(cè)肋骨骨折20例，雙側(cè)肋骨骨折10例。觀察組中男、女患者分別為17、13例；年齡22～45歲，平均（34.91±5.19）歲；病因：摔傷5例，交通事故20例，砸傷4例，其他1例；單側(cè)肋骨骨折19例，雙側(cè)肋骨骨折11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可實施比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)X線檢查確診為創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折者；意識清晰者；未合并心、肝、腎等重要器官病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在多種惡性疾病者；伴有骨髓炎或骨腫瘤者；合并心血管疾病者；同時進(jìn)行其他研究者等。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入院后對照組患者行早期微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)：術(shù)前對患者進(jìn)行X射線相關(guān)檢查確定患者骨折部位，對患者進(jìn)行全身麻醉（以氣管插管方式進(jìn)行），患者取仰臥位并對其進(jìn)行消毒，對患者肋骨骨折各部位進(jìn)行常規(guī)切口（同時需對患者重要的器官，如乳頭等進(jìn)行避開），可進(jìn)行多個切口，對患者的胸腔和胸壁進(jìn)行逐步的分離，直至暴露肋骨斷端，并保持骨膜剝離2～3 cm，骨折斷面與肋骨長軸垂直且斷端骨折相對整齊完好者，可通過內(nèi)固定復(fù)位，采用抓握式接骨板進(jìn)行復(fù)位操作，并使用可吸收線或雙7號絲線于骨折端進(jìn)行縫合加固；若患者骨折斷面不規(guī)則、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，則根據(jù)患者骨折情況選擇不同的鋅鈦記憶合金抓握式接骨板。在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天給予觀察組患者注射用鼠神經(jīng)生長因子（武漢海特生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060051，規(guī)格：20 μg/瓶）進(jìn)行皮下注射治療，注射部位為患者骨折部位或附近，20 μg/次，1次/周，連續(xù)治療8次。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。術(shù)后2個月參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]判定患者臨床療效，治愈：X射線顯示患者形成骨痂，且對骨折部位進(jìn)行輕扣時患者沒有疼痛感；顯效：X射線顯示患者骨痂呈連續(xù)性，且對骨折部位進(jìn)行輕扣時患者沒有疼痛感；有效：X射線顯示患者骨痂模糊，對骨折部位進(jìn)行輕扣時患者有輕微疼痛感；無效：X射線未見患者骨痂，對骨折部位進(jìn)行輕扣時患者有明顯疼痛感，治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②住院時間、骨折愈合時間、疼痛消失時間。記錄并比較兩組患者住院時間、骨折愈合時間、疼痛消失時間。③血清因子水平。分別于術(shù)前、術(shù)后2個月采集患者空腹靜脈血4 mL離心取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BMP-2、BMP-7、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、核因子-κB受體活化因子（RANKL）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效）、計量資料（住院時間、骨折愈合時間、疼痛消失時間及血清BMP-2、BMP-7、β-CTX、RANKL水平等）分別采用 [例 (%)]、(±s)表示，分別采用χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者骨折愈合、疼痛消失和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折愈合時間、疼痛消失時間、住院時間比較(?±s)

表2 兩組患者骨折愈合時間、疼痛消失時間、住院時間比較(?±s)

組別 例數(shù) 骨折愈合時間(d)疼痛消失時間(h)住院時間(d)對照組 30 186.59±21.44 148.25±19.65 18.98±3.15觀察組 30 153.21±20.17 109.68±14.77 15.77±1.44 t值 6.211 8.594 5.076 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清BMP-2、BMP-7水平 治療后兩組血清BMP-2、BMP-7水平升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BMP-2、BMP-7水平比較(?±s)

表3 兩組患者血清BMP-2、BMP-7水平比較(?±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。BMP-2：骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2；BMP-7：骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7。

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2.4 血清β-CTX、RANKL水平 治療后兩組血清β-CTX、RANKL水平降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表 4 兩組患者血清 β-CTX、RANKL 水平比較 (?±s?, μg/L)

表 4 兩組患者血清 β-CTX、RANKL 水平比較 (?±s?, μg/L)

注：與治療前相比，*P＜0.05。β-CTX：Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列；RANKL：核因子-κB受體活化因子。

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3 討論

肋骨骨折主要是由胸壁外傷引起的肋骨完整性中斷和連續(xù)性破壞，嚴(yán)重的肋骨多發(fā)性骨折易發(fā)生反常呼吸，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧癥狀，肋骨多發(fā)骨折后可以通過X光片進(jìn)行確診，若錯位嚴(yán)重需要進(jìn)行手術(shù)治療，將錯位的肋骨進(jìn)行復(fù)位，并使用鋼板螺釘固定[7-8]。微創(chuàng)骨折內(nèi)固定手術(shù)是指通過在體表做小切口，閉合復(fù)位骨折，使用鋼板或者髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定裝置進(jìn)行固定，對軟組織干擾小，對骨折部位的血運破壞較少，但通常情況下骨折愈合時間長，且伴有骨折愈合延遲或不愈合的可能[9]。局部神經(jīng)束的損傷會破壞嚴(yán)格的骨修復(fù)程序，影響骨折修復(fù)的質(zhì)量。

神經(jīng)生長因子是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，與骨生長因子之間具有相互作用，通過多種機(jī)制影響骨折愈合。鼠神經(jīng)生長因子可對神經(jīng)細(xì)胞生長發(fā)育的活性產(chǎn)生促進(jìn)及誘導(dǎo)作用，從而將因周圍神經(jīng)病變所引起的功能障礙明顯改善，能使患者潛伏期神經(jīng)-?肌肉動作電位縮短并提升其幅度，使患者神經(jīng)細(xì)胞加速生長發(fā)育，以減輕脛神經(jīng)髓鞘腫脹，減少病變性的脛神經(jīng)纖維數(shù)量，促進(jìn)傷口愈合[10]。本研究中，觀察組各項臨床指標(biāo)恢復(fù)均優(yōu)于對照組，且總有效率高于對照組，提示鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合早期微創(chuàng)內(nèi)固定治療療效確切，可減輕療創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折患者疼痛程度，縮短患者恢復(fù)時間。

BMP-2是唯一能夠單獨誘導(dǎo)骨形成的誘導(dǎo)因子，在骨形成蛋白中的活性最強(qiáng)，BMP-7可抑制破骨細(xì)胞的生成，參與機(jī)體細(xì)胞由生長至凋亡的過程，在骨重建中具有重要意義，但其只作用于骨生長發(fā)育初期，其誘導(dǎo)分化能力在骨和軟骨細(xì)胞成熟的同時將逐漸喪失，BMP-2、BMP-7均是骨形態(tài)發(fā)生蛋白，也是促進(jìn)成骨作用最顯著的誘導(dǎo)因子，可促進(jìn)骨組織再生，加速骨折愈合[11]；β-CTX是一種與骨折愈合有關(guān)的生化指標(biāo)，在破骨細(xì)胞調(diào)節(jié)機(jī)體骨吸收時，骨基質(zhì)膠原的水解使其增加[12]；RANKL可抑制破骨細(xì)胞的凋亡，增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性，其水平下降可促進(jìn)患者骨折愈合[13]。在骨折愈合與骨基質(zhì)重建過程中，成骨細(xì)胞的作用極為重要，破骨細(xì)胞在骨折處分泌生物因子和各種酶以分解骨基質(zhì)并形成凹陷，在破骨細(xì)胞的破壞平面分泌骨基質(zhì)，從而促進(jìn)破損骨重建[14]。鼠神經(jīng)生長因子在激活成骨細(xì)胞并使其磷酸化的同時促進(jìn)機(jī)體骨細(xì)胞的代謝，生成血管內(nèi)皮細(xì)胞因子，從而增加骨折處的血供[15]。鼠神經(jīng)生長因子在臨床治療神經(jīng)損傷中療效顯著，通過外源性神經(jīng)生長因子促進(jìn)神經(jīng)損傷愈合，有效縮短了失神經(jīng)支配時間，在骨折愈合的過程中具有積極意義。本研究中，經(jīng)治療觀察組患者血清BMP-2、BMP-7水平高于對照組，β-CTX、RANKL水平低于對照組，提示鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合早期微創(chuàng)內(nèi)固定治療可降低創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折患者機(jī)體內(nèi)的破骨細(xì)胞因子水平，促進(jìn)患者的骨折愈合。

綜上，鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合早期微創(chuàng)內(nèi)固定可降低創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折患者機(jī)體內(nèi)的破骨細(xì)胞因子水平，減輕患者疼痛程度，促進(jìn)患者的骨折愈合，同時可縮短患者恢復(fù)時間，療效顯著，值得臨床推廣與應(yīng)用。