阿哌沙班對老年股骨粗隆間骨折術后患者血液流變學指標的影響

葉園林，王建民

（1.鹽城大豐友義醫(yī)院藥劑科；2.鹽城大豐友義醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224100）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折，也是骨質(zhì)疏松患者最常發(fā)生的骨折之一，目前臨床上常規(guī)的治療方法是髓內(nèi)、髓外固定或進行防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）術，但術后患者容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，因此股骨粗隆間骨折患者術后需使用一定的抗凝藥物，以預防其下肢深靜脈血栓的發(fā)生[1]。那屈肝素鈣注射液是低分子的肝素，其具有明顯的抗凝血因子Xa活性，與普通肝素相比，具有較長的半衰期和較高的生物利用度，耐受性好，但治療時需反復進行皮下注射給藥，應用操作相對較為繁瑣[2]。阿哌沙班是一種通過口服給藥的選擇性活化Xa因子抑制劑，其能有效地預防靜脈血栓栓塞癥且不增加出血風險[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懓⑦呱嘲鄬夏旯晒谴致￠g骨折術后患者全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）、紅細胞壓積（HCT）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將鹽城大豐友義醫(yī)院于2018年1月至2021年8月期間收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組中男、女患者分別為23、17例；年齡60～80歲，平均（72.45±4.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均（20.65±1.62） kg/m2；骨折Evans分型[4]：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。觀察組中男、女患者分別為22、18例；年齡60～80歲，平均（73.38±4.26）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（20.87±1.75） kg/m2；骨折Evans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例。兩組患者一般資料（性別、年齡、BMI、骨折Evans分型等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。診斷標準：參照《骨科疾病診斷標準》[5]中關于股骨粗隆間骨折的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經(jīng)影像學、體征檢查確診者；年齡60～80歲者；無腫瘤性、病理性骨折者；致傷原因為低能量損傷者等。排除標準：術前6個月內(nèi)服用過激素或其他影響骨代謝藥物者；有手術禁忌證者；伴有多種惡性疾病者；合并精神行為異常者；自身血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；合并其他部位骨折者；嚴重心、腦血管疾病者等。此次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 由同一組醫(yī)師對兩組患者進行PFNA手術，并在術后進行抗感染、預防靜脈血栓等常規(guī)手段治療。在此基礎上，對照組患者于術后12 h予以那屈肝素鈣注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20153092，規(guī)格：0.4 mL∶4 100 IU），進行皮下注射治療，4 100 IU/次，1次/d。于常規(guī)治療的基礎上，觀察組患者于術后12 h予以阿哌沙班片（江蘇豪森藥業(yè)集團有公司，國藥準字H20193003，規(guī)格：2.5 mg/片）口服治療，2.5 mg/次，2次/d。兩組患者均術后給藥治療1周。

1.3 觀察指標 ①失血量，根據(jù)Gross方程計算血容量（BV），并進一步計算實際失血總量、顯性失血量、隱性失血量。計算患者術前 BV， BV=k1×h(m)3+k2×m(kg)+k3（其中h為身高，單位為m；m為體質(zhì)量，單位為kg），男性患者：k1=0.3 669；k2=0.032；k3=0.6 041；女性患者：k1=0.356 1；k2=0.03 308；k3=0.1 833。分別于術前、術后1周采集兩組患者靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司，型號：BC2200）檢測HCT水平。血紅蛋白丟失量 = BV×（HCT術前-HCT術后）。實際失血總量=血紅蛋白丟失量/HCT術前；顯性失血量=術中失血量（吸引器瓶中液體減去術中使用的沖洗液+紗布敷料等秤重增加的凈重） + 術后滲出量；隱性失血量=實際總失血量-?顯性失血量[6]。②術前、術后1周血液流變學指標，血液采集同①，采用全自動生化分析儀檢測HBV、LBV、PV水平。③術前、術后1周凝血功能指標，血液采集方法同①，抗凝處理，以2 500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），分離血漿，采用全自動血凝分析儀（北京美創(chuàng)新業(yè)科技有限公司，型號：MC-4000）檢測血漿凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、血小板計數(shù)（PLT），以及D-二聚體（D-D）水平。④對兩組患者術后1周出血事件（切口血腫、皮下出血、上消化道出血、肉眼血尿）發(fā)生情況進行對比。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，術后出血事件發(fā)生情況為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；失血量及血液流變學指標、凝血功能指標水平均為計量資料，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 失血量 觀察組患者實際失血總量、隱性失血量均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者顯性失血量相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者失血量比較(?±s?, mL)

表1 兩組患者失血量比較(?±s?, mL)

組別 例數(shù) 實際失血總量 顯性失血量 隱性失血量對照組 40 872.62±68.49 173.85±85.77 703.54±55.85觀察組 40 726.85±66.58 177.85±65.67 552.14±53.82 t值 9.652 0.234 12.345 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血液流變學指標 與術前比，術后1周兩組患者外周血HBV、LBV、PV、HCT水平均顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血液流變學指標比較(?±s)

表2 兩組患者血液流變學指標比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。HBV：全血高切黏度；LBV：全血低切黏度；PV：血漿黏度；HCT：紅細胞壓積。

組別 例數(shù) HBV(mPa·s) LBV(mPa·s) PV(mPa·s) HCT(%)術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周對照組 40 7.49±0.54 5.93±0.21* 8.11±0.36 6.21±0.42* 2.41±0.25 1.32±0.04* 45.81±4.12 40.44±5.11*觀察組 40 7.42±0.22 3.13±0.18* 8.15±0.31 4.32±0.26* 2.47±0.26 1.01±0.28* 45.82±4.11 38.07±5.22*t值 0.759 64.026 0.533 24.199 1.052 6.932 0.011 2.052 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 凝血功能指標 術前、術后1周兩組患者血漿APTT、PT、PLT、D-D水平相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者凝血功能指標比較(?±s)

表3 兩組患者凝血功能指標比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。APTT：凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；PLT：血小板；D-D：D-二聚體。

組別 例數(shù) APTT(s) PT(s) PLT(×109/L) D-D(mg/L)術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周對照組 40 27.25±6.33 27.98±5.44 12.25±1.87 12.37±1.65 204.11±23.69 203.45±24.19 0.29±0.08 0.28±0.09觀察組 40 27.32±5.35 29.87±6.85 12.34±1.96 13.02±1.78 204.09±23.58 198.47±25.34 0.29±0.07 0.26±0.08 t值 0.053 1.367 0.210 1.694 0.004 0.899 0.000 1.050 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 出血事件 術后1周兩組患者出血事件總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折臨床上多表現(xiàn)為患肢局部的疼痛、腫脹、活動功能受限、髖外側皮下瘀血斑，以及明顯特征性的肢體短縮外旋畸形，嚴重影響患者生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折后肌肉和韌帶都會牽拉骨折端，從而導致嚴重移位，可進行PFNA手術治療，但該部位屬于松質(zhì)骨，術中出血量相對較多，術后往往需進行抗血栓形成治療以降低患者骨折術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的情況[7]。那屈肝素鈣注射液屬于一種低分子量肝素類藥物，其是一種新型的抗血栓形成藥物，可使抗凝血因子Xa與Ⅱ a活力的比值升高，從而發(fā)揮較強的抗血栓形成和溶血栓作用，但易導致患者產(chǎn)生血腫、血尿等不良反應[8]。

PT是反映人體外源性凝血途徑的指標；APTT是反映人體內(nèi)源性凝血功能的重要指標；PLT是反映血小板水平的指標，當機體發(fā)生血栓時，血小板聚集導致PLT水平升高；D-D可作為纖溶活性的標志物，其水平升高表明患者的機體呈高凝狀態(tài)，或者繼發(fā)纖溶亢進的情況。本研究結果顯示，觀察組患者實際失血總量、隱性失血量均顯著少于對照組；而兩組患者顯性失血量、出血事件總發(fā)生率、血漿APTT、PT、PLT，以及D-D水平相比，差異均無統(tǒng)計學意義，提示阿哌沙班與那屈肝素鈣治療老年股骨粗隆間骨折術后患者的抗凝效果與安全性相當，但阿哌沙班能更好地減少實際失血總量、隱性失血量。分析其原因可能為，阿哌沙班是一種強效口服的可逆、直接、高選擇性的Xa因子活性位點抑制劑，不依賴抗凝血酶Ⅲ，可以抑制與血栓結合的Xa因子，并抑制凝血酶原活性，從而間接抑制凝血酶誘導的血小板聚集，降低患者機體內(nèi)凝血功能指標水平，減少血栓形成[9]。

血栓形成、血栓栓塞是老年股骨粗隆間骨折術后常見的并發(fā)癥，手術中骨折部位軟組織破壞和擠壓，可使大量組織因子進入血液循環(huán)引起高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)下易于發(fā)生血栓，從而形成下肢深靜脈血栓，對患者康復和生命安全帶來極大威脅[10]。HBV、LBV、PV、HCT均是血液流變學的常見指標，其水平升高，會進一步使血液黏度與血流阻力加大，進而利于血栓形成，促使病情進一步惡化[11]。本研究中，術后1周觀察組患者外周血HBV、PV、LBV、HCT水平均顯著低于對照組，提示阿哌沙班治療老年股骨粗隆間骨折術后患者，可更好地改善其血液流變學指標，防止血栓的形成，促進病情恢復。分析其原因可能為，阿哌沙班可直接抑制凝血因子Xa，阻斷凝血級聯(lián)過程中凝血酶原轉化成凝血酶，同時還可抑制游離的Xa因子、凝血酶原復合物中的Xa因子，以及血凝塊中的Xa因子，且在抑制過程中無需抗凝血酶Ⅲ，從而抑制血栓的形成，促進患者病情恢復[12]。

綜上，阿哌沙班與那屈肝素鈣治療老年股骨粗隆間骨折術后患者的抗凝效果和安全性相當，但阿哌沙班能更好地減少實際失血總量、隱性失血量，同時可有效改善患者血液流變學指標，預防術后血栓形成，且不增加相關出血風險，促進病情恢復，值得進一步推廣應用。