經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物療法在鼻竇炎伴鼻息肉患者中的應(yīng)用研究

呂云勤

（鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 鹽城 224002）

鼻竇炎伴鼻息肉是指鼻竇炎和鼻息肉兩種疾病同時(shí)存在的病癥，且兩種疾病相互影響，慢性鼻竇炎病程長，炎癥對患者鼻腔黏膜持續(xù)侵害而誘發(fā)鼻息肉，鼻息肉的發(fā)生與發(fā)展會(huì)增加疾病治療難度，且隨著鼻息肉體積變大會(huì)對鼻竇口形成堵塞，影響患者正常通氣、引流，使得鼻竇炎癥狀加重。目前臨床上多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，其可有效清除鼻腔與鼻竇不可逆的病變，恢復(fù)鼻腔與鼻竇的正常通氣和引流，但術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高[1]?？匪崮姿墒且环N鼻用的糖皮質(zhì)激素類藥物，主要是用于控制和改善常年性和季節(jié)性過敏鼻炎引起的鼻塞、流清水涕、打噴嚏及鼻癢等臨床癥狀，是目前應(yīng)用廣泛的非變應(yīng)性鼻炎的臨床治療手段[2]；克拉霉素主要作用是治療急性或慢性細(xì)菌感染性疾病，而鼻竇炎伴鼻息肉多為細(xì)菌感染，因此克拉霉素可有效抑制患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)[3]。本研究旨在探討鼻竇炎伴鼻息肉患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物治療后，對其嗅覺功能及血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）及外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2021年1月于鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院就醫(yī)的70例鼻竇炎伴鼻息肉患者分為兩組。對照組（35例）中男患者18例，女患者17例；年齡27～68歲，平均（47.45±3.25）歲；病程1～3年，平均（2.05±0.22）年。試驗(yàn)組（35例）中男患者20例，女患者15例；年齡26～68歲，平均（48.25±3.09）歲；病程1～3年，平均（2.15±0.23）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性鼻-?鼻竇炎診斷和治療指南（2012年,昆明）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；檢查見鼻道內(nèi)有葡萄肉樣腫物，X線攝片可發(fā)現(xiàn)鼻腔軟組織影，鼻竇內(nèi)密度增高、鼻黏膜增厚者；病程持續(xù)時(shí)間在3個(gè)月以上者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌、麻醉禁忌者；有鼻內(nèi)鏡手術(shù)史；對本研究使用藥物過敏者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 給予對照組患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，指導(dǎo)患者取舒適仰臥位，頭頸部后仰，暴露良好的鼻腔手術(shù)視野，對患者進(jìn)行常規(guī)麻醉，并消毒鋪巾，對患者進(jìn)行常規(guī)局部麻醉，使用鼻內(nèi)鏡確定鼻息肉病變情況，糾正鼻腔異常，將病變組織全部切除，首先將鼻腔內(nèi)部息肉組織切除，然后再切除鉤突，將鼻腔內(nèi)篩泡暴露徹底，對蝶竇、額竇及篩竇進(jìn)行依次開放，最后將全部病變組織切除干凈，清理鼻腔內(nèi)膿性分泌物。術(shù)后對患者按時(shí)換藥，并對鼻腔進(jìn)行沖洗，2次/d，持續(xù)6周，保持鼻竇清潔。試驗(yàn)組患者也進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體方法同對照組，在手術(shù)前1周開始對患者使用糠酸莫米松鼻噴霧劑（Schering-Plough Labo N.V.，注冊證號(hào)H20140100，規(guī)格：50 μg/撳）治療，1撳/次，2次/d，連續(xù)用藥3個(gè)月。術(shù)前1～2 h使用克拉霉素膠囊（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010655，規(guī)格：0.25 g/粒），0.25 g/次，1次/d，連續(xù)用藥3個(gè)月。兩組患者均隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果：流膿涕、頭痛、鼻塞等疾病癥狀完全消失，術(shù)腔黏膜已上皮化，內(nèi)鏡檢查未見膿性分泌物，且持續(xù)1個(gè)月及以上為痊愈；上述癥狀基本消失，術(shù)腔黏膜部分水腫或肥厚，內(nèi)鏡檢查無膿性分泌物，竇口開放良好為顯效；上述癥狀有所改善，內(nèi)鏡檢查有少量膿性分泌物或肉芽組織為有效；上述癥狀未改善、內(nèi)鏡下可見大量膿性分泌物為無效[4]。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②臨床指標(biāo)（術(shù)后鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鼻腔通氣恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間）。③嗅覺功能：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]測定兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月嗅覺功能，從嗅覺障礙性質(zhì)、頻率、影響等方面分析，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越低嗅覺功能越好；采用鼻流鼻壓氣流氣壓儀測定兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月鼻氣道阻力。④炎性因子指標(biāo)水平：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采集兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，一部分血樣以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，取血清，采用免疫散射比濁法測定血清CRP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清ECP水平，另一部分血樣采用血球分析儀檢測外周血EOS水平。⑤比較兩組患者并發(fā)癥（鼻腔粘連、上頜竇開口狹窄、眶周瘀血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，術(shù)后3個(gè)月的治療效果與并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；臨床指標(biāo)、嗅覺功能、炎性因子指標(biāo)為計(jì)量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組患者治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 試驗(yàn)組患者術(shù)后鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間、鼻腔通氣恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?, d)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?, d)

組別 例數(shù) 術(shù)后鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間術(shù)后鼻腔通氣恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間對照組 35 7.05±0.51 6.24±0.42 4.87±0.35試驗(yàn)組 35 5.12±0.45 4.10±0.34 3.15±0.21 t值 16.788 23.429 24.930 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 嗅覺功能 術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者嗅覺功能評(píng)分、鼻氣道阻力均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者嗅覺功能比較(?±s)

表3 兩組患者嗅覺功能比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與治療1個(gè)月比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 嗅覺功能評(píng)分(分) 鼻氣道阻力[kPa/(s·L)]術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月對照組 35 5.48±0.60 2.46±0.52* 2.15±0.24*# 3.06±0.57 1.36±0.23* 1.11±0.18*#試驗(yàn)組 35 5.57±0.64 1.26±0.27* 1.10±0.21*# 3.08±0.55 0.61±0.12* 0.47±0.11*#t值 0.607 12.117 19.479 0.149 17.104 17.949 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清CRP、ECP，外周血EOS水平均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子比較(?±s)

表4 兩組患者炎性因子比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；ECP：嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白；EOS：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) ECP(μg/L) EOS(×109/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對照組 35 20.46±2.47 12.38±1.28* 15.43±2.09 13.24±0.98* 0.89±0.22 0.63±0.05*試驗(yàn)組 35 20.57±2.08 6.36±0.93* 15.44±2.15 7.64±1.02* 0.91±0.21 0.39±0.04*t值 0.202 22.510 0.020 23.422 0.389 22.174 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 試驗(yàn)組患者中有1例眶周瘀血，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%（1/35），對照組患者中有2例鼻腔粘連、2例上頜竇開口狹窄、3例眶周瘀血，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%（7/35），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 3.528，P＞0.05）。

3 討論

鼻竇炎屬于自身免疫性疾病，是由于自身的一些炎癥免疫細(xì)胞聚集在鼻腔，引起鼻腔、鼻竇黏膜水腫，會(huì)導(dǎo)致鼻竇內(nèi)的分泌物堆積，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的鼻塞、大量的膿性分泌物，并且會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛及嗅覺減退的情況，如果疾病沒有得到及時(shí)有效治療，可引起嗅覺減退或喪失，危害較大。鼻息肉屬于一種鼻腔內(nèi)發(fā)生的良性增生性疾病，主要發(fā)生在人鼻腔篩竇和上頜竇等部位，典型癥狀是持續(xù)性鼻塞，常與慢性鼻竇炎同時(shí)存在，癥狀明顯者需要通過手術(shù)進(jìn)行治療。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種相對于傳統(tǒng)手術(shù)，具有微創(chuàng)、術(shù)后療效好等優(yōu)勢，且經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可徹底清除病變組織，同時(shí)保留鼻腔正常黏膜，損傷性低的微創(chuàng)外科手術(shù)，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)易受到炎性因子的影響，預(yù)后較差[6]。

糠酸莫米松鼻噴霧劑、克拉霉素膠囊均是治療鼻竇炎伴鼻息肉的常用藥物，其中糠酸莫米松鼻噴霧劑是一種局部用糖皮質(zhì)激素，通過鼻腔噴霧給藥，可以快速覆蓋患病區(qū)域，直達(dá)病灶，對內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定性進(jìn)行增強(qiáng)，對免疫反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，從而獲得抗炎作用[7]；另有研究指出，鼻竇炎伴鼻息肉患者在疾病影響下會(huì)生成一種生物膜，手術(shù)無法去除，影響藥物抗炎作用發(fā)揮，因此使用克拉霉素可對該生物膜進(jìn)行破壞，使藥效得到最大限度發(fā)揮，并抑制病菌、支原體等感染[8]。本研究中，試驗(yàn)組患者治療總有效率顯著高于對照組，臨床指標(biāo)（鼻腔黏膜、鼻腔通氣）恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于對照組，嗅覺功能評(píng)分、鼻氣道阻力均顯著低于對照組，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鼻竇炎伴鼻息肉患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物治療后，可有效改善患者嗅覺功能，縮短患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間，效果顯著，且安全性良好。

CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其水平升高會(huì)加快鼻竇炎伴鼻息肉患者病情發(fā)展；ECP屬于堿性蛋白，EOS是參與變態(tài)反應(yīng)的一項(xiàng)特異性效應(yīng)細(xì)胞，相關(guān)研究顯示，ECP、EOS水平均與哮喘、鼻竇病變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在鼻竇炎伴鼻息肉患者中明顯升高[9]。本研究中，術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組患者血清炎性因子水平均顯著低于對照組，提示鼻竇炎伴鼻息肉患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物治療后，可有效抑制患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。分析其原因可能為，通過對鼻腔處使用糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，會(huì)明顯提高鼻腔黏膜部位藥物濃度，使藥物的抗炎、抗水腫作用迅速起效，從而減輕患者黏膜水腫和息肉樣變，鼻腔引流得到改善[10]；克拉霉素可以毀滅致病菌的生物膜，有效阻止病菌的成長，進(jìn)而達(dá)到治療疾病的目的[11]。

綜上，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物療法鼻竇炎伴鼻息肉，可有效改善患者嗅覺功能，抑制患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而縮短患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間，效果顯著，且安全性良好，值得臨床進(jìn)一步推廣。