復(fù)雜腹主動脈病變?nèi)粌?nèi)治療術(shù)中的內(nèi)臟動脈重建問題

王 新 陸信武

隨著腔內(nèi)技術(shù)的進展，全腔內(nèi)治療復(fù)雜腹主動脈病變已成為可能，現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)已證明復(fù)雜腹主動脈病變?nèi)粌?nèi)治療具有安全性和有效性。但是，術(shù)中如何進行內(nèi)臟動脈重建是全腔內(nèi)治療的難點，也是決定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。本文就復(fù)雜腹主動脈病變?nèi)粌?nèi)治療中內(nèi)臟動脈重建相關(guān)問題進行綜述。

1 內(nèi)臟動脈全腔內(nèi)重建方式的選擇

1.1 煙囪技術(shù)(chimney technique for endovascular aortic repair,ChEVAR) 2003年Greenberg等[1]首次提出ChEVAR，用于延長瘤頸過短的近腎腹主動脈瘤、無瘤頸的內(nèi)臟區(qū)腹主動脈瘤，以及部分類型胸腹主動脈瘤患者的錨定區(qū)，可以確保腎動脈、腸系膜動脈不被主體支架遮蓋。ChEVAR的操作相對簡單，技術(shù)要求較低，所需支架可即刻獲取，適合在緊急情況下應(yīng)用，例如需緊急搶救的動脈瘤破裂、動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair，EVAR)術(shù)中意外覆蓋內(nèi)臟動脈的補救等[2-3]。ChEVAR用于復(fù)雜主動脈病變時的技術(shù)成功率較高，但支架間間隙“Gutter”的存在可能導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率較高[3-4]。理論上，煙囪支架數(shù)量越多，發(fā)生內(nèi)漏的風(fēng)險越高，多項meta分析結(jié)果表明，ChEVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率超過10%[5-7]。若術(shù)后動脈瘤出現(xiàn)進行性增大，會影響近端煙囪與主體支架的牢固性，進一步增高Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險。有學(xué)者認為，延長煙囪支架與主體支架重疊的長度有利于“Gutter”內(nèi)的血栓形成，降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率[8]；但該理論難以被證實，且過長的煙囪支架及其扭曲和折角反而增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。分支支架與主體支架間真正的“平行”也難以在臨床實現(xiàn)[2]。此外，雖然ChEVAR的操作簡單，但需要多個上肢入路，操作器械的反復(fù)進出對主動脈弓部的影響較大。meta分析結(jié)果顯示，ChEVAR術(shù)后卒中發(fā)生率為3.2%[6]，而開窗/分支支架技術(shù)(fenestrated/branched techniques for endovascular aortic repair,FEVAR)術(shù)后卒中發(fā)生率僅為0.3%[5]?；谏鲜鲈?，歐洲血管外科協(xié)會等諸多專業(yè)組織制訂的指南并不建議將ChEVAR作為常規(guī)手術(shù)方法，僅推薦其作為備用方案，用于緊急情況或不適合FEVAR或開放手術(shù)的患者[9]。我國也鮮見將ChEVAR作為首選方案用于內(nèi)臟動脈重建的情況，更多的是將FEVAR作為首選。

1.2 FEVAR 對于基礎(chǔ)狀態(tài)較差、不適合接受開放手術(shù)的復(fù)雜主動脈病變患者，F(xiàn)EVAR是目前的最佳解決方案[9-10]。FEVAR應(yīng)用于臨床的時間早于ChEVAR，但由于其操作較為復(fù)雜、繁瑣，技術(shù)要求較高，很多細節(jié)尚需完善，目前國內(nèi)僅有少數(shù)規(guī)模較大的血管病診治中心開展該項技術(shù)。截至目前，筆者所在血管外科中心已完成弓上動脈、內(nèi)臟動脈和髂內(nèi)動脈等的全腔內(nèi)單分支或多分支血管重建手術(shù)532例，其中采用FEVAR完成全內(nèi)臟四分支血管重建28例。與開放手術(shù)相比，F(xiàn)EVAR具有顯著的早期優(yōu)勢。Gupta等[11]回顧性分析了1 742例接受開放手術(shù)或FEVAR治療的患者結(jié)局，結(jié)果顯示,接受開放手術(shù)的患者術(shù)后30 d死亡率是接受FEVAR者的2倍(4.7%比2.4%)，且術(shù)后早期更有可能發(fā)生心、肺、腎、腦等器官的并發(fā)癥，住院時間更長。

與ChEVAR相比，F(xiàn)EVAR重建內(nèi)臟動脈的優(yōu)勢在于所需分支支架更短且更直，在結(jié)構(gòu)上更符合生理學(xué)解剖，重建區(qū)域更容易恢復(fù)正常血流動力學(xué)，其術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率僅約4.3%，遠低于ChEVAR術(shù)后[5]。盡管在血管內(nèi)途徑具有早期優(yōu)勢，但FEVAR的再干預(yù)率仍然很高。最近的一項研究[12]結(jié)果顯示，F(xiàn)EVAR的5年平均再干預(yù)率為22%～37%。Tinelli等[13]采用傾向得分匹配方法對FEVAR和開放手術(shù)修復(fù)進行回顧性分析顯示，F(xiàn)EVAR術(shù)后早期急性腎損傷的發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)(20%比52%)，但隨訪至6年時的其再干預(yù)率則顯著高于開放手術(shù)(36.1%比6.6%)。但近期研究[12]結(jié)果表明，再干預(yù)不影響患者的遠期生存率。

2 主體支架及橋接支架的選擇

2.1 主體支架的選擇 目前已有多種可用于復(fù)雜主動脈病變的主體支架，基于患者解剖學(xué)特征的定制支架是最個體化的選擇，但過長的等待時間限制了定制支架的廣泛應(yīng)用。國外已上市或正處于3期臨床試驗階段的商品化支架有美國Cook公司的ZFEN開槽/開窗支架、Zenith p-Branch開槽/開窗支架、Zenith t-Branch外分支支架；美國Gore公司TAMBE分支支架；德國JOTEC公司E-nside 內(nèi)分支支架，以及美國Medtronic公司的Valiant TAAA八爪魚分支支架等。國內(nèi)郭偉教授團隊聯(lián)合先健科技(深圳)有限公司開發(fā)的G-Branch開窗/外分支支架正處于臨床試驗階段[14]。上述支架多為針對退行性動脈瘤病變設(shè)計，夾層動脈瘤的專用支架仍有待研發(fā)。鑒于我國的客觀情況，國內(nèi)目前應(yīng)用更多的是改裝支架。在進行支架改裝前需根據(jù)增強CT的結(jié)果預(yù)測擬開窗的位置、角度等，根據(jù)病變類型及解剖特點進行開窗、開槽、縫制內(nèi)分支或外分支等，主刀醫(yī)師需有豐富的臨床經(jīng)驗。很多中心也會借助三維(3D)打印技術(shù)輔助改裝，改裝結(jié)果與定制支架相似，內(nèi)臟動脈開口位置的定位更精確，是目前支架改裝的優(yōu)先選擇策略。當(dāng)需要重建的內(nèi)臟動脈起源部位的主動脈管腔未受瘤樣擴張影響，或受到夾層假腔壓迫出現(xiàn)狹窄時，由于此時真腔空間有限，宜選擇開窗或縫制內(nèi)分支。當(dāng)錨定區(qū)長度足夠，距病變位置最遠的內(nèi)臟動脈開口部位可以采用開槽的方式。如果需要重建的內(nèi)臟動脈起源于瘤體，則更適合選擇縫合分支[15]。

2.2 橋接支架的選擇 除主體支架外，用于內(nèi)臟動脈重建的橋接支架也有多種選擇。G-Branch等部分主體支架，具有配套的橋接支架，但更多的情況下是使用獨立的產(chǎn)品作為橋接支架，常用的橋接支架有自膨覆膜支架、球囊擴張覆膜支架及裸支架。Oderich等[12]的研究結(jié)果中，有19例患者發(fā)生腎動脈狹窄或閉塞，其中18例使用的橋接支架為裸支架，直接促使了后續(xù)研究[16-17]均采用覆膜支架進行內(nèi)臟動脈橋接重建。目前,國內(nèi)可用的自膨式覆膜支架包括美國Gore公司的Viabahn支架和美國Bard公司的Fluency支架,可用的球囊擴張覆膜支架主要是美國BD公司的Lifestream支架。國外尚有德國Bentley公司的Begraft支架、瑞典Getinge公司的Advanta V12支架和美國Gore公司的VBX等球囊擴張覆膜支架。

橋接支架的選擇也與病變類型有關(guān)。當(dāng)內(nèi)臟動脈開口于相對未擴張的主動脈管腔部位或夾層動脈瘤狹窄的真腔時，主體支架多采用開窗而非分支技術(shù)，主體支架完全釋放后幾乎緊貼內(nèi)臟動脈開口，應(yīng)使用較短的球囊擴張覆膜支架重建靶血管；而當(dāng)內(nèi)臟動脈開口于擴張的瘤體時，由于主體支架釋放后的窗口或分支與內(nèi)臟開口之間仍有較長的距離，則使用Viabahn等自膨式覆膜支架較多。當(dāng)然，無論主體支架還是橋接支架，都無法做到普適性，在內(nèi)臟動脈重建時均應(yīng)根據(jù)患者病變部位的解剖特征進行選擇。

3 不同主動脈病變內(nèi)臟動脈重建的注意事項及細節(jié)

3.1 動脈瘤病變中的內(nèi)臟動脈重建問題 高達40%～50%的腹主動脈瘤患者瘤頸過短甚至沒有瘤頸，因此并不適合接受標(biāo)準(zhǔn)EVAR，需行內(nèi)臟動脈重建[10]。雙腎動脈和腸系膜上動脈必須予以重建，但腸系膜下動脈沒有重建的必要性。傳統(tǒng)觀點認為，腹腔干動脈也可以不予重建，但最新的研究[18]結(jié)果表明，覆蓋腹腔干動脈會增加腸道缺血和脊髓缺血的風(fēng)險，因此建議予以重建。術(shù)前全面評估患者病變類型及解剖特點，制訂詳細的手術(shù)計劃及備選方案，能夠減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低二次干預(yù)率。

對于短瘤頸(<10 mm)或無瘤頸的近腎腹主動脈瘤患者，其內(nèi)臟動脈開口于管徑正常的主動脈，需要重建的內(nèi)臟動脈多為單側(cè)或雙側(cè)腎動脈，因此主體支架更適合開窗支架技術(shù)。若近端腸系膜上動脈也需重建，在錨定區(qū)足夠的情況下，可以進行主體支架開槽。此類主體支架的釋放要求精確定位，開窗位置需要正對靶血管開口。在束徑狀態(tài)下釋放部分主體后根據(jù)窗口標(biāo)記進行靶血管的超選。超選成功后可跟進球囊并更換超硬導(dǎo)絲，隨后完全釋放主體支架。在球囊擴張狀態(tài)下打開束徑，有利于支架二次定位。在最后進行內(nèi)臟動脈重建時，多選擇球囊擴張覆膜支架作為橋接支架。臨床操作的難點在于部分動脈瘤瘤頸扭曲成角，支架在體內(nèi)無論是否釋放都可能對內(nèi)臟動脈開口的位置造成影響，導(dǎo)致超選困難。有時支架完全釋放打開束徑后會發(fā)現(xiàn)窗口位置偏離靶血管開口，此種情況會導(dǎo)致橋接支架成角，影響通暢率。對于內(nèi)臟區(qū)動脈瘤和胸腹主動脈瘤，所有內(nèi)臟動脈都開口于瘤體，因此適合選擇外分支主體支架。在主體支架釋放后，外分支末端高度應(yīng)超過靶血管開口1.5～2.0 cm。此類動脈瘤瘤腔比較大，操作難度在于內(nèi)臟動脈的勾選，有時需要相應(yīng)的可調(diào)彎鞘及可調(diào)彎導(dǎo)管輔助進行。另外，此類動脈瘤往往需要較長的橋接支架，更需關(guān)注術(shù)后橋接支架的穩(wěn)定性、通暢率，以及內(nèi)漏等問題。

3.2 慢性主動脈夾層 主動脈夾層無論在急性期接受何種治療，晚期都有較高比例的患者發(fā)生假腔瘤樣變性[19]。有研究[20]結(jié)果顯示，63%接受血管內(nèi)修復(fù)的夾層患者和73%接受藥物治療的患者伴有主動脈慢性擴張。在接受胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)治療的B型主動脈夾層患者中，高達55%的患者會因遠端破口引起的逆行假腔灌注而發(fā)生腹主動脈瘤樣擴張[21]。與真性動脈瘤相比，夾層動脈瘤開放手術(shù)的風(fēng)險更高，而全腔內(nèi)治療獲益更大，但僵硬的夾層內(nèi)膜片和狹窄的腔道提高了修復(fù)的難度并限制了腔內(nèi)治療的效果。夾層動脈瘤真腔常被壓迫成梭形，支架植入后內(nèi)膜片會發(fā)生顯著的移動，真腔擴張可能改變術(shù)前各分支動脈的空間位置，干擾開窗位置與分支血管間的對應(yīng)關(guān)系。筆者所在的中心多采用3D打印技術(shù)，選用支架植入后形態(tài)重建模型，即將真腔橫截面重建為以其長徑為直徑的圓形。在此模型基礎(chǔ)上對主體支架進行開窗或縫制內(nèi)分支[22]。由于真腔空間小，主體支架仍需要束徑。夾層動脈瘤的內(nèi)臟動脈可開口于真腔、假腔或真假腔同時供血，完全開口于假腔的內(nèi)臟動脈的重建對技術(shù)要求最高。有多個方案可以予以重建，例如通過超選與內(nèi)臟動脈開口同一水平的破口后再超選內(nèi)臟動脈，然后通過橋接支架重建，這種方法需要在主體支架開窗設(shè)計時確定好窗口位置，窗口位置一般位于破口水平。如果內(nèi)臟動脈水平的內(nèi)膜并無破口，可以選擇縫制外分支，外分支開口定位于靶血管水平上方的破口，然后超選靶血管。這種方法需要超長的橋接支架，因此遠期橋接支架的穩(wěn)定性和通暢率可能存在問題。

4 內(nèi)臟動脈重建現(xiàn)狀的思考與展望

復(fù)雜主動脈病變的內(nèi)臟動脈重建是血管外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的議題，近腎/腎旁腹主動脈瘤、胸腹主動脈瘤和慢性主動脈夾層等在病變性質(zhì)和解剖結(jié)構(gòu)上的異質(zhì)性導(dǎo)致現(xiàn)有主體支架均難以滿足內(nèi)臟動脈重建的需求。短期內(nèi)設(shè)計出具有解剖學(xué)重建普適性的支架也難以實現(xiàn)。缺乏專用橋接支架也在一定程度上導(dǎo)致了內(nèi)臟動脈重建后發(fā)生內(nèi)漏、狹窄等問題。除此之外，內(nèi)臟動脈的術(shù)中超選一直都是難以逾越的技術(shù)性難題，除操作者因素外，更多的是由于缺乏專用工具，包括可調(diào)彎鞘及導(dǎo)管等。理論上，原位開窗技術(shù)(in-situ fenestration technique for endovascular aortic repair, iFEVAR)是能夠?qū)崿F(xiàn)最接近于內(nèi)臟動脈解剖學(xué)重建的方法。目前已有利用電磁導(dǎo)航iFEVAR進行內(nèi)臟動脈原位開窗的動物實驗研究[23]，而將3D圖像融合技術(shù)用于復(fù)雜主動脈瘤內(nèi)臟動脈的iFEVAR也已有臨床報道[24]。筆者團隊和一些國內(nèi)其他血管外科中心也在進行相應(yīng)的嘗試，包括針刺iFEVAR、激光iFEVAR等技術(shù)。筆者團隊已成功采用半導(dǎo)體激光進行內(nèi)臟動脈原位開窗，但該技術(shù)尚未成熟，面臨著主體支架材料是否適合開窗、二維平面分支開口的定位、開窗器械的選擇，以及醫(yī)學(xué)倫理等多方面問題。內(nèi)臟動脈重建仍有很多難題亟待解決，希望隨著器械的研發(fā)、圖像融合技術(shù)的成熟、導(dǎo)航技術(shù)的實現(xiàn)、專用調(diào)彎導(dǎo)管及主體和橋接支架的設(shè)計，最終使得上述問題得以解決。