楊碩菲 張 嵐
隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展與人口老齡化程度的加劇,CKD發(fā)病率逐漸增高。血液透析(簡稱血透)是終末期腎病患者維持生命最主要的腎臟替代治療方式。透析通路是血透患者的生命通道。自體動靜脈瘺(autogenous arteriovenous fistulas,AVF)、人工血管動靜脈瘺(artefiovenous graft,AVG)是當前臨床較常用的血透通路類型。AVF和AVG通暢率顯著高于中心靜脈置管(central venous catheter,CVC),是目前血透通路的首選。由于反復穿刺、血流剪切力、內(nèi)環(huán)境紊亂等因素的持續(xù)存在,內(nèi)膜增生導致的狹窄繼發(fā)血栓形成是血透通路失去功能的主要原因[1]。及時去除血栓、解除狹窄、恢復血透通路通暢能夠最大限度地保證規(guī)律血透,延長患者生命。傳統(tǒng)開放手術存在術前準備繁瑣、時間長、創(chuàng)傷大等缺點。長期血透患者的血管條件差,合并癥多,現(xiàn)傳統(tǒng)手術正在逐步被操作方便、創(chuàng)傷小的腔內(nèi)微創(chuàng)手術取代。
1.1 血透通路血栓形成行腔內(nèi)治療的術前檢查 明確診斷是腔內(nèi)治療成功應對血透通路血栓形成的前提。AVG較AVF更容易形成血栓,一般情況下AVF流量降到300 mL/min時仍可保持血流流通,但AVG流量降到600 mL/min時即可導致血栓形成[2]。血透通路血栓形成的初步診斷主要依據(jù)體格檢查中發(fā)現(xiàn)血管震顫和搏動消失,超聲檢查可進一步明確血栓形成的范圍并判斷狹窄位置。AVF通路相關血栓可伴有皮膚紅腫、疼痛等血栓性靜脈炎表現(xiàn),而AVG通路發(fā)生皮膚紅腫、疼痛則要警惕人工血管感染的可能。血栓形成一旦被確診應盡快行手術治療,能夠避免或減少CVC概率,并顯著提高血透通路的使用壽命[3]。術前的全身體格檢查也十分重要,對于因延遲血透導致的液體潴留和高鉀血癥的患者,如體征明顯則需先行CVC予以緊急血透后再行腔內(nèi)治療。
1.2 血透通路血栓形成的腔內(nèi)治療原則 近10年來,腔內(nèi)治療已成為治療血透通路血栓形成的主要方式[4]。無論選擇何種腔內(nèi)治療方式,需要把握以下幾點原則。第一,血栓的負荷量及范圍與通路類型密切相關,AVF血栓一般局限在吻合口附近,AVG血栓會累及人工血管全程[5]。第二,血栓可能導致內(nèi)皮細胞發(fā)生炎癥反應,AVF血栓與血管壁粘連更嚴重。AVF血栓形成2~3 d后行腔內(nèi)治療的難度會顯著增加,而AVG血栓形成2周內(nèi)行腔內(nèi)治療一般都能成功被清除[6]。從血栓形成至再通暢的時間是影響血透通路使用壽命的獨立危險因素,因此盡快清除血栓、解除狹窄是保證血透通路長期使用的關鍵因素[7-8]。第三,若新建1個月以內(nèi)的AVG或AVF發(fā)生血栓,推薦行開放手術取栓,腔內(nèi)治療容易導致吻合口破裂出血。若AVG 3個月內(nèi)發(fā)生3次以上血栓事件,推薦行開放手術取栓,不建議重復行腔內(nèi)治療[4-5]。
1.3 血透通路血栓形成行腔內(nèi)治療的禁忌證 對血透通路血栓形成患者行腔內(nèi)治療前密切觀注是否存在禁忌證,對保證圍手術期安全具有重要意義[9]。絕對禁忌證包括通路感染、肺動脈高壓、同側(cè)肢體竊血綜合征、右向左分流、1個月內(nèi)新建的血透通路。臨時禁忌證包括高鉀血癥、嚴重的液體潴留、全身血流動力學不穩(wěn)定等。相對禁忌證則需要評估患者個體情況,包括是否存在造影劑過敏,近期是否發(fā)生顱內(nèi)出血或心肌梗死等。對于近期新建的通路,應盡量避免腔內(nèi)治療以防發(fā)生吻合口的破裂出血。對于因未按期行規(guī)律血透引起的高鉀血癥和嚴重液體潴留的患者則需行緊急血透,糾正后可行腔內(nèi)治療。
血透通路血栓形成的腔內(nèi)治療主要分為兩部分,首先進行血栓的清除,包括藥物溶栓、血管壁接觸的腔內(nèi)取栓(Fogarty導管、Cleaner XT)、非血管壁接觸的腔內(nèi)取栓(AngioJet、Rotarex、大腔導管吸栓、負壓輔助吸栓裝置)等,再通過球囊擴張或支架植入的方式解除通路狹窄。
2.1 血栓清除的腔內(nèi)治療
2.1.1 藥物溶栓治療 藥物溶栓是臨床常用的血透通路血栓清除方式,其優(yōu)點是操作簡單、花費低,缺點是血栓清除效率低、耗時長,并存在出血風險。因此,在開始進行溶栓前一定要詳細了解患者是否存在血小板嚴重減少、凝血功能障礙、近期大手術史等情況,溶栓過程中要密切監(jiān)測血壓和凝血功能。目前研究[10]顯示,尿激酶、鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活物均可用于血透通路的溶栓治療,但國內(nèi)以應用尿激酶溶栓為主。溶栓方式包括經(jīng)細針穿刺、溶栓導管、鞘管等給藥,各醫(yī)療中心可根據(jù)自身經(jīng)驗及設備條件進行操作。研究[5]顯示,整體溶栓成功率約為33%~80%,與血栓形成時間、血栓的負荷量,以及機體的凝血功能狀態(tài)均有密切關系。目前,“no-wait lysis”技術已在臨床廣泛應用,即將溶栓作為減少血栓負荷、松動血栓結構的重要方法,為后續(xù)球囊碎栓或機械吸栓提供更好的條件,而不依賴溶栓治療完全清除血栓,這樣顯著減少了溶栓相關出血并發(fā)癥的發(fā)生[11]。
2.1.2 血管壁接觸腔內(nèi)取栓 目前,應用于血透通路血栓治療的血管壁接觸腔內(nèi)取栓的裝置包括Fogarty取栓導管和Cleaner XT血栓旋切系統(tǒng)等。前者通過直接拖拽使血栓移位和碎裂,后者通過螺旋形高速旋轉(zhuǎn)(800~5 000 r/min)使血栓碎裂,均可達到清除血栓的目的[12-13]。Fogarty取栓導管能夠擠壓碎裂血栓,結合“no-wait lysis”技術提高血栓清除效果,將阻塞動脈的血栓頭移位后血流能夠浸入血栓,配合球囊碎栓、導管吸栓等方式,臨床成功率可達80%~95%[11]。Cleaner XT血栓旋切系統(tǒng)目前已經(jīng)進入國內(nèi)市場,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院血管外科已使用該裝置進行AVG血栓清除,取得良好的效果。目前鮮見關于Cleaner XT血栓旋切系統(tǒng)的大樣本量的病例報道。Arrow-Trerotola經(jīng)皮取栓裝置由網(wǎng)籃和旋轉(zhuǎn)式血栓抽吸導管構成,有研究[14]顯示其可用于血透通路血栓的清除,但國內(nèi)尚未引進該裝置。然而,上述血管壁接觸腔內(nèi)取栓會造成血管內(nèi)皮細胞損傷,臨床應用時聯(lián)合使用幫助血管內(nèi)皮修復的藥物可能會有效減少血栓復發(fā)。
2.1.3 非血管壁接觸腔內(nèi)取栓 非血管壁接觸腔內(nèi)取栓裝置也被廣泛應用于血透通路的血栓清除。目前國內(nèi)臨床能夠應用的裝置有AngioJet和Straub Rotarex兩種;另有Oasis catheter、Hydrolyzer、Amplatz thrombectomy等已被應用于血透通路血栓清除,但國內(nèi)尚未引進[15]。AngioJet基于伯努利原理通過高速水流將血栓碎裂后吸出,吸栓前推薦先行藥物溶栓;而Rotarex通過機械刀頭將血栓碎裂后吸出。AngioJet對急性期新鮮血栓的清除效果較好,亞急性或慢性期血栓則更推薦使用Rotarex系統(tǒng)[16]。負壓輔助吸栓裝置應用于AVF、AVG血栓形成的腔內(nèi)治療也被證實安全、有效[17]。這些腔內(nèi)取栓裝置的血栓清除成功率超過90%,同時對血管壁損傷較小,但整體花費較高[18]。
2.2 血透通路狹窄的腔內(nèi)治療 絕大多數(shù)血透通路的血栓成因為存在血管狹窄,球囊擴張是解除狹窄的主要手段。臨床上現(xiàn)應用于血透通路的球囊主要有高壓球囊、超高壓球囊、雙導絲球囊、刻痕球囊、切割球囊、涂藥球囊等[19]。非順應性高壓球囊、超高壓球囊在治療血透通路狹窄中的應用最為廣泛,但臨床上仍存在一些高壓、超高壓球囊都無法打開的狹窄病變。切割球囊的球囊外包含3或4個縱向的微小刀片,在擴張的同時能夠切割狹窄環(huán),將病變完全打開。研究[20-21]顯示,切割球囊具有較高壓球囊更高的一期通暢率,但切割球囊費用較高,存在切破血管風險,需嚴格把握其應用指征。盡管非順應性球囊、切割球囊等能夠打開狹窄環(huán),但應用球囊擴張血透通路狹窄的整體通暢率較低。血透通路的血管內(nèi)膜的炎癥反應,以及球囊對血管內(nèi)皮的機械損傷均會引起平滑肌細胞過度增殖、內(nèi)膜過度增生,導致再狹窄的發(fā)生。藥物涂層球囊通過局部釋放抗細胞增殖藥物能夠抑制內(nèi)膜增生,減少再狹窄的發(fā)生,藥物涂層球囊治療血透通路狹窄的通暢率顯著高于普通球囊擴張[22]。研究[23]顯示,藥物涂層球囊能夠顯著提高血透通路腔內(nèi)治療后6個月、1年、2年的通暢率。但藥物涂層球囊能夠為哪些血透通路狹窄的患者帶來獲益仍存在爭議,同時由于其費用較高,尚未在臨床上常規(guī)使用[24-25]。
單純球囊擴張后的血管彈性回縮和部分血管狹窄難以充分擴張是狹窄復發(fā)和引起血栓再發(fā)的主要原因。由于血透通路管壁持續(xù)存在炎癥反應,支架植入可能會加劇內(nèi)膜增生,減少部分可穿刺血管資源,故支架植入一直未廣泛應用于治療血透通路狹窄。但對于存在血管彈性回縮嚴重、無法完全擴開的狹窄、血管破裂、球囊擴張后反復再狹窄的患者,仍可考慮植入支架以改善通暢率[26]。目前,臨床可用于通路狹窄的支架主要有激光雕刻裸支架、仿生編織支架、覆膜支架等。覆膜支架能夠阻隔增生的內(nèi)膜,有研究[27]顯示,其通暢率高于普通球囊擴張,但覆膜支架兩端邊緣性狹窄也會導致急性血栓的發(fā)生。仿生編織Supera支架在AVF近吻合口的區(qū)域應用也顯示出良好的前景[28]。
3.1 肺栓塞 腔內(nèi)治療過程中存在血栓脫落,隨血流進入肺動脈后導致肺栓塞發(fā)生的風險。溶栓、取栓過程中大部分血栓變?yōu)榇笮〔坏鹊乃槠撀?,相對于肺動脈主干和分支,血栓碎片體積較小,栓塞可能發(fā)生在肺動脈細小分支,大多無臨床癥狀,甚至CT肺動脈成像也不能顯示[29]。文獻[30]分析了83例AVG患者行血栓腔內(nèi)治療后的血流/通氣比例顯像,結果顯示,39%的患者存在肺栓塞,其中96%的患者無明顯臨床癥狀,并對比采用藥物機械溶栓與球囊碎栓治療患者資料發(fā)現(xiàn),2種治療后的肺栓塞發(fā)生率無顯著差異。另一項研究[31]觀察了13例AVG血栓患者,9例接受機械碎栓,4例接受藥物機械溶栓,同位素血流/通氣顯像檢查均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞征象。國內(nèi)的一項研究[32]結果也顯示,未發(fā)現(xiàn)AVG血栓腔內(nèi)治療中出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。多次腔內(nèi)治療導致的肺動脈分支栓塞累積也不會造成慢性肺動脈高壓[33]。但血栓刺激后發(fā)生肺動脈分支痙攣會引起嚴重的肺栓塞癥狀,臨床實踐過程中確實存在嚴重癥狀性肺栓塞患者,對于血栓負荷較大的患者需高度警惕,必要時仍需行切開取栓治療。
3.2 其他并發(fā)癥 血透通路血栓腔內(nèi)治療的其他并發(fā)癥包括血管破裂、動脈栓塞、皮下血腫等。皮下血腫的發(fā)生率約為3%,一般經(jīng)過壓迫保守治療后都能好轉(zhuǎn),嚴重的血腫發(fā)展為假性動脈瘤則需要行局部注射止血藥物、植入覆膜支架或開放手術修補等[34]。動脈栓塞是血透通路血栓腔內(nèi)治療比較棘手的并發(fā)癥,其發(fā)生率約為0.4%~7.0%[19]。操作時應避免擠壓血栓,減少逆血流方向通過鞘管的沖洗和造影,在球囊通過AVG動脈吻合口時應注意用充分負壓使球囊完全回縮。術中動脈栓塞的處理方法包括球囊碎栓、局部溶栓、Fogarty導管取栓和切開取栓等[19]。
血透通路血栓形成是引起通路失去功能的重要原因,腔內(nèi)治療應對血透通路血栓具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢。隨著更多的專家同道關注這個領域,血透通路血栓的腔內(nèi)治療的新器械、新技術、新理念不斷涌現(xiàn),治療的整體效果和安全性也在不斷提升,相信未來一定能造福廣大的血透患者。