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    從肝肺論治兒童抽動(dòng)障礙舉隅

    2022-03-15 05:50:08苗常欣路巖莉
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:外風(fēng)內(nèi)風(fēng)白鮮皮

    苗常欣,路巖莉

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020級(jí)碩士研究生、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381)

    抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾?。?]。從DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)可見,抽動(dòng)障礙根據(jù)其病程和癥狀可分為暫時(shí)性抽動(dòng)障礙、持續(xù)性(慢性)運(yùn)動(dòng)和Tourette綜合征[2]。發(fā)病年齡多集中在5~10歲,男孩多于女孩[3]。我國(guó)的發(fā)病率約為6.1%,并有逐年上升的趨勢(shì)[4]。其病因與發(fā)病機(jī)制與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、免疫病理?yè)p害、微量元素失衡、精神心理狀態(tài)等密切相關(guān)。當(dāng)前西醫(yī)藥物治療有抗精神病藥物、選擇性D2多巴胺受體拮抗劑、抗癲癇藥物等[5]。其他療法還包括神經(jīng)調(diào)控療法、心理行為干預(yù)治療,適合手術(shù)適應(yīng)癥者可考慮手術(shù)治療。臨床常見其伴發(fā)多種共患病,如注意力缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、學(xué)習(xí)障礙、心理行為障礙等。如果僅針對(duì)抽動(dòng)癥狀進(jìn)行治療,往往難以達(dá)到滿意療效,且易復(fù)發(fā),故臨床應(yīng)予以重視。中醫(yī)藥治療方法多樣,辨證體系完善,治療抽動(dòng)障礙在安全性和患兒依從性方面均有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?,F(xiàn)有文獻(xiàn)多從外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)論治小兒抽動(dòng)障礙,而筆者在臨床跟師過程中發(fā)現(xiàn),多數(shù)患兒的臨床表現(xiàn)兼具外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)的致病特點(diǎn),從肝肺論治,祛邪以內(nèi)外兼除,祛外風(fēng)與息內(nèi)風(fēng)相結(jié)合,臨床可收獲滿意療效,現(xiàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)古籍對(duì)抽動(dòng)障礙的病名未有明確記載,但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)與“風(fēng)性主動(dòng)”的致病特點(diǎn)相一致,屬中醫(yī)“肝風(fēng)”、“抽搐”、“瘛疭”等范疇[6]。風(fēng)為陽(yáng)邪,其性開泄,易使腠理疏松,開闔失常,趁機(jī)而入。其善行而數(shù)變,無(wú)孔不入,走竄不定,變化無(wú)常,故致病特點(diǎn)表現(xiàn)多樣??梢姴蛔灾鞯恼Q邸⑽?、噘嘴、聳肩、甩動(dòng)肢體、鼓腹等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)聞及喉中吭吭聲、吼叫聲、呻吟聲甚至穢語(yǔ)等發(fā)聲性抽動(dòng)?!峨s病源流犀燭·感冒源流》:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺。”肺為嬌臟,且居高位,最易受到外風(fēng)侵襲,因此,外風(fēng)致病,與肺的關(guān)系最為密切。風(fēng)不僅可外入,也可內(nèi)生。當(dāng)氣血津液和臟腑功能失調(diào),伏邪伺機(jī)而動(dòng)。肝腎陰虛則陰不制陽(yáng)而陽(yáng)亢化風(fēng);邪熱熾盛,熱傷津液,或年老精虧血少,或久病體虛精血暗耗,均致血不養(yǎng)筋,筋脈失養(yǎng)而因虛風(fēng)動(dòng)。肝在體合筋,其性主動(dòng)主升,且內(nèi)寄相火,五行屬木,木盛則火熾,風(fēng)火相煽,則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),形成內(nèi)風(fēng)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:“蓋肝為木臟,木火熾盛,亦自有風(fēng)?!眱?nèi)風(fēng)致病,故與肝的關(guān)系最為密切。因此,風(fēng)邪是抽動(dòng)障礙的首要致病因素,病位以肝、肺為主。作為人體抵御外邪的第一道防線,當(dāng)風(fēng)邪外襲,最先犯肺,而致肺氣壅閉,宣發(fā)肅降功能失常,肺氣不降反升。五行中肺屬金,肝屬木,金與木五行相克,若肺氣不降,對(duì)肝無(wú)以制約,而被反克,木火刑金,又進(jìn)一步累及肺臟。肺與肝分別居于上中二焦,而肝經(jīng)“上注肺”,內(nèi)風(fēng)循經(jīng)而上也致兩風(fēng)相合。故外邪入里,外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),肝有余則亢,致肝之疏泄功能失常,肝氣升發(fā)太過,亢逆風(fēng)動(dòng),責(zé)之于內(nèi)外之風(fēng)的聯(lián)動(dòng)導(dǎo)致氣機(jī)功能的紊亂。小兒“肺常不足”、“肝常有余”,且為“純陽(yáng)之體”。肺臟嬌嫩,不耐寒熱,且外合皮毛,開竅于鼻,通于天氣,更易為外風(fēng)引動(dòng),外內(nèi)合風(fēng),抽動(dòng)反復(fù)難愈。

    2 治療原則

    外內(nèi)合風(fēng)多是由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),內(nèi)風(fēng)挾制外風(fēng)而致。外風(fēng)不散,內(nèi)風(fēng)難熄;內(nèi)風(fēng)不平,外風(fēng)也難祛。研究發(fā)現(xiàn),抽動(dòng)障礙在發(fā)病前的感冒等因素可能為誘發(fā)兒童發(fā)生抽動(dòng)障礙的危險(xiǎn)因素[7],臨床可見患兒在感邪初期出現(xiàn)頭痛,頭暈、咽癢、咳嗽、鼻塞,流涕,抽動(dòng)多表現(xiàn)為不自主的搖頭、擠眉弄眼、吸鼻、聳肩、甩動(dòng)四肢,隨著邪氣入里,氣郁化火,可見發(fā)熱、面赤、咽痛,發(fā)聲抽動(dòng)明顯加重,喉中不自主發(fā)出“吭吭”聲甚至吼叫、穢語(yǔ)。治療當(dāng)以從肝肺同治,疏散外風(fēng)與平熄內(nèi)風(fēng)相結(jié)合。方用銀翹散加減。方中金銀花、連翹疏風(fēng)透表、開宣肺氣,牛蒡子、薄荷疏散風(fēng)熱、清熱利咽,荊芥穗長(zhǎng)于祛風(fēng)可助君藥疏風(fēng)透表,桔梗開宣肺氣、引藥上行,黃芩善清肺火還可清泄肝火,蘆根、玄參清肺生津,玄參兼顧養(yǎng)陰,菊花、青葙子清肝明目、平抑肝陽(yáng),萊菔子既可行氣又可降氣,白鮮皮治一切毒風(fēng)、惡風(fēng),夏枯草可清熱瀉火明目,浙貝母散結(jié)消腫,枳殼辛行苦降、消積導(dǎo)滯、泄下以清上,雞內(nèi)金以治各種食積以固護(hù)脾胃,甘草調(diào)和藥性。諸藥合用,內(nèi)外邪氣兼顧,疏外風(fēng)且平內(nèi)風(fēng)。

    3 典型病案

    患兒,男,7歲,2021年10月24日初診。1年前出現(xiàn)不自主頻繁眨眼,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診為“過敏性結(jié)膜炎”,予滴眼液(具體不詳)治療后眨眼減輕。半年后又出現(xiàn)搖頭、吸鼻、喉中異聲,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診為“抽動(dòng)障礙”,予西藥治療,家長(zhǎng)未遵醫(yī)囑。3日前因受涼后前癥加重,抽動(dòng)癥狀更加頻繁,喉中可聞及“吭吭聲”,伴咳嗽、鼻塞、流涕,無(wú)發(fā)熱,無(wú)喘息,納可,眠稍差,二便可,舌質(zhì)紅苔薄白,脈浮數(shù)。查體示神情,精神反應(yīng)可,鼻腔欠通暢,咽紅,雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大,咽后壁可見大量淋巴濾泡和大量清稀分泌物,心肺腹未及異常。西醫(yī)診斷抽動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷為抽搐病。辨證屬肝肺風(fēng)熱證。治以疏風(fēng)清熱利咽,宣肺息風(fēng)止痙。方用銀翹散加減。藥用金銀花10g,連翹10g,牛蒡子10g,薄荷6g(后下),荊芥穗10g,桔梗10g,麩炒枳殼10g,黃芩10g,蘆根20g,玄參10g,菊花10g,青葙子10g,白鮮皮10g,浙貝母10g,夏枯草10g,炒萊菔子10g,煅牡蠣15g,雞內(nèi)金10g,甘草6g,甜葉菊葉1g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。10月31日二診:患兒眨眼、吸鼻、搖頭癥狀,較前減輕,喉中異聲以清桑為主,偶咳,伴少量黃涕。查體示咽稍紅,咽后壁淋巴濾泡較前減少,心肺腹未及異常。前方去白鮮皮,加胖大海10g、青果10g、僵蠶3g。14劑,煎服方法同前。11月14日三診:患兒眨眼癥狀消失,偶清嗓,無(wú)咳痰喘。查體示咽稍紅,咽后壁淋巴濾泡已消。二診方中去青葙子、煅牡蠣、浙貝母、夏枯草。7劑,煎服方法同前。治療后搖頭、吸鼻消失,未再?gòu)?fù)診。

    按:患兒以眨眼、搖頭、吸鼻、喉中異聲頭面部抽動(dòng)癥狀為主,伴有咳嗽、鼻塞、流涕、咽紅、脈浮數(shù)等外感風(fēng)熱之表證,是典型的因外風(fēng)引動(dòng)而使內(nèi)風(fēng)加重的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證。以肝肺同治,全方用藥以入肝肺二經(jīng)為主,既疏風(fēng)解表,清熱利咽,又平抑肝陽(yáng),息風(fēng)止痙,從而透外風(fēng)以出,助內(nèi)風(fēng)以降,內(nèi)外兼顧。二診時(shí)患兒已無(wú)外感癥狀,眨眼、吸鼻、搖頭癥狀較前減輕,喉中以清嗓為主,結(jié)合查體,可見咽喉不利是發(fā)聲抽動(dòng)的關(guān)鍵。且外風(fēng)大半已去,故去白鮮皮,加清熱利咽生津之胖大海、青果,化痰散結(jié)利咽而又不耗傷津液,加入肝肺二經(jīng)的僵蠶以祛風(fēng)散結(jié)通絡(luò)。三診時(shí)僅有輕微清嗓癥狀,余抽動(dòng)癥狀均消失,故前方去青葙子、煅牡蠣、浙貝母、夏枯草。后諸癥皆除,未再?gòu)?fù)診,療效較好。

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