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    大皰性類天皰瘡合并葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征護理體會

    2022-12-13 07:15:50李元元溫雅婷
    實用中醫(yī)藥雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:床單水皰表皮

    李元元,黃 燕,溫雅婷

    (重慶市中醫(yī)院/重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科,重慶 400010)

    大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚病,好發(fā)于老年人,為表皮下大皰,基膜帶有免疫球蛋白和補體沉積,多數(shù)患者血清中有抗表皮基膜帶自身抗體,尼氏征陰性,如治療不及時,皮損泛發(fā)全身,其致病菌是凝固酶陽性的第Ⅱ噬菌體組金葡菌(尤其是71型或55型),可產(chǎn)生剝脫毒素造成表皮剝脫,若治療不及時,極易引起敗血癥、肺炎等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[1],BP患者合并感染發(fā)病率較高,病原菌以金黃色葡萄球菌最常見[2]。葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS)是以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰及大片表皮剝脫為特征的急性皮膚病,尼氏征陽性,好發(fā)于嬰兒,偶見于成人,在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性大皰及表皮大片剝脫等臨床表現(xiàn)及細(xì)菌培養(yǎng),即可診斷[1]。據(jù)報道,美國成人SSSS年發(fā)病率為0.98例/百萬,低于同期美國兒童的7.67例/百萬[3]。Handler等研究發(fā)現(xiàn),SSSS患者中兒童的死亡率不到 10% ,但成人的死亡率在40%~63%之間[4]。我科2019年3月收治一名老年患者,BP和SSSS合并存在,病情危重且屬罕見病例,護理難度大,經(jīng)過23天治療護理,患者糜爛面大部分結(jié)痂脫落,軀干四肢原有紅斑變淡,好轉(zhuǎn)出院。

    1 病例簡介

    患者,男,77歲。因后背反復(fù)紅斑丘疹6個月,泛發(fā)伴水皰瘙癢4個月入院,診斷為大皰性類天皰瘡?;A(chǔ)疾病為高血壓病3級(極高危)、腦梗死、腦卒中后遺癥(右側(cè)偏癱,右肢體活動受限,肌力Ⅰ級)。既往史為幼時外傷致左側(cè)肢體活動受限,肌力Ⅰ-Ⅱ級。查體示體溫36.5℃,脈搏93次/分,呼吸20次/分,血壓107/62mmHg,頸部、軀干、四肢見較多散發(fā)黃豆至鴿蛋大小丘疹、紅斑,散在蠶豆大小水皰,尼氏征(-),散在淺表糜爛面,干燥無明顯滲出、膿性分泌物,部分結(jié)痂。疼痛評分為3分,自理能力評分為25分。入院第1天,部分檢查結(jié)果示天皰瘡抗體滴度正常;(橋粒性芯蛋白糖蛋白1)Dsg1(-)、(橋粒性芯蛋白糖蛋白3)Dsg3(-)、(大皰性類天皰瘡抗原)BP180:(+)(177.88)U/ml(正常值<9);左側(cè)腰腹部皮損病理檢查示鏡下未見表皮,真皮淺層血管周圍見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤;冰凍切片(免疫病理)檢查示IgG為基底膜帶線狀熒光、C3為基底膜帶線狀熒光、IgA(-),確診為BP。入院第2天出現(xiàn)新發(fā)皮損,查軀干、臀部、大腿新發(fā)水皰、大皰,部分皮膚松解,尼氏征(+),部分淺表糜爛面,滲出明顯,少許膿性分泌物,部分結(jié)痂,皮損觸痛明顯,無口周皮膚放射狀皸裂。其余部分實驗室檢查結(jié)果見表1。入院第4天血培養(yǎng)示無病菌生長;口腔黏膜分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌2+;軀干分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌,純培養(yǎng)3+;鼻腔分泌物培養(yǎng)示腐生葡萄球菌。入院第9天軀干糜爛處分泌物培養(yǎng)示大腸埃希菌4+,皰液分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌1+。補充診斷為BP合并SSSS。入院后遵醫(yī)囑予甲強龍40mg靜脈輸液治療1天,甲強龍60mg靜脈輸液治療1天,入院第2天起遵醫(yī)囑予以甲強龍40mg加用去甲萬古霉素0.4gQ12h靜脈輸液抗感染、免疫抑制治療,配合基礎(chǔ)治療,共住院23天皮損好轉(zhuǎn),順利出院。

    表1 部分實驗室檢查

    2 護 理

    2.1 感染防護

    BP合并SSSS患者皮膚完整性受損及使用激素導(dǎo)致免疫功能下降,患者年齡大且雙側(cè)肢體活動受限致長期臥床,極易發(fā)生院內(nèi)感染。因此采取單間保護性隔離[5],限制探視人員;病房每日空氣消毒2次,每次2小時,開窗通風(fēng)1次,每次30分鐘;每天 1000mg/L的含氯消毒劑擦拭地面、物表1次;及時更換床單被套,床單被套送供應(yīng)室消毒滅菌后使用,床上墊無菌紗布墊吸收滲液;醫(yī)務(wù)人員及家屬出入病房戴口罩,嚴(yán)格無菌操作;床尾配備速干手消毒液,接觸病人前后規(guī)范洗手;接觸過患者的所有一次性廢棄物放入黃色醫(yī)療垃圾桶。

    2.2 皮膚護理

    水皰處理:直徑>1cm的水皰碘伏消毒后無菌注射器抽吸皰液,操作中動作輕柔避免撕脫皰皮,保持皰壁的完整性。直徑<1cm的水皰待其自行吸收,抽皰時選擇水皰最低點為穿刺點,水平進針后將水皰內(nèi)的皰液充分吸完后拔出針頭,再用無菌棉簽充分吸收存于皮膚表面的皰液。

    糜爛面:采用暴露療法[6],護架烤燈保暖,保持病房溫濕度適宜,患者不穿衣褲,使用支被架,避免被服直接接觸破損皮膚造成二次損傷。使用復(fù)方多粘菌素B軟膏(浙江孚諾醫(yī)藥股份有限公司,國家食品藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn)YBH13282006)外用2次/日抗菌止痛,已結(jié)痂處用紫草油(院內(nèi)制劑)保濕,待痂殼自然脫落。光子治療儀照射創(chuàng)面2次/日,促進表皮修復(fù)。

    2.3 翻身護理

    患者自理能力評分25分:自理能力重度依賴,無法自主翻身;Braden評分9分:壓瘡高度風(fēng)險?;颊逽SSS尼氏征(+),使用電動褥瘡墊會加重皮損剝脫,應(yīng)禁用。

    類軸式床單翻身法:徒手翻身用力不均勻、不協(xié)調(diào),尼氏征(+)的皮膚稍受外力尤其是剪切力極易形成表皮剝脫;翻身床、懸浮床設(shè)備昂貴,無法廣泛應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)的軸線需接觸患者身體,翻身時稍不注意就會撕脫皮膚,且有發(fā)生接觸性感染風(fēng)險,因此我科綜合教科書體位變換法、搬運法,創(chuàng)新使用類軸式翻身法:患者取平臥位增大受力面積,對折的無菌床單置于患者身下,病床左右兩側(cè)各站1-2名護士,同時發(fā)力牽拉床單的4個角抬起病人,將患者頭、頸、腰骶部移動至病床一側(cè),再將患者臀部、腿部、踝部移動至頭頸腰同側(cè),然后向上牽拉一側(cè)床單,利用床單作用力使患者側(cè)臥位。類軸式床單翻身法增大患者皮膚與受力面積接觸面,減少摩擦力和剪切力,故能夠有效避免二次損傷致皮膚剝脫糜爛。使用移動床單作為輔助用具協(xié)助變換臥位,可避免護士直接與患者皮膚接觸帶來的繼發(fā)感染與疼痛。

    2.4 病情觀察

    監(jiān)測生命體征的變化,重點監(jiān)測體溫的變化。

    觀察皮損的部位、面積、分泌物等,如出現(xiàn)新發(fā)皮疹、皮損擴大、分泌物增多等情況及時記錄并通知醫(yī)生。

    觀察糖皮質(zhì)激素的副作用:血糖血壓異常、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、感染等。

    2.5 營養(yǎng)支持

    患者因腦梗死、腦卒中后遺癥致偏癱,右側(cè)面肌和舌肌下部運動功能障礙,牙齒全部脫落,只能進半流質(zhì)、流質(zhì)飲食。進餐時指導(dǎo)家屬抬高床頭,避免誤吸。長期臥床,胃腸道功能減弱,指導(dǎo)少食多餐。皮膚水皰、糜爛致蛋白質(zhì)和體液大量丟失,囑高蛋白、高熱量、高維生素飲食,如熱牛奶、雞蛋羹、蔬菜汁、瘦肉泥、魚泥等。遵醫(yī)囑口服水解蛋白口服溶劑10mlTid,予人血白蛋白10g靜脈滴入,每日1次,共2次。住院期間攝入足夠的營養(yǎng)有利于皮損的恢復(fù)以及疾病的康復(fù)[7]。

    2.6 心理護理

    BP病程長且反復(fù),SSSS表皮有不同程度的松解和水皰形成,皮膚極易在外力作用下剝脫?;颊咂p嚴(yán)重采用暴露療法,有研究表明[8-9],大量表皮缺失、采用暴露療法會增加患者羞恥心及心理壓力?;颊咴谥饕\斷基礎(chǔ)上合并多種基礎(chǔ)疾病,會有預(yù)感性悲哀,病房限一個家屬陪伴會增加孤獨感?;谝陨闲睦韱栴},護士需耐心與患者溝通交流,及時疏導(dǎo)不良情緒??膳c患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者看電視、聽音樂、聽故事等分散注意力,鼓勵家屬多陪伴,多溝通,增加其安全感。

    2.7 出院指導(dǎo)

    BP患者皮質(zhì)類固醇藥物平均服藥時間為2年,時間長不易堅持,強調(diào)堅持規(guī)律服藥的重要性,指導(dǎo)不能隨意增減藥物劑量,正規(guī)隨診,避免病情反復(fù)。因免疫力下降,出院后盡量不到人員密集的地方,必要時戴口罩保護,生活中注意清潔衛(wèi)生,避免再次發(fā)生感染。

    2.8 延續(xù)護理

    在患者出院后1周、1個月、半年、1年時間回訪,了解恢復(fù)情況,提醒規(guī)律服藥、定期隨診,提供??谱o理指導(dǎo)[10]。

    3 體 會

    BP合并SSSS在臨床上非常罕見,BP病程長、易反復(fù);SSSS病情發(fā)展迅速,皮膚屏障功能受損,這種大量表皮缺失的患者會面臨感染、疼痛、水電解質(zhì)失衡等一系列護理問題[11],積極正確的治療和優(yōu)質(zhì)的護理都是患者走向康復(fù)的必備條件。類軸式翻身法是一種簡便、安全、經(jīng)濟的翻身方法,我科已固化形成護理標(biāo)準(zhǔn),成為重癥藥疹、大皰性皮膚病集束化護理措施之一,還可以運用于廣泛皮損、大手術(shù)后、長期臥床、肥胖等患者[12]。

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