超聲引導(dǎo)下喙突旁神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)型胸小肌綜合征一例

蘇 瑋 葉 菱

1 臨床資料患者男，64歲，于2020年6月18日因“右側(cè)胸背肩疼痛伴右上肢疼痛麻木6月余”入四川大學(xué)華西醫(yī)院?；颊哂?月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸背肩部持續(xù)性酸脹疼痛，長(zhǎng)時(shí)間平臥或勞累后加重，起床活動(dòng)后可稍緩解。同時(shí)，出現(xiàn)右上肢陣發(fā)性針刺樣疼痛、右上肢尺側(cè)麻木感和頸部僵硬感，無(wú)明顯頭痛、頭昏。曾反復(fù)于外院康復(fù)科、中醫(yī)科就診，頸椎MRI檢查示頸2至頸6椎間盤(pán)向后突出，右肩關(guān)節(jié)MRI檢查示岡上肌肌腱變性或損傷可能。診斷為“頸椎病、肩周炎”，予洛索洛芬鈉、乙哌立松口服，并行中醫(yī)康復(fù)理療，癥狀略緩解，但不久后出現(xiàn)病情反復(fù)。患者遂至四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科就診。

入院后再次詢(xún)問(wèn)患者病史，并行完整的疼痛部位體格檢查?；颊咦允霭l(fā)病前連續(xù)數(shù)年堅(jiān)持打羽毛球鍛煉，每周1或2次，每次2～3 h。目前,疼痛部位主要集中在右側(cè)上胸背部、右肩、前臂尺側(cè)等區(qū)域，右手第4、5指麻木感明顯。以上部位分疼痛VAS評(píng)分為5或6分。體格檢查示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；右側(cè)后頸部肌肉輕壓痛，右側(cè)岡上肌肌腹及肌腱止點(diǎn)、岡下肌、大小圓肌肌腹壓痛；右側(cè)胸小肌壓痛，按壓時(shí)右上肢麻木感加重，右側(cè)斜角肌無(wú)壓痛；右前臂尺側(cè)及第4、5指淺感覺(jué)減退，肘部尺神經(jīng)溝、右腕部無(wú)壓痛，雙上肢肌力正常；雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性。予行胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome,TOS)的相關(guān)檢查，結(jié)果示轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陰性，抬臂加壓試驗(yàn)(elevated arm stress test，EAST)示右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱不明顯，但右上臂麻木感加重。右上肢肌電圖檢查無(wú)異常；胸片檢查未見(jiàn)第7頸椎肋骨殘存或橫突過(guò)長(zhǎng)。紅外熱成像檢查示患者胸背部可見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)片狀高熱區(qū)，右側(cè)腋窩區(qū)域熱區(qū)溫度明顯高于左側(cè)，右手尺側(cè)溫度低于左側(cè)(圖1)。

結(jié)合患者上肢癥狀、EAST陽(yáng)性，按壓胸小肌時(shí)可誘發(fā)疼痛癥狀，以及紅外熱成像圖的特殊表現(xiàn)，考慮診斷為胸小肌綜合征(pectoralis minor syndrome，PMS)。為進(jìn)一步明確診斷并盡快緩解癥狀，與患者及其家屬充分溝通后，于2020年6月24日行超聲引導(dǎo)下右側(cè)喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯治療。治療過(guò)程如下。患者取仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，雙臂自然放置于軀干兩側(cè)，取喙突(肩關(guān)節(jié)稍?xún)?nèi)側(cè)骨性突起)內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，將高頻超聲探頭外包裹一次性無(wú)菌保護(hù)套，并將探頭長(zhǎng)軸斜矢狀位放置于穿刺點(diǎn)尾側(cè)，調(diào)整超聲顯像深度，清晰顯示胸小肌及其下腋靜脈、腋動(dòng)脈和周?chē)@的高回聲臂叢神經(jīng)束(圖2)。采用平面內(nèi)神經(jīng)阻滯技術(shù)，將穿刺針針尖置于胸小肌深面，靠近腋動(dòng)、靜脈之間，回抽無(wú)血后注入鎮(zhèn)痛藥物(0.5%利多卡因8.5 mL、甲鈷胺0.5 mg、復(fù)方倍他米松0.5 mL配置液)10 mL，調(diào)整針尖位置使藥液擴(kuò)散于胸小肌深面及腋動(dòng)、靜脈之間。拔針后按壓注射點(diǎn)并予以敷料覆蓋。

A 正面紅外熱成像圖見(jiàn)右側(cè)胸小肌區(qū)域片狀高熱區(qū) B 背面紅外熱成像圖見(jiàn)右上肢前臂和右手尺側(cè)低溫區(qū) C 右側(cè)面紅外熱成像圖見(jiàn)腋窩及周?chē)鷧^(qū)域溫度較高 D 左側(cè)面紅外熱成像圖見(jiàn)腋窩及周?chē)鷧^(qū)域溫度明顯低于右側(cè)圖1 紅外熱成像圖檢查

P 右側(cè)胸小肌 A 右腋動(dòng)脈 V 右腋靜脈 右側(cè)臂叢神經(jīng)圖2 超聲引導(dǎo)下右側(cè)喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯定位聲像圖

治療結(jié)束時(shí)，患者訴右上肢麻木感明顯，以尺側(cè)為主，肌力稍有減弱。體格檢查示右側(cè)胸前區(qū)壓痛消失，右肩部仍有壓痛。治療約1 h后，患者訴右上肢麻木感逐漸緩解，余無(wú)特殊不適。術(shù)后第1天，患者訴右側(cè)胸背部疼痛、右上肢疼痛及麻木感基本消失。以上部位疼痛VAS評(píng)分降至1或2分。體格檢查示右側(cè)胸部無(wú)明顯壓痛，按壓不引起明顯的右上肢麻木感，右肩局部仍有壓痛，右上肢淺感覺(jué)無(wú)明顯減退。EAST未引起明顯癥狀?？紤]患者右肩疼痛癥狀與岡上肌損傷相關(guān)，遂繼續(xù)予以局部對(duì)癥治療，癥狀緩解后出院。在院期間右側(cè)胸背部及右上肢癥狀未有反復(fù)。告知患者出院后注意避免持續(xù)反復(fù)右上肢過(guò)舉用力活動(dòng)，可適當(dāng)行胸肌伸展運(yùn)動(dòng)。若癥狀反復(fù)可考慮再次行臂叢神經(jīng)阻滯治療?；颊叱鲈汉?、3、6個(gè)月，予電話隨訪，訴右上肢疼痛、麻木感無(wú)明顯反復(fù)。

2 討 論P(yáng)MS是指因臂叢神經(jīng)血管束在通過(guò)胸小肌間隙(胸小肌深面、第2至4肋淺面)時(shí)受壓而引起的，以上肢麻木感、疼痛、無(wú)力、動(dòng)靜脈阻塞癥狀為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，根據(jù)受壓的類(lèi)型不同可分為動(dòng)脈型、靜脈型和神經(jīng)型，以客觀檢查陰性的神經(jīng)型為主[1]。1945年，首次有學(xué)者報(bào)道PMS，并命名為過(guò)度外展綜合征。對(duì)于是否將其歸為T(mén)OS的一類(lèi)亞型，一直存有爭(zhēng)議。PMS雖偶見(jiàn)報(bào)道，但對(duì)其系統(tǒng)診治的文章卻鮮見(jiàn)發(fā)表。近20年來(lái)，鑒于TOS相關(guān)手術(shù)治療引起的高致殘率及激烈的法律爭(zhēng)議[2-3]，學(xué)者們開(kāi)始對(duì)TOS術(shù)后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行更為細(xì)致的觀察分析，PMS也逐漸受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[4]。目前，針對(duì)該類(lèi)疾病的治療較統(tǒng)一的看法是，建議動(dòng)脈型和靜脈型患者在評(píng)估后積極行手術(shù)治療，而對(duì)于神經(jīng)型患者，特別是缺乏局部受壓客觀證據(jù)者，主張行充分的保守治療至少4～6個(gè)月，在無(wú)效情況下可考慮行手術(shù)治療[1]。在我國(guó)，由于臂叢血管神經(jīng)束相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)各異，且缺乏客觀診斷依據(jù)，目前針對(duì)該類(lèi)疾病，特別是PMS的認(rèn)識(shí)還不夠深入，相關(guān)研究報(bào)道也甚少。

本例患者既往有長(zhǎng)時(shí)間打羽毛球的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，這種重復(fù)的上肢過(guò)舉運(yùn)動(dòng)可成為引起神經(jīng)型PMS的常見(jiàn)病因?；颊叱霈F(xiàn)右側(cè)上肢疼痛伴尺側(cè)麻木感，部分激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性提示臂叢神經(jīng)受累，而頸椎和肩部MRI、胸片無(wú)明顯與癥狀相關(guān)的影像學(xué)改變，肌電圖檢查陰性。通過(guò)觀察紅外熱成像圖中臂叢神經(jīng)走形區(qū)域所顯示的熱圖結(jié)果，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸小肌區(qū)域及腋窩處熱區(qū)溫度明顯高于左側(cè)，提示該區(qū)域代謝增高，存在軟組織炎癥的可能；檢查結(jié)果與體格檢查時(shí)出現(xiàn)的胸小肌壓痛及右上臂麻木癥狀相吻合，進(jìn)一步提示PMS的可能。然而，在臨床應(yīng)用中，雖然利用紅外熱成像圖這種功能性成像檢查行主觀對(duì)比能發(fā)現(xiàn)一些潛在問(wèn)題，但其在應(yīng)用于疾病診斷的準(zhǔn)確度、特異度方面，還是存在不可避免的缺陷[5]。近年來(lái)，隨著肌骨超聲檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，也有學(xué)者應(yīng)用超聲檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估姿勢(shì)性PMS患者癥狀誘發(fā)時(shí)胸小肌及其下方血管神經(jīng)束的形態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)患肢在外展的過(guò)程中，大部分患者的胸小肌會(huì)發(fā)生類(lèi)似“弓形”的變化，原本平直的胸小肌中間向上凸起，而兩端向下，這往往導(dǎo)致臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束和(或)外側(cè)束受壓相對(duì)明顯[6]。該方法雖觀察了解剖結(jié)構(gòu)的變化，卻并未在客觀上被證實(shí)存在神經(jīng)電生理異常，同時(shí)檢查操作者也可能存在一些潛在的主觀偏倚，因此尚不能確認(rèn)癥狀與這種聲像變化存在絕對(duì)因果關(guān)系[7]?；赑MS的診斷缺乏臨床客觀證據(jù)，很多學(xué)者認(rèn)為可將胸小肌神經(jīng)阻滯技術(shù)用于診斷，若神經(jīng)阻滯后發(fā)生的肌肉松弛使患處癥狀得以緩解，可視為陽(yáng)性，其結(jié)果還能幫助預(yù)測(cè)手術(shù)成功率[8]。但陰性結(jié)果卻并不一定會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]。本研究團(tuán)隊(duì)分析該病例后認(rèn)為，除肌肉痙攣外，肌筋膜炎癥在病理生理的發(fā)生過(guò)程中同樣值得重視。炎性改變不僅僅發(fā)生在肌肉內(nèi)部，也發(fā)生于筋膜間隙甚至神經(jīng)血管束之間。由此，將消炎鎮(zhèn)痛藥物注入胸小肌間隙內(nèi)，而不僅僅是肌肉內(nèi)，或許會(huì)成為諸多保守治療方法中既能協(xié)助診斷，又能治療病痛的一種方式。

早在1981年，Whiffler[10]便提出了經(jīng)喙突入路的臂叢神經(jīng)阻滯。之后，該方法被逐漸推廣運(yùn)用到各類(lèi)上肢遠(yuǎn)端手術(shù)的麻醉中，并取得了很好的臨床效果。同樣，該入路中的靶點(diǎn)位置也正是胸小肌間隙神經(jīng)血管束所在。因此，對(duì)本病例通過(guò)超聲引導(dǎo)，經(jīng)喙突旁入路將消炎鎮(zhèn)痛藥物注射至胸小肌間隙?；颊哂覀?cè)胸背部、右上肢疼痛及麻木感在由局部麻醉藥引起的麻木感消失后，得到明顯改善，在右側(cè)岡上肌處殘留的疼痛癥狀也經(jīng)局部對(duì)癥治療得到緩解。患者在6個(gè)月的隨訪期間病情無(wú)反復(fù)，既證實(shí)了該治療方式對(duì)于本病例的有效性，也證實(shí)了其診斷。臨床醫(yī)師在工作中會(huì)面對(duì)上肢血管神經(jīng)發(fā)生各種病變的患者，其受累部位可能為頸椎，也可能為斜角肌間隙、肋鎖間隙、胸小肌間隙、肘管及腕管中的一處或多處，甚至部分患者需要特定的姿勢(shì)才能誘發(fā)癥狀。如何擺脫固有思維的束縛，審慎分析病變的神經(jīng)血管束在走形途徑中可能引起的臨床癥狀，最終為患者選擇合理的治療方式，值得每一位臨床醫(yī)師重視。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下喙突旁神經(jīng)阻滯為神經(jīng)型PMS患者提供了一種新的保守治療方式，可用于對(duì)此類(lèi)患者的臨床精準(zhǔn)診療。