李玲,夏汝琴,鄭紅
膀胱腫瘤具有高發(fā)病率、高治療成本、以老年男性發(fā)病為主等特點,對患者以及社會帶來嚴重的影響[1]。膀胱全切術(shù)+尿流改道術(shù)是目前臨床最為常用的全膀胱切除手術(shù)方案[2]。盡管療效顯著,但術(shù)后需在患者腹壁進行造口,患者將終身佩戴儲尿袋,不僅對患者心理、生理、經(jīng)濟產(chǎn)生嚴重負擔(dān),還要面臨各種術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。隨著快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念在臨床的推廣與開展,患者需要在短時間內(nèi)有效完成出院準備,并過渡到家庭照護,以縮短膀胱全切術(shù)后住院時間[3],而此過程是否順利依賴于出院準備服務(wù)。出院準備服務(wù)指患者在住院期間提前考量并提出出院后的照顧需求,醫(yī)院負責(zé)成立多學(xué)科協(xié)作管理團隊,與患者和家屬共同合作,使患者能夠順利轉(zhuǎn)介并獲取后續(xù)的照護,以便達到最佳的健康狀態(tài)和生活品質(zhì)[4-6]。當(dāng)前出院準備服務(wù)在國外相對普及,取得良好的發(fā)展及應(yīng)用效果[7-12]。本研究制訂膀胱全切術(shù)后尿路造口患者出院準備服務(wù)方案,探討其應(yīng)用效果,為改善患者出院結(jié)局,優(yōu)化臨床實踐提供參考。
1.1一般資料 采用非同期對照研究,選取我院泌尿外科病區(qū)膀胱全切術(shù)后尿路造口患者作為研究對象。納入標準:①經(jīng)臨床確診為膀胱癌,未遠處臟器轉(zhuǎn)移,擇期行膀胱全切術(shù)+尿流改道術(shù);②意識清楚,具有良好的表達和溝通能力;③出院后有固定家屬照護;④知情同意參加本次研究。排除標準:①精神及交流障礙;②生活不能自理。剔除中途失訪者。2018年5月至2019年5月64例為對照組,2019年6月至2020年12月76例為干預(yù)組。兩組一般資料比較,見表1。
1.2方法
1.2.1干預(yù)方法
對照組采用常規(guī)出院方案:住院期間責(zé)任護士按常規(guī)實施生命體征監(jiān)測,管道、活動、飲食護理及疾病相關(guān)知識健康教育。出院時,在護士的指導(dǎo)下,家屬完成造口袋更換,發(fā)放尿路造口宣教冊,指導(dǎo)患者購買造口產(chǎn)品,加入科室尿路造口患者群,做好出院登記工作。出院1周內(nèi)責(zé)任護士進行回訪,定期舉行造口人聯(lián)誼活動,邀請患者參與。干預(yù)組實施出院準備服務(wù)方案,具體如下。
表1 兩 組 一 般 資 料 比 較
1.2.1.1組建多學(xué)科協(xié)作管理團隊 本團隊共12名成員,其中泌尿外科醫(yī)生2人,國際造口治療師1人,心理咨詢師1人,健康管理師1人;護士7人(護士長2人,??曝?zé)任護士5人)。護士長制訂實施計劃及各成員分工,把控科室出院準備服務(wù)質(zhì)量;造口治療師負責(zé)協(xié)調(diào),組織并參加個案討論會,監(jiān)測計劃實施發(fā)現(xiàn)問題及時修改,負責(zé)患者轉(zhuǎn)介,后續(xù)追評;醫(yī)生提供疾病診療,制訂用藥計劃,評估患者出院后照護需求,判定出院日期,囑托復(fù)查時間及注意事項;責(zé)任護士為患者及家屬提供住院期間及出院后尿路造口照護知識技能,出院隨訪,微信群答疑,根據(jù)患者后續(xù)需求,聯(lián)絡(luò)相關(guān)工作人員;健康管理師負責(zé)評估患者的健康和疾病危險性,做好咨詢與指導(dǎo);心理咨詢師負責(zé)患者及家屬心理咨詢與個性化指導(dǎo)。每周定期舉行多學(xué)科協(xié)作會議,收集運行時所發(fā)現(xiàn)的問題,達成一致意見后進行質(zhì)量改進。
1.2.1.2出院準備服務(wù)方案的制訂 團隊成員訪談現(xiàn)有可追蹤病例,明確我院膀胱癌尿路造口出院患者家庭護理中存在的問題,參考所檢索到的有關(guān)膀胱癌出院準備服務(wù)方案的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù),制訂初始全膀胱術(shù)后尿路造口患者出院準備服務(wù)方案。2019年3~6月,采用德爾菲法對初始出院準備服務(wù)方案進行專家咨詢。邀請武漢市10名專家,年齡 39~59歲,中位數(shù)45.5歲;工作時間10~35年,中位數(shù)21.5年;職稱:主管護師1人,副主任醫(yī)師5人,副主任護師2人,主任醫(yī)師2人;學(xué)歷: 本科1人,碩士2人,博士7人;研究領(lǐng)域:泌尿系腫瘤7人,傷口造口護理1人,泌尿外科護理2人。訪談及實證研究等方法,對初始方案進行2輪函詢和修訂補充(主要針對如何簡化出院后隨訪工作進行了修改補充),形成最終全膀胱術(shù)后尿路造口患者出院準備服務(wù)方案。見樣表1。
1.2.1.3實施出院準備服務(wù)方案 膀胱全切術(shù)后尿路造口患者出院準備服務(wù)方案分成5個階段實施:①入院手術(shù)期,主要由手術(shù)醫(yī)生向患者及其家屬講述膀胱癌知識,完善術(shù)前談話,介紹術(shù)后康復(fù)情況,由責(zé)任護士協(xié)助患者進行圍手術(shù)期的身心準備,向患者介紹試驗方案,做好患者入組工作。②手術(shù)當(dāng)天,由手術(shù)醫(yī)生告知患者及其家屬手術(shù)情況,制訂術(shù)后用藥計劃,責(zé)任護士協(xié)助術(shù)后護理。③術(shù)后恢復(fù)期,主要由責(zé)任護士及造口師指導(dǎo)術(shù)后造口護理,完成患者家屬更換造口培訓(xùn),觀察記錄術(shù)后造口及引流情況。④出院前1 d,由護士長監(jiān)督,責(zé)任護士指導(dǎo)患者及其家屬出院生活指導(dǎo),告知出院醫(yī)囑,對患者家屬出院后造口護理注意事項進行再次確認。⑤出院后時期,主要由責(zé)任護士通過電話及微信完成隨訪工作,獲取反饋信息。
1.2.2評價方法
由責(zé)任護士在患者出院前1d 收集以下指標。
1.2.2.1出院準備度 本研究采用Zhao等[13]漢化的出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS),共23個條目。第1個條目為是非題,詢問患者有無做好出院準備;剩下22個條目歸于3個維度,包括自身狀況(7條)、疾病知識與出院后應(yīng)對能力(11條)、社會支持(4條),采用0~10分計分法,0分代表“完全不知曉”,10分代表“完全知曉”,除自身狀況維度中身體不適和心理壓力2個條目反向計分外,其他條目均正向計分,總分共計220分,分數(shù)越高代表出院準備度越好。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.97,Cronbach′s α系數(shù)為0.97。
1.2.2.2出院指導(dǎo)質(zhì)量 采用王冰花[14]漢化的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS),包含3個維度共24個條目。出院前需求內(nèi)容6個條目,實際所獲得的內(nèi)容6個條目,指導(dǎo)技巧與效果12個條目。前面2個維度通過比較得分,可以了解患者出院的需求有無通過出院指導(dǎo)獲得滿足,采用0~10分計分法,總分180分,計算實際所獲得的內(nèi)容和指導(dǎo)技巧與效果的總和,分數(shù)越高代表出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.980,Cronbach′s α系數(shù)為0.924。
1.2.2.3尿路造口自護能力 采用傅素靚[15]漢化的尿路造口自護能力量表,共包含7個條目:患者對尿路造口的認知、造口裝置的拆卸、造口大小的測量、底盤裁剪、造口清洗、新造口裝置的安裝、儲尿袋的排空使用;設(shè)置4個等級作為選項:由醫(yī)護人員完成、在醫(yī)護人員幫助下完成、在醫(yī)護人員的口頭指導(dǎo)下完成、可獨立完成,采用0~3分計分法,總分0~21分,分數(shù)越高代表患者自護能力越好。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.952,Cronbach′s α系數(shù)大于0.7。
樣表1 全膀胱術(shù)后尿路造口患者出院準備服務(wù)方案
1.2.2.4出院30 d內(nèi)尿路造口并發(fā)癥和再入院率 術(shù)后尿路造口并發(fā)癥及及出院30 d再入院率由責(zé)任護士通過住院觀察、門診復(fù)查、電話隨訪、微信信息收集。
1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,行t檢驗、χ2檢驗;有的患者發(fā)生2種以上術(shù)后尿路造口并發(fā)癥,對兩組總發(fā)生數(shù)計算相對危險度(RR),其95%CI使用Woolf自然對數(shù)轉(zhuǎn)換法。檢驗水準α=0.05。
2.1兩組出院準備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量及尿路造口自護能力評分比較 見表2。
表2 兩組出院準備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量及尿路造口自護能力評分比較 分,
2.2兩組出院30 d內(nèi)尿路造口并發(fā)癥和再入院率比較 見表3。
表3 兩組出院30 d內(nèi)尿路造口并發(fā)癥和再入院率比較
3.1出院準備服務(wù)方案提升尿路造口患者出院準備水平 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患者出院準備度評分顯著高于對照組,說明應(yīng)用出院準備服務(wù)方案可提高全膀胱切除術(shù)后尿路造口患者的出院準備度水平,與以往研究結(jié)果[16-18]相一致。責(zé)任護士在做出院指導(dǎo)時的質(zhì)量對于提高患者術(shù)后自理能力、照護需求、促進機體恢復(fù)十分重要[19]。盡管此次研究中兩組具有相似的干預(yù)措施,但對照組在出院前獲得例行健康宣教,護士并未進一步了解其知識訴求,表明單純提供出院指導(dǎo)并不能滿足患者的預(yù)期需求,導(dǎo)致出院準備度、出院后自護能力顯著低于干預(yù)組,這也為后續(xù)改進出院指導(dǎo)質(zhì)量提供了證據(jù)。
與對照組相比,干預(yù)組患者從入院手術(shù)到出院準備服務(wù)方案的制訂并實施遵從較強的個體化原則,強調(diào)出院準備過程中醫(yī)護患協(xié)作模式下共同管理。醫(yī)護人員注重其主訴及未被照顧到的需求,從患者及家屬需求的角度出發(fā),針對性進行個性化出院指導(dǎo),在可行性范圍內(nèi)及時調(diào)整計劃,充分滿足患者自身狀況、知識與應(yīng)對能力、社會支持等方面的需求,增強患者出院信心,減輕患者自身及照護者的照護壓力和心理壓力,在出院前考核患者及家屬出院準備度水平,合格后方可出院,使其順利完成醫(yī)院到家庭照護的過渡。干預(yù)組出院指導(dǎo)質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),也進一步證實患者比較認可我科提供的出院準備服務(wù)。
3.2出院準備服務(wù)方案提升尿路造口患者自護能力 干預(yù)組干預(yù)后自護能力顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。尿路造口護理操作復(fù)雜,患者及家屬在短時間內(nèi)掌握難度較高,責(zé)任護士及造口師在患者術(shù)后第3天開始,有計劃有目的地進行照護知識和技能培訓(xùn),因人而異地提供個性化的指導(dǎo)幫助。從開始醫(yī)護人員完成到最終自己獨立完成,有效提高了患者自護能力和家屬的照護能力。有研究顯示,有計劃的出院過渡能降低患者術(shù)后并發(fā)癥及出院后再入院率[20],本研究實施以護士為主導(dǎo)有效實施出院準備服務(wù)方案,于患者出院前排除并發(fā)癥隱患,根據(jù)患者轉(zhuǎn)介提供居家訪視、電話及微信等延續(xù)性護理措施,了解患者飲食、活動、造口情況、造口產(chǎn)品使用等,幫助患者出院后積極適應(yīng),改善出院結(jié)局。干預(yù)組再入院率顯著低于對照組(P<0.05);與對照組相比,干預(yù)組出院30 d內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生的相對危險度(RR)為0.361。表明我科提供的出院準備服務(wù)可改善患者預(yù)后。
本研究制訂并實施全膀胱術(shù)后尿路造口患者出院準備服務(wù)方案,提高了患者出院準備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量和患者自護能力,有效降低了患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥和出院30 d內(nèi)再入院率。本研究樣本量較小,尚需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步加以驗證。