中青年人群對(duì)腦卒中先兆癥狀識(shí)別及反應(yīng)的潛在類別分析

孫興蘭，萬(wàn)美蠲，王珈，王芬，秦鳳銀，張綺珊，黃嘉燕，譚益冰

腦卒中已成為我國(guó)居民致殘致死的首要原因[1-2]，且卒中年輕化日趨嚴(yán)峻。中青年人群是推動(dòng)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要力量，卒中的發(fā)生將給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。隨著卒中醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，時(shí)間成為改善卒中預(yù)后的關(guān)鍵。然而，國(guó)內(nèi)不足20%的患者能在4.5 h的時(shí)間窗到達(dá)醫(yī)院，就醫(yī)延遲現(xiàn)象嚴(yán)峻[4]。中青年人群作為醫(yī)療決策的重要主體，其卒中急救意識(shí)的不足及120的使用不當(dāng)，是就醫(yī)延遲的主因[5-6]。Kothari等[7]于1999年開(kāi)發(fā)“FAST”口訣，包括Face drooping(面癱、口角歪斜),Arm weakness(肢體無(wú)力), Speech difficulty(言語(yǔ)不清),Time to call 911(迅速求助) ,但由于語(yǔ)言障礙難以在中國(guó)推廣。為此，Zhao等[8-9]參考“FAST”口訣于 2016 年研制出適合漢語(yǔ)習(xí)慣的“中風(fēng) 120”口訣，巧妙地將急救電話“1-2-0”與卒中3個(gè)先兆癥狀“臉不對(duì)稱、手臂單側(cè)無(wú)力、言語(yǔ)不清”相結(jié)合，成為一款易于理解和快速記憶的卒中意識(shí)教育工具。該工具已被改編成歌曲、舞蹈、方言版視頻、表情包、海報(bào)等豐富多彩的素材，通過(guò)“進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)學(xué)校”等活動(dòng)進(jìn)行推廣[10]，居民卒中意識(shí)得到一定提高。但由于現(xiàn)有的宣教方式將公眾視為同質(zhì)化總體，鮮少考慮人群的信息接收差異以及可能存在的群體異質(zhì)性問(wèn)題，公眾教育效果有待提升[4]。潛在類別分析(Latent Class Analysis,LCA)是最流行的人群分類技術(shù)，根據(jù)樣本選擇結(jié)果或相關(guān)指標(biāo)的相似性對(duì)樣本進(jìn)行分類，獲得不同類別的外在特征[11]，針對(duì)不同類型的同質(zhì)人群進(jìn)行個(gè)性化健康教育，可以使干預(yù)效果最大化。因此本研究采用LCA，根據(jù)中青年人群對(duì)腦卒中先兆癥狀的識(shí)別與反應(yīng)進(jìn)行分類，探討中青年人群中存在的識(shí)別反應(yīng)模式及其人群特征，為今后醫(yī)護(hù)人員制訂模塊化、信息化的個(gè)性化教育方案提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用方便抽樣和滾雪球抽樣的方法，于2021年3～4月，以網(wǎng)絡(luò)調(diào)研的方式，以廣東省各地區(qū)人群為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲,居住地在廣東；②無(wú)相關(guān)醫(yī)學(xué)背景；③意識(shí)清晰，能進(jìn)行正常的交流溝通；④熟悉微信的基本操作，能使用手機(jī)掃描電子問(wèn)卷二維碼或點(diǎn)開(kāi)鏈接來(lái)填寫(xiě)問(wèn)卷；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有卒中病史；②患有嚴(yán)重的肝、腎功能不全或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

采用自制問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容分為兩部分。

1.2.1.1居民基本情況 包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、月收入、社區(qū)健康檔案、醫(yī)保情況；親友卒中經(jīng)歷及“中風(fēng)120”口訣的知曉情況。

1.2.1.2卒中先兆癥狀的識(shí)別及反應(yīng) “中風(fēng)120”口訣中包含3個(gè)能識(shí)別88%以上卒中患者的先兆癥狀——“臉不對(duì)稱、手臂單側(cè)無(wú)力、言語(yǔ)不清”[10]，其具體內(nèi)容為：“1”看1張臉( 面部不對(duì)稱，口角歪斜)；“2”查兩只胳臂(不能平行舉起，單側(cè)無(wú)力)；“0”(聆)聽(tīng)言語(yǔ)不清，表達(dá)困難。一旦發(fā)現(xiàn)以上任一癥狀，應(yīng)立刻撥打120?；谖墨I(xiàn)[12-13]和本課題組前期對(duì)居民進(jìn)行“中風(fēng)120”癥狀認(rèn)識(shí)的質(zhì)性訪談[14]，以較多人提出的識(shí)別類型及反應(yīng)選擇為參考進(jìn)行選項(xiàng)設(shè)置，用來(lái)調(diào)查人們面對(duì)以上 3 個(gè)癥狀，能識(shí)別為卒中并做正確反應(yīng)的情況：①癥狀識(shí)別。“口角歪斜”的識(shí)別選項(xiàng)包括面癱、神經(jīng)問(wèn)題、高血壓、卒中或其他問(wèn)題；“上肢麻木”的識(shí)別選項(xiàng)包括勞累、神經(jīng)問(wèn)題、肩周炎、卒中或其他問(wèn)題；“言語(yǔ)不清”的識(shí)別選項(xiàng)包括舌咽喉疾病、神經(jīng)問(wèn)題、呼吸疾病、卒中或其他問(wèn)題。②反應(yīng)方式。包括等待觀察、自行處理、告知家人或朋友、自行就醫(yī)和撥打120。

1.2.2資料收集方法 借助問(wèn)卷星平臺(tái)發(fā)放問(wèn)卷，通過(guò)設(shè)置必填項(xiàng)及填寫(xiě)時(shí)長(zhǎng)確保問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量。5名小組成員通過(guò)朋友圈或社區(qū)群轉(zhuǎn)發(fā)問(wèn)卷，并說(shuō)明此次調(diào)研的目的與要求，調(diào)研對(duì)象知情同意后，自主打開(kāi)問(wèn)卷星鏈接或掃描問(wèn)卷二維碼，填寫(xiě)完整后提交至問(wèn)卷星后臺(tái)。從問(wèn)卷星后臺(tái)共獲得問(wèn)卷571份，剔除無(wú)效問(wèn)卷7份，回收有效問(wèn)卷564份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Mplus8.3版本進(jìn)行潛在類別分析。將發(fā)生卒中先兆癥狀時(shí)的第一反應(yīng)歸納為：不就醫(yī)行為(包括等待觀察、自行處理、告知家人或朋友)、自行就醫(yī)和撥打120，并設(shè)為外顯變量。LCA模型適配度指標(biāo)：似然比Loglikelihood檢驗(yàn)(Log)、Akaike 信息準(zhǔn)則(AIC)、Baysian信息準(zhǔn)則(BIC)、樣本校正的BIC(aBIC)、熵(Entropy)、調(diào)整似然比檢驗(yàn)LMR(LMR)和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(BLRT)等指標(biāo)。其中，AIC、BIC、aBIC用于判斷模型擬合的優(yōu)劣，統(tǒng)計(jì)值越小表明模型擬合越好；Entropy經(jīng)常用于評(píng)價(jià)模型分類的精確度，取值范圍為0～1，越接近 1 表明分類越精確，當(dāng)Entropy≥0.8時(shí)，表示分類準(zhǔn)確率超過(guò)90%；LMR和BLRT用于比較k-1與k個(gè)類別模型的擬合差異，兩個(gè)指標(biāo)的P<0.05，表明k個(gè)類別模型優(yōu)于k-1個(gè)類別模型[15]。以得到的最佳潛在類別模型作為分組變量，采用SPSS26.0軟件對(duì)人口社會(huì)學(xué)信息、親友卒中經(jīng)歷、“中風(fēng)120”知曉情況進(jìn)行無(wú)序多分類logistic回歸分析，了解其對(duì)潛在類別的影響。

2 結(jié)果

2.1中青年的一般資料 納入中青年564人，男238人，女326人；年齡：18～30歲189人，31～40歲159人，41～50歲178人，51～60歲38人；職業(yè)：學(xué)生95人，服務(wù)業(yè)254人，專業(yè)技術(shù)行業(yè)176人，自由職業(yè)39人；文化程度：初中及以下94人，高中或中專68人，大專119人，本科及以上283人。月收入：<2 000元122人，2 000～6 000元205人，>6 000元237人。513人有醫(yī)保，51人沒(méi)有醫(yī)保；451人(80.0%)沒(méi)有在社區(qū)建立健康檔案；249人(44.1%)的親朋好友有卒中病史；僅72人(12.8%)聽(tīng)說(shuō)過(guò)“中風(fēng)120”口訣。

2.2中青年人對(duì)單一的卒中先兆癥狀識(shí)別及第一反應(yīng) 見(jiàn)表1。能同時(shí)識(shí)別2種卒中先兆的情況：同時(shí)識(shí)別“口角歪斜”和“上肢麻木”214人(37.9%)，“口角歪斜”和“言語(yǔ)不清”336人(59.6%)，“上肢麻木”和“言語(yǔ)不清”227人(40.2%)；能同時(shí)識(shí)別3種卒中先兆癥狀 204人(36.2%)。

表1 中青年人對(duì)卒中先兆癥狀的識(shí)別及第一反應(yīng)(n=564) 人(%)

2.3潛在類別分類及命名 將人們面對(duì)卒中先兆癥狀的識(shí)別與反應(yīng)作為外顯變量建立潛在類別模型，本研究擬合了5個(gè)潛在類別(將人群分為1～5類)模型，擬合指數(shù)匯總見(jiàn)表2。隨著類別數(shù)目的增加，AIC、BIC、aBIC單調(diào)遞減；Entropy值均接近于1，表明各類別劃分良好；BLRT的顯著性檢驗(yàn)也表明增加分類個(gè)數(shù)可能會(huì)改善模型，單從模型適配度指標(biāo)無(wú)法得出最佳的擬合模型，結(jié)合模型的分類效果、可解釋性、簡(jiǎn)潔性等方面來(lái)評(píng)價(jià)[16]，類別3模型輪廓較清晰簡(jiǎn)潔，能合理解釋分組情況，符合潛在類別分析模型適宜性的標(biāo)準(zhǔn)。綜合上述情況，本研究考慮 3類別模型為最佳模型。結(jié)合圖1可知，在發(fā)生卒中先兆癥狀情況下，C1組中80%以上的人能將每個(gè)癥狀識(shí)別為卒中，且選擇撥打120的條件概率均大于0.7，明顯高于其他兩組，因此命名為“卒中先兆識(shí)別高-撥打120組”，占總樣本的19.1%(n=108)。C2組中67%～77%的人能識(shí)別口角歪斜、言語(yǔ)不清兩個(gè)癥狀為卒中，僅45%的人能識(shí)別上肢麻木為卒中，但3個(gè)癥狀選擇自行就醫(yī)的條件概率均大于0.85，因此命名為“身體癥狀敏感-自行就醫(yī)組”，占總樣本的52.3%(n=295)。C3組的識(shí)別情況與C2組相似，在口角歪斜、言語(yǔ)不清癥狀上，約60%的人一旦識(shí)別出卒中，就會(huì)選擇自行就醫(yī)，但在上肢麻木癥狀上，約45%的人識(shí)別為肩周炎，不足20%的人能識(shí)別為卒中，且無(wú)論是否識(shí)別為卒中，選擇不就醫(yī)的條件概率都為1，因此命名為“輕視肢體麻木-不喜就醫(yī)組”，占總樣本的28.6%(n=161)。

表2 不同潛在類別的模型擬合指標(biāo)信息匯總

圖1 各類別中青年人對(duì)卒中先兆的識(shí)別與反應(yīng)的條件概率分布

2.4不同特征中青年的潛類別分布比較 以中青年人3個(gè)類別作為因變量，以其一般資料作為自變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示， 不同性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、月收入、社區(qū)建檔和醫(yī)保情況的中青年潛類別歸屬比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表3。

2.5多元無(wú)序Logistic回歸分析 以潛在類別為因變量(1=C1卒中先兆識(shí)別高-撥打120組，2=C2身體癥狀敏感-自行就醫(yī)組，3=C3輕視肢體麻木-不喜就醫(yī)組,以C1組為對(duì)照)，將人口社會(huì)學(xué)資料、親友卒中經(jīng)歷以及“中風(fēng)120”口訣知曉情況作為自變量，構(gòu)建無(wú)序多分類logistic回歸模型，結(jié)果見(jiàn)表4，回歸模型似然比χ2=150.055，P=0.000。結(jié)果顯示，C2與C1組相比，年齡31～40歲者相比于年齡51～60歲者、無(wú)親友卒中經(jīng)歷、不知曉“中風(fēng)120”口訣的人群更易歸于C2組，而從事服務(wù)業(yè)者相比于自由職業(yè)者更易歸于C1組；C3與C1組相比，無(wú)親友卒中經(jīng)歷、未聽(tīng)說(shuō)過(guò)“中風(fēng)120”口訣的人群更易歸于C3組。

表3 不同特征中青年的潛類別分布比較 人(%)

表4 中青年人潛類別的無(wú)序多分類Logistic回歸分析結(jié)果(n=564)

3 討論

3.1中青年人面對(duì)卒中先兆癥狀的識(shí)別與反應(yīng)存在群體異質(zhì)性 本研究運(yùn)用探索性潛在類別分析，將廣東省564名中青年人群分為3個(gè)潛在類別：“卒中先兆識(shí)別高-撥打120組”“身體癥狀敏感-自行就醫(yī)組”和“輕視肢體麻木-不喜就醫(yī)組”，分組情況符合國(guó)內(nèi)外人們就醫(yī)的習(xí)慣方式[17-18]。總樣本中有19.1%屬于“卒中先兆識(shí)別高-撥打120組”，他們?cè)诿鎸?duì)突發(fā)的卒中先兆癥狀時(shí)，識(shí)別出卒中并反應(yīng)為撥打120的條件概率均明顯高于其他兩組，但人數(shù)最少，符合急救醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)際使用率(18.8%)[19]。該組知曉“中風(fēng)120”的人數(shù)比例相對(duì)較高，其親朋好友多有卒中病史，該人群通過(guò)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)了解卒中相關(guān)信息，具有較好的卒中先兆識(shí)別能力，對(duì)卒中疾病嚴(yán)重性更為了解。一旦識(shí)別出卒中能立即撥打120，使患者通過(guò)綠色通道得到及時(shí)的治療，就能有效避免就醫(yī)延遲帶來(lái)的治療風(fēng)險(xiǎn)。但在上肢麻木癥狀的識(shí)別上稍顯不足，今后在該人群的卒中教育中應(yīng)著重卒中上肢麻木與其他疾病相似癥狀的區(qū)分。

“身體癥狀敏感-自行就醫(yī)組”對(duì)卒中先兆癥狀的識(shí)別率居中，僅半數(shù)人能將卒中先兆癥狀識(shí)別為卒中，且該組中僅35.6%有親友卒中史，僅7.5%聽(tīng)說(shuō)過(guò)“中風(fēng)120”口訣，該人群可能對(duì)身體狀況較為敏感，一旦發(fā)現(xiàn)身體不適或異常癥狀，會(huì)自行前往醫(yī)院就診。雖然該人群具有較好的健康意識(shí)，但由于缺乏卒中治療緊迫的意識(shí)及疾病嚴(yán)重性的理解，容易被看似不危急的癥狀表現(xiàn)迷惑而選擇門診就醫(yī)[4]，從而延誤卒中的治療時(shí)間，造成一定的治療風(fēng)險(xiǎn)。因此，在對(duì)該組人群進(jìn)行健康宣教時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時(shí)治療對(duì)卒中預(yù)后的重要性，加強(qiáng)卒中癥狀識(shí)別及嚴(yán)重度知識(shí)的宣講。

“輕視肢體麻木-不喜就醫(yī)組”中35.4%有親友卒中史，僅6.2%知曉“中風(fēng)120”口訣，且對(duì)卒中先兆癥狀的識(shí)別情況最差，特別是上肢麻木。雖然該人群具有一定的健康意識(shí)，當(dāng)他們識(shí)別出卒中時(shí)會(huì)選擇就醫(yī)，但一方面由于個(gè)性或以往生活經(jīng)歷緣故，該人群能承受一般的不適癥狀，另一方面因缺乏一定的卒中知識(shí)及疾病嚴(yán)重性的理解，容易識(shí)別錯(cuò)誤而選擇自行處理，尤其是面對(duì)上肢麻木癥狀，無(wú)論是否識(shí)別出卒中，均選擇不就醫(yī)，可能是由于上肢麻木僅影響人們的神經(jīng)感知，不阻礙日常活動(dòng)，無(wú)外貌、言語(yǔ)異常，不易被他人發(fā)現(xiàn)，不會(huì)影響人們的日常社交活動(dòng)，因此人們更傾向于自行解決。該人群發(fā)生就醫(yī)延遲的可能性最大，承擔(dān)卒中治療風(fēng)險(xiǎn)最高，且數(shù)目龐大(占28.6%)，是卒中教育的重點(diǎn)人群。此外，本研究無(wú)序多分類logistic回歸結(jié)果顯示，C2組(身體癥狀敏感-自行就醫(yī)組)和 C1組(卒中先兆識(shí)別高-撥打120組)比較，從事服務(wù)業(yè)者更易歸為C1組，可能由于從事服務(wù)業(yè)者，尤其是居民服務(wù)業(yè)、社會(huì)保障業(yè)等領(lǐng)域從業(yè)者，有更多的通道接觸卒中人群或資訊，明白發(fā)生卒中撥打120的重要性；而31～40歲者更易歸為 C2組，可能是 31～40歲者事業(yè)穩(wěn)定，健康意識(shí)較好，有一定的積蓄，有身體癥狀出現(xiàn)時(shí)會(huì)自行門診就醫(yī)，但該人群由于未撥打120，可能會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，這提示對(duì)公眾進(jìn)行健康教育時(shí)，對(duì)31～40歲人群要著重強(qiáng)調(diào)撥打120的重要性。

3.2公眾卒中教育要著重上肢麻木的識(shí)別，做好公眾撥打120行為的解釋 本研究中上肢麻木癥狀的識(shí)別率最低，這與以往的研究結(jié)果[20]不一致，可能與以往研究中將口角歪斜與上肢麻木合并提問(wèn)有關(guān)。也有研究顯示僅32%的人群能將上肢麻木識(shí)別為卒中[21]，表明上肢麻木具有一定的迷惑性，往后的公眾教育應(yīng)重點(diǎn)介紹不同疾病表現(xiàn)上肢麻木的異同點(diǎn)。

專家共識(shí)[22]指明，發(fā)生卒中首先撥打120，然而急救醫(yī)療系統(tǒng)的啟動(dòng)并不是“識(shí)別卒中先兆癥狀=撥打120”的簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)，而是涉及一個(gè)“知識(shí)轉(zhuǎn)換為行動(dòng)”的復(fù)雜過(guò)程[23]。本研究中大多數(shù)人可識(shí)別出卒中先兆癥狀并就醫(yī)，但是約20%的人選擇撥打120。一方面無(wú)論是醫(yī)院社區(qū)，還是各種信息媒介都缺少發(fā)生卒中要撥打120的解釋。另一方面國(guó)內(nèi)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)救護(hù)車的使用存在一定的刻板印象，認(rèn)為癥狀不嚴(yán)重不用撥打120、不能浪費(fèi)公共資源[24]。

因此公眾卒中教育除了根據(jù)不同類別群體的識(shí)別反應(yīng)模式，有針對(duì)性地進(jìn)行卒中相關(guān)知識(shí)和急救意識(shí)的教育，加強(qiáng)上肢麻木的區(qū)分方法，重視啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)動(dòng)機(jī)的干預(yù)措施，還應(yīng)進(jìn)一步推廣“中風(fēng)120”口訣教育工具，彌補(bǔ)“中風(fēng)120”口訣宣傳上的不足，介紹國(guó)內(nèi)卒中急救流程，強(qiáng)調(diào)撥打120與卒中綠色通道的聯(lián)系，以更好地引導(dǎo)人們形成“撥打120能保證卒中最佳治療效果”的思維[23，25]。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)腦卒中先兆癥狀的識(shí)別反應(yīng)將中青年人群分為3個(gè)潛在類別，分別為“卒中先兆識(shí)別高-撥打120組”、“身體癥狀敏感-自行就醫(yī)組”和“輕視肢體麻木-不喜就醫(yī)組”，從事服務(wù)業(yè)，年齡51～60歲，有親友卒中經(jīng)歷和知曉“中風(fēng)120”口訣的中青年更傾向于歸入卒中先兆識(shí)別高-撥打120組。本研究結(jié)果可明確不同類別人群的宣教重點(diǎn)，也可結(jié)合在線健康社區(qū)、手機(jī)App等平臺(tái)定制卒中健康信息，有助于提高人們的卒中知識(shí)、卒中急救意識(shí)等，強(qiáng)化公眾卒中的急救意識(shí)和啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)意識(shí)，從而降低卒中院前延遲率。

本研究樣本量較少，導(dǎo)致各類別人群特征不夠外顯。今后可擴(kuò)大樣本量，對(duì)不同類別人群抽樣進(jìn)行質(zhì)性訪談，探究人群識(shí)別反應(yīng)差異的原因，從人格特質(zhì)等方面深挖人群的可識(shí)別特征。