哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

岳微，韓欣芮，陳善霞，劉娜，羅江荷，楊明

哺乳期婦女在經(jīng)歷妊娠和分娩之后，需要盡快合理地補充營養(yǎng)物質(zhì)。但研究發(fā)現(xiàn)，大部分哺乳期婦女均存在膳食結(jié)構(gòu)不合理,部分營養(yǎng)素攝入不足的問題[1-2]。營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足不僅影響哺乳期婦女的健康狀況，還會影響母乳喂養(yǎng)嬰兒的認(rèn)知發(fā)育能力和生長發(fā)育速度[3]。優(yōu)化膳食營養(yǎng)管理對合理調(diào)整哺乳期婦女飲食結(jié)構(gòu)，改善營養(yǎng)水平具有重要意義。近年來，國內(nèi)外發(fā)布的哺乳期婦女膳食營養(yǎng)指南大多數(shù)側(cè)重于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量及來源，對哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的證據(jù)較籠統(tǒng)。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，運用循證方法綜合哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)，旨在形成詳實的膳食營養(yǎng)管理方案，為規(guī)范哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 根據(jù)JBI循證護理中心提出的PIPOST模型構(gòu)建循證問題。P(Population)即證據(jù)使用的人群為哺乳期婦女；I(Intervention)即干預(yù)措施為膳食營養(yǎng)管理；P(Professional)即應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為護理管理者、醫(yī)護工作者、衛(wèi)生保健人員、營養(yǎng)師、哺乳期婦女、家屬；O(Outcome)即結(jié)局指標(biāo)包括BMI、貧血發(fā)生率等；S(Setting)即證據(jù)應(yīng)用場所為社區(qū)、醫(yī)院和家庭；T(Type of evidence)即應(yīng)用證據(jù)類型包括臨床決策、最佳證據(jù)、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識。

1.2證據(jù)檢索策略 按照“6S”金字塔模型[4]，自上而下依次計算機檢索關(guān)于哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)。檢索范圍包括UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心、世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、新西蘭指南組織(NGG)、美國國家臨床指南中心(NGC)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、梅斯指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)、皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)、美國膳食指南網(wǎng)(DGA)、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索關(guān)于哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)。中文檢索詞為：哺乳期，泌乳期，哺乳期婦女，哺乳期婦女；營養(yǎng)，營養(yǎng)物質(zhì)，膳食，蛋白質(zhì)，脂肪，礦物質(zhì)，維生素，鈣，鐵，鈉，蔬菜，水果，飲料；指南，證據(jù)總結(jié)，系統(tǒng)評價，專家共識。英文檢索詞為(“l(fā)actation period”O(jiān)R “breastfeeding period”O(jiān)R“breastfeeding mother”O(jiān)R “breastfeeding women” OR “l(fā)actating women” OR “l(fā)actating mother”) AND (“nutrients”O(jiān)R “nutrition” OR “diet*”O(jiān)R “food*” OR “protein”O(jiān)R “fat”O(jiān)R “mineral*”O(jiān)R ”vitamin*”O(jiān)R “calcium”O(jiān)R “iron”O(jiān)R “sodium” OR “vegetables”O(jiān)R ”fruit”O(jiān)R “drink*”) AND (“guideline*” OR “evidence summary” OR “systematic review”O(jiān)R “expert consensus”)。檢索時間為建庫至2021年1月。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為哺乳期婦女；涉及膳食營養(yǎng)健康教育、注意事項、營養(yǎng)物質(zhì)攝入推薦、食品安全管理等相關(guān)研究；②研究類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識；③所有納入的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價采用最新發(fā)布的版本；④納入研究發(fā)表語言為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對國外指南進(jìn)行中文翻譯的原版；②收錄重復(fù)的指南；③僅為指南擬定計劃書、報告書；④未獲取全文；⑤文獻(xiàn)的質(zhì)量評價較低。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[5]工具進(jìn)行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價采用AMASTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2)工具[6]進(jìn)行質(zhì)量評價。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心意見和共識類的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]進(jìn)行評價。證據(jù)總結(jié)需要根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)單獨進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 由2名已完成相關(guān)循證課程學(xué)習(xí)并受過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立進(jìn)行評價，如出現(xiàn)意見分歧，與第3名研究者進(jìn)行商議達(dá)成一致。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論產(chǎn)生沖突時，應(yīng)遵循以下納入原則：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6證據(jù)分級與推薦級別標(biāo)準(zhǔn) 遵循JBI的證據(jù)分級與推薦級別系統(tǒng)(2014版)，課題組對納入每條證據(jù)的等級根據(jù)研究的設(shè)計類別分為Level 1～5。根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定每條證據(jù)的推薦級別，即A級(強推薦)和B級(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 共檢索到1 724篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余837篇，初篩后獲得53篇文獻(xiàn)，閱讀全文再次進(jìn)行篩選，最后納入15篇文獻(xiàn)，包括6篇指南[8-13]、3篇系統(tǒng)評價[14-16]、6篇專家共識[17-22]，所有納入文獻(xiàn)的特征見表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 特 征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 在指南的標(biāo)準(zhǔn)化百分比中，共納入6篇指南[8-13]的6個領(lǐng)域(范圍和目的、參與人員、制定嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)明晰性、應(yīng)用性標(biāo)準(zhǔn)化、編輯獨立性)的標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為：13.89%～100%；8.33%～94.44%；8.33%～88.54%；72.22%～100%；16.67%～97.92%；0%～100%。WHO[10]和NHMRC[13]的指南在所有領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，推薦級別為A級。此外，除了加拿大衛(wèi)生部的指南[12]推薦級別評定為C級外，其余指南推薦級別均為B級。

2.2.2系統(tǒng)評價和專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 納入3篇系統(tǒng)評價[14-16]，其中Abe等[14]的研究除“是否對研究結(jié)果的任何異質(zhì)性進(jìn)行合理的解釋和討論”這一條目的評價結(jié)果為“否”以外，其他條目評價結(jié)果均為“是”。Harding等[15]和Oliveira等[16]的研究除了“是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了系統(tǒng)評價的研究方法？”和“對于與研究方案不一致處是否進(jìn)行聲明？”2個條目的評價結(jié)果為“否”外，其他條目均為“是”。此外，納入6篇專家共識[17-22]，除條目“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”的評價結(jié)果為“否”外，其他評價結(jié)果均為“是”。系統(tǒng)評價和專家共識的整體質(zhì)量比較高，準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)匯總及描述 通過對哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的證據(jù)進(jìn)行匯總提取，最后在食品安全、營養(yǎng)物質(zhì)攝入、補充劑使用、飲料選擇、特殊人群考慮5個方面形成29條最佳證據(jù)，見表2。

表2 哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

目前我國缺乏專門針對哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的比較全面的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。而我國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的《哺乳期婦女膳食指南》[21]中，大多數(shù)推薦意見只涉及到哺乳期婦女的營養(yǎng)物質(zhì)攝入和飲料選擇的注意事項。因此，本研究基于臨床需要，總結(jié)了29條相關(guān)證據(jù)，為規(guī)范我國哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理提供循證參考。

第1～4條證據(jù)表明從政策層面和自身來提高哺乳期婦女食品安全行為。研究發(fā)現(xiàn)，在中國，食物溫度計的普及率和使用率并不是很高[23]。采取措施積極推廣食物溫度計的使用有利于進(jìn)一步規(guī)范哺乳期婦女食品安全行為。新西蘭和加拿大的膳食指南[9,12]均指出哺乳期婦女學(xué)會閱讀食品標(biāo)簽才會更容易鑒別并選擇含鈉、糖、飽和脂肪量較低的食品。而在我國，大多數(shù)人并不能正確理解食品營養(yǎng)標(biāo)簽上的內(nèi)容，營養(yǎng)標(biāo)簽的使用情況并不理想[24-25]。第5～17條證據(jù)總結(jié)了哺乳期婦女需要攝入多樣化的營養(yǎng)物質(zhì)，主要包括各種蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸、DHA、維生素、鐵、碘、鈉、葉酸、蔬菜、水果等的攝入量及攝入來源。豐富的海產(chǎn)品尤其是魚類可以為哺乳期婦女提供包括維生素和DHA在內(nèi)的多種營養(yǎng)物質(zhì)。但是魚類種類豐富，一些魚比如鯊魚、劍魚、穿梭針魚自身汞含量較高，哺乳期婦女?dāng)z入過多的汞會損害嬰兒的大腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，因此，應(yīng)選擇甲基汞含量較低的魚類。第18～20條證據(jù)描述了哺乳期婦女使用補充劑的條件，3條證據(jù)的等級不一。從食物中攝入營養(yǎng)物質(zhì)是哺乳期婦女的首選，但在個性化調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后哺乳期婦女營養(yǎng)需求仍得不到滿足，可考慮使用補充劑，尤其是遵循素食飲食模式的哺乳期婦女。由于宗教、保護動物或擔(dān)憂環(huán)境可持續(xù)性發(fā)展等原因，部分人會選擇素食飲食?？紤]到素食飲食者膳食結(jié)構(gòu)的特殊性，哺乳期婦女哺乳期間最好向醫(yī)生、助產(chǎn)士或營養(yǎng)師咨詢額外的營養(yǎng)信息與指導(dǎo)，以確定是否需要補充鐵、維生素B12或其他營養(yǎng)物質(zhì)。目前中國母嬰DHA的攝入水平、營養(yǎng)狀況和相關(guān)干預(yù)性研究的證據(jù)較少，亟待開展相關(guān)研究。第21～25條證據(jù)從首選飲料、備選飲料、每日攝入量及注意事項等方面總結(jié)了哺乳期婦女關(guān)于飲料的選擇。證據(jù)等級不一，而且推薦強度也不一樣。有研究發(fā)現(xiàn)，哺乳期間婦女飲酒會使6～7歲的兒童認(rèn)知能力降低[26]，而攝入大量咖啡因會使嬰兒產(chǎn)生睡眠障礙并影響系統(tǒng)發(fā)育[27]。因此，為了母嬰健康，哺乳期婦女最好避免攝入酒精，大量的茶和咖啡。第26～29條證據(jù)分別對低經(jīng)濟收入、患有痔、會陰部損傷、便秘或貧血的哺乳期婦女進(jìn)行營養(yǎng)管理，臨床實際中有的哺乳期婦女會存在這些情況，針對這些特殊群體的營養(yǎng)管理有助于機體維持營養(yǎng)健康的狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理的29條最佳證據(jù)，涉及食品安全、營養(yǎng)物質(zhì)攝入、補充劑使用、飲料選擇、特殊人群考慮5個方面，為臨床決策者、哺乳期婦女及家屬提供營養(yǎng)指引。本研究納入的大多數(shù)證據(jù)主要來自國外文獻(xiàn)，考慮到種族不同及地理環(huán)境、文化背景、信仰及價值觀之間的差異性，建議在采納證據(jù)的過程中考慮每條證據(jù)的可行性與適宜性，并結(jié)合哺乳期婦女意愿、促進(jìn)及阻礙因素等，有針對性地選擇適合個體的最佳證據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范哺乳期婦女膳食營養(yǎng)管理。