多學組分層管理模式在會陰傷口護理中的實施

葉寧，周春秀，劉婧巖，黃欣欣，侯靜靜

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，城市女性初次生育年齡較遲，孕期飲食糖分和脂肪攝入超標導致胎兒偏大，加上孕期運動不足[1-2]，會陰彈性減弱，分娩所致的會陰損傷時有發(fā)生[1-3]。目前國外的傷口管理多采用多學組合作模式[4]，強調(diào)以患者為中心及團隊合作精神，可提高傷口護理質(zhì)量。但是產(chǎn)科會陰傷口處理仍然停留在傷口用藥等技術層面,產(chǎn)婦就診缺乏專職、有效的統(tǒng)一管理、缺少多學組合作，可能導致產(chǎn)婦愈合期延長，增加產(chǎn)婦痛苦，甚至影響母乳喂養(yǎng)和母嬰健康[2-4]。本研究在充分了解臨產(chǎn)實踐和產(chǎn)婦會陰傷口現(xiàn)狀及需求的基礎上，建立多學組合作的分層次會陰傷口管理模式，實現(xiàn)主動、分層次、連續(xù)而有反饋的會陰傷口管理新模式，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2021年1月在我院陰道分娩，產(chǎn)后會陰傷口愈合不良的產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：①分娩時會陰裂傷或側切給予縫合；②產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生傷口感染、傷口裂開等會陰傷口愈合不良；③無語言溝通障礙。排除標準：①有精神類疾病史；②醫(yī)囑依從性差；③傷口恢復期間不愿來院就診或延遲就診24 h以上者。④存在血糖異常等影響傷口愈合的內(nèi)外科疾病的產(chǎn)婦。剔除標準：①資料不全的產(chǎn)婦；②出院后失聯(lián)的產(chǎn)婦。將2018年6月至2019年8月發(fā)生會陰愈合不良的33例產(chǎn)婦設為對照組，將2019年9月至2021年1月發(fā)生會陰傷口愈合不良的31例產(chǎn)婦設為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1護理方法

對照組采用常規(guī)會陰護理措施。接產(chǎn)助產(chǎn)士告知會陰傷口護理注意事項，產(chǎn)后出現(xiàn)會陰傷口裂開、紅腫熱痛等傷口愈合不良現(xiàn)象，到產(chǎn)科專家門診就診，Ⅰ類患者(表皮或淺表肌肉層愈合不良)至產(chǎn)科門診，Ⅱ類患者(黏膜、深層肌肉層裂傷；傷口紅腫熱痛等)安排住院治療。助產(chǎn)專科護士參與傷口情況記錄，并在產(chǎn)后3個月電話追蹤產(chǎn)婦會陰傷口情況。觀察組采取多學組合作的會陰傷口分層管理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1現(xiàn)狀及需求調(diào)研 2019年6～8月，由助產(chǎn)?？谱o士通過電話選擇10例會陰傷口愈合不良患者進行需求調(diào)研，發(fā)現(xiàn)患者對會陰傷口愈合不良就診流程、規(guī)范化處理、居家護理、營養(yǎng)和運動、母乳喂養(yǎng)等方面有需求。同期對產(chǎn)房54名助產(chǎn)士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)擁有傷口造口管理相關資質(zhì)的助產(chǎn)士僅1名，自評對會陰傷口管理知識了解較多的助產(chǎn)士僅3名；其余助產(chǎn)士認為對會陰傷口愈合不良的處理缺乏相應的知識培訓和規(guī)范的指導。

1.2.1.2新管理模式的構建 根據(jù)調(diào)研結果，產(chǎn)房與相關學組及科室(產(chǎn)科醫(yī)療組、助產(chǎn)組、營養(yǎng)科、產(chǎn)后康復科、母乳喂養(yǎng)?？啤⒅a(chǎn)?？谱o士組)各選拔1名骨干加入會陰傷口管理小組，建立微信群、QQ群等，用于發(fā)布公告、網(wǎng)絡會診、轉診、遠程健康教育等。管理小組成員召開會議，擬定“多學組合作的會陰傷口分層管理模式”，經(jīng)多次討論，結合醫(yī)院政策和既往經(jīng)驗，形成針對會陰愈合不良患者的就診流程。2019年10月試運行1個月后，發(fā)現(xiàn)的主要問題為醫(yī)院內(nèi)部人員和產(chǎn)婦不知道“會陰傷口管理小組”的存在，仍然采用舊的處理流程；產(chǎn)婦會陰傷口的評估、處理缺少統(tǒng)一性；多學組全員會診會陰傷口愈合不良癥狀輕微的產(chǎn)婦，醫(yī)療人力時間消耗過多。解決措施：①通過院周會、晨會、巡講等廣泛宣傳會陰傷口管理小組的運行和工作內(nèi)容，保證醫(yī)院各部門知曉；接產(chǎn)助產(chǎn)士與陰道分娩產(chǎn)婦建立聯(lián)系并發(fā)放相關會陰傷口管理模式資料。②通過查閱文獻、匯總證據(jù)，組織院內(nèi)外專家討論制訂統(tǒng)一的傷口評估和處理流程、方案。③為保證會陰傷口臨床接診工作高效、高質(zhì)量，使接診人員達到統(tǒng)一標準化的護理評估要求，護理部采用院內(nèi)培訓的方式，邀請省內(nèi)傷口造口專家對會陰傷口管理小組成員進行?？浦委熥o理相關知識及要求的培訓，并模擬演練2個回合，使小組成員掌握會陰愈合不良傷口的評估處理方法，統(tǒng)一工作流程。

1.2.1.3新管理模式的流程 ①第一層級：產(chǎn)后3 d內(nèi)，助產(chǎn)士回訪詢問產(chǎn)婦身體、會陰等恢復情況，并給予產(chǎn)褥期會陰傷口護理健康教育。產(chǎn)婦與接產(chǎn)助產(chǎn)士建立“一對一”網(wǎng)絡聯(lián)系，助產(chǎn)士關注該產(chǎn)婦會陰傷口恢復情況。如有會陰傷口愈合不良的現(xiàn)象，收集相關會陰傷口照片，及時將產(chǎn)婦信息反饋給上一級會陰傷口管理成員。②第二層級：收到第一層級助產(chǎn)士反饋的會陰傷口愈合不良的產(chǎn)婦信息后，助產(chǎn)?？谱o士組12 h內(nèi)安排產(chǎn)婦到產(chǎn)房現(xiàn)場評估傷口現(xiàn)狀，針對Ⅰ類傷口建立病歷檔案，針對產(chǎn)婦傷口情況選擇常規(guī)治療護理方案模板(需要跟蹤或高錳酸鉀坐浴)。采用產(chǎn)褥期日常生活狀態(tài)量表評估，涉及飲食、運動、睡眠、排泄、不適癥狀等54項。根據(jù)評估結果給予相應的健康教育、個性化指導。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有其他問題，如母乳喂養(yǎng)困難等，多學組通過網(wǎng)絡溝通處理措施，必要時安排轉介其他?？崎T診。如果助產(chǎn)?？谱o士評估患者為Ⅱ類傷口，或情況復雜需要多專科會診，啟動會陰傷口管理模式第三層級。③第三層級：多學組現(xiàn)場會診。由產(chǎn)科醫(yī)生判斷傷口處理方法，是否需要拆線、清創(chuàng)、二次縫合等，助產(chǎn)士協(xié)助處理；營養(yǎng)醫(yī)生評估患者營養(yǎng)現(xiàn)狀，給予詳細的“促進傷口愈合飲食指導單”，督促患者補充微量元素，促進傷口愈合，必要時給予五維賴氨酸、鐵劑等藥物，監(jiān)測血糖保持血糖值在正常范圍，消除高血糖、低蛋白血癥等不利傷口愈合的因素；產(chǎn)后康復醫(yī)生為患者制訂產(chǎn)后盆底康復計劃(盆底狀態(tài)評估、鍛煉、理療等)，預約合適的盆底康復治療時間；母乳喂養(yǎng)專科給予母乳喂養(yǎng)指導(避免傷口牽拉壓迫下的母乳喂養(yǎng)支持)；?？谱o士評估產(chǎn)褥期日常生活狀態(tài)，負責協(xié)調(diào)各專科會診、整理記錄會診結果并對患者行心理護理，保證患者得到全面可靠的傷口護理處理和相應的健康教育。助產(chǎn)?？谱o士在會診后繼續(xù)通過網(wǎng)絡平臺跟蹤收集患者資料，每天跟蹤傷口愈合情況，適時給予輔導，如有異常及時反饋給傷口管理小組的其他成員，并安排再次會診。?？谱o士每天持續(xù)跟蹤，直至傷口完全愈合，并在產(chǎn)后6個月、12個月繼續(xù)反饋會陰狀態(tài)，適時轉介盆底康復學組。

1.2.2評價方法

安排專人通過調(diào)閱既往病歷、留存資料、電話詢問患者等收集患者以下指標。

1.2.2.1傷口結局 根據(jù)產(chǎn)婦提供的會陰傷口照片及醫(yī)生面診結果綜合評估。傷口愈合時間，是指產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良到傷口創(chuàng)面皮膚恢復正常或上皮組織100%粉紅色。住院期間通過圖片視頻等資料讓產(chǎn)婦了解傷口愈合過程及不良愈合的可能，要求產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良24 h內(nèi)到醫(yī)院就診。傷口愈合效果分為3類，創(chuàng)面平整、瘢痕增生、瘢痕凹陷。

1.2.2.2患者就醫(yī)成本 通過查詢醫(yī)院收費記錄和問詢患者，統(tǒng)計其就醫(yī)成本費用，包括因為傷口愈合不良產(chǎn)生的診療費(住院費用或換藥費用)、交通費用、就診次數(shù)。

1.2.2.3患者滿意度 使用自制會陰不良傷口診療滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，包括醫(yī)院就診流程、診療方案、診療服務、健康指導服務、治療結果5個條目，采用Likert 5級評分法，非常滿意、滿意、一般、不太滿意、非常不滿意依次賦5、4、3、2、1分。每次就診結束由接診人員請產(chǎn)婦填寫，最終取平均分。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組傷口結局比較 見表2。

表2 兩組傷口結局比較

2.2兩組就醫(yī)成本比較 見表3。

表3 兩組就醫(yī)成本比較

2.3兩組產(chǎn)婦滿意度比較 見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 分，M(P25,P75)

3 討論

3.1多學組合作的分層管理模式是處理會陰傷口的新模式 國內(nèi)外傷口診療新理念、新技術的不斷涌現(xiàn)，不同學科協(xié)作介入傷口管理已有眾多報道，但一般多用于慢性、復雜及難愈性傷口等[4-11]。產(chǎn)科會陰傷口愈合不良的案例時有發(fā)生，既往研究著重于Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷或某類藥物對愈合不良會陰傷口的影響，研究局限于出現(xiàn)問題解決問題的層面[2]，缺乏對產(chǎn)婦整體的管理、主動的管理、專職的管理和后續(xù)跟蹤。本研究通過多學組合作的分層管理模式，接產(chǎn)助產(chǎn)士全面跟蹤，識別會陰傷口愈合不良的人群，推介給?？谱o士建立檔案持續(xù)跟蹤，必要時召集傷口管理小組會診，集各專業(yè)的技術骨干、最優(yōu)資源給予會診，針對患者“生理-心理-社會”全方面評估，“全身+傷口局部”全面診療，動態(tài)監(jiān)測傷口變化，促進傷口愈合。這種管理模式下人員反應快速、溝通便捷、短期集合，靈活機動的人力分配，節(jié)約了醫(yī)院人力、物力的同時，既實現(xiàn)了全面覆蓋又實現(xiàn)了高質(zhì)量的專案管理。

3.2多學組合作的分層管理模式可促進傷口愈合 表2結果顯示，觀察組傷口愈合時間顯著縮短(P<0.05)。會陰傷口愈合不良如果干預不及時，可能造成會陰傷口延遲愈合、增生或者凹陷等畸形愈合，增加產(chǎn)婦的痛苦、影響產(chǎn)婦盆底健康、影響會陰美觀甚至夫妻性生活[9-10]。多學組合作的會陰傷口分層管理模式中，接產(chǎn)助產(chǎn)士可以第一時間發(fā)現(xiàn)會陰不良愈合傷口，推介給傷口管理小組迅速介入。實現(xiàn)第一時間發(fā)現(xiàn)第一時間處理，并且整合多學科優(yōu)質(zhì)資源，給予“多對一”全方位指導、“一對一”持續(xù)跟蹤，使產(chǎn)婦享受優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、個體化、全面的傷口處理方案，新模式下，發(fā)現(xiàn)、處理問題及時，處理問題個性化，并且多學組協(xié)作全方位及時調(diào)整，使會陰傷口愈合時間縮短。本研究兩組傷口愈合效果區(qū)別不大，可能與會陰組織血供豐富，會陰組織生長性能較發(fā)達、創(chuàng)面比較平整有關。

3.3多學組合作的分層管理模式可降低產(chǎn)婦就醫(yī)成本 表3結果顯示，觀察組就診過程中產(chǎn)生的經(jīng)濟費用、就診次數(shù)顯著減少(均P<0.01)，表明多學組合作的會陰傷口分層管理模式有利于降低患者就醫(yī)成本。管理模式實施前，Ⅰ類會陰傷口缺少后續(xù)跟蹤，產(chǎn)婦可能反復多次就診，每次看診機構、醫(yī)生都可能不同，造成時間、經(jīng)濟費用增加。Ⅱ類會陰傷口常常需要住院診療，住院費用金額較高。而新的管理模式實施后，能夠及時發(fā)現(xiàn)愈合不良的會陰傷口，盡早干預，無論Ⅰ類或Ⅱ類會陰傷口均可門診就診、門診會診，傷口愈合期間專人網(wǎng)絡跟蹤，減少產(chǎn)婦和家屬來回奔波，有效降低產(chǎn)婦就診成本。

3.4多學組合作的分層管理模式可提高患者滿意度 既往處理模式，產(chǎn)婦滿意度較低，主要是對就診流程、診療服務、健康指導服務滿意度較低，可能與患者獲得的醫(yī)療門診時間有限有關[12]；也可能與接診的醫(yī)務人員常常更換，難以建立信任關系，信息溝通障礙有關[13]。而在新模式中，診療過程始終有助產(chǎn)門診負責傷口管理的專科護士陪同，負責病史的收集和匯報、協(xié)助診療、后續(xù)護理等，就診流程順暢，診療方案統(tǒng)一規(guī)范有效，提升了患者的就診體驗，同時信息溝通反饋更為流暢及時，從而提高產(chǎn)婦滿意度。因此，觀察組產(chǎn)婦對醫(yī)院就診流程、診療方案、診療服務、健康指導服務、治療結果等滿意度顯著高于對照組(均P<0.01)。

4 小結

多學組合作的會陰傷口分層管理模式是為了適應患者需求和目前醫(yī)療現(xiàn)狀而產(chǎn)生的新型會陰傷口管理模式，其中分層管理也符合醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配的趨勢。該管理模式有利于促進產(chǎn)婦會陰傷口恢復，降低就醫(yī)成本，提高產(chǎn)婦滿意度。該模式運行時間尚短，各項工作處于摸索當中，仍有許多方面如傷口照片、電子檔案如何切入病歷系統(tǒng)等，后續(xù)將進一步改進。