葉寧,周春秀,劉婧巖,黃欣欣,侯靜靜
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,城市女性初次生育年齡較遲,孕期飲食糖分和脂肪攝入超標(biāo)導(dǎo)致胎兒偏大,加上孕期運(yùn)動不足[1-2],會陰彈性減弱,分娩所致的會陰損傷時有發(fā)生[1-3]。目前國外的傷口管理多采用多學(xué)組合作模式[4],強(qiáng)調(diào)以患者為中心及團(tuán)隊合作精神,可提高傷口護(hù)理質(zhì)量。但是產(chǎn)科會陰傷口處理仍然停留在傷口用藥等技術(shù)層面,產(chǎn)婦就診缺乏專職、有效的統(tǒng)一管理、缺少多學(xué)組合作,可能導(dǎo)致產(chǎn)婦愈合期延長,增加產(chǎn)婦痛苦,甚至影響母乳喂養(yǎng)和母嬰健康[2-4]。本研究在充分了解臨產(chǎn)實踐和產(chǎn)婦會陰傷口現(xiàn)狀及需求的基礎(chǔ)上,建立多學(xué)組合作的分層次會陰傷口管理模式,實現(xiàn)主動、分層次、連續(xù)而有反饋的會陰傷口管理新模式,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料 選擇2018年6月至2021年1月在我院陰道分娩,產(chǎn)后會陰傷口愈合不良的產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①分娩時會陰裂傷或側(cè)切給予縫合;②產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生傷口感染、傷口裂開等會陰傷口愈合不良;③無語言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神類疾病史;②醫(yī)囑依從性差;③傷口恢復(fù)期間不愿來院就診或延遲就診24 h以上者。④存在血糖異常等影響傷口愈合的內(nèi)外科疾病的產(chǎn)婦。剔除標(biāo)準(zhǔn):①資料不全的產(chǎn)婦;②出院后失聯(lián)的產(chǎn)婦。將2018年6月至2019年8月發(fā)生會陰愈合不良的33例產(chǎn)婦設(shè)為對照組,將2019年9月至2021年1月發(fā)生會陰傷口愈合不良的31例產(chǎn)婦設(shè)為觀察組。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。
表1 兩 組 一 般 資 料 比 較
1.2方法
1.2.1護(hù)理方法
對照組采用常規(guī)會陰護(hù)理措施。接產(chǎn)助產(chǎn)士告知會陰傷口護(hù)理注意事項,產(chǎn)后出現(xiàn)會陰傷口裂開、紅腫熱痛等傷口愈合不良現(xiàn)象,到產(chǎn)科專家門診就診,Ⅰ類患者(表皮或淺表肌肉層愈合不良)至產(chǎn)科門診,Ⅱ類患者(黏膜、深層肌肉層裂傷;傷口紅腫熱痛等)安排住院治療。助產(chǎn)??谱o(hù)士參與傷口情況記錄,并在產(chǎn)后3個月電話追蹤產(chǎn)婦會陰傷口情況。觀察組采取多學(xué)組合作的會陰傷口分層管理模式,具體內(nèi)容如下。
1.2.1.1現(xiàn)狀及需求調(diào)研 2019年6~8月,由助產(chǎn)??谱o(hù)士通過電話選擇10例會陰傷口愈合不良患者進(jìn)行需求調(diào)研,發(fā)現(xiàn)患者對會陰傷口愈合不良就診流程、規(guī)范化處理、居家護(hù)理、營養(yǎng)和運(yùn)動、母乳喂養(yǎng)等方面有需求。同期對產(chǎn)房54名助產(chǎn)士進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)擁有傷口造口管理相關(guān)資質(zhì)的助產(chǎn)士僅1名,自評對會陰傷口管理知識了解較多的助產(chǎn)士僅3名;其余助產(chǎn)士認(rèn)為對會陰傷口愈合不良的處理缺乏相應(yīng)的知識培訓(xùn)和規(guī)范的指導(dǎo)。
1.2.1.2新管理模式的構(gòu)建 根據(jù)調(diào)研結(jié)果,產(chǎn)房與相關(guān)學(xué)組及科室(產(chǎn)科醫(yī)療組、助產(chǎn)組、營養(yǎng)科、產(chǎn)后康復(fù)科、母乳喂養(yǎng)???、助產(chǎn)??谱o(hù)士組)各選拔1名骨干加入會陰傷口管理小組,建立微信群、QQ群等,用于發(fā)布公告、網(wǎng)絡(luò)會診、轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程健康教育等。管理小組成員召開會議,擬定“多學(xué)組合作的會陰傷口分層管理模式”,經(jīng)多次討論,結(jié)合醫(yī)院政策和既往經(jīng)驗,形成針對會陰愈合不良患者的就診流程。2019年10月試運(yùn)行1個月后,發(fā)現(xiàn)的主要問題為醫(yī)院內(nèi)部人員和產(chǎn)婦不知道“會陰傷口管理小組”的存在,仍然采用舊的處理流程;產(chǎn)婦會陰傷口的評估、處理缺少統(tǒng)一性;多學(xué)組全員會診會陰傷口愈合不良癥狀輕微的產(chǎn)婦,醫(yī)療人力時間消耗過多。解決措施:①通過院周會、晨會、巡講等廣泛宣傳會陰傷口管理小組的運(yùn)行和工作內(nèi)容,保證醫(yī)院各部門知曉;接產(chǎn)助產(chǎn)士與陰道分娩產(chǎn)婦建立聯(lián)系并發(fā)放相關(guān)會陰傷口管理模式資料。②通過查閱文獻(xiàn)、匯總證據(jù),組織院內(nèi)外專家討論制訂統(tǒng)一的傷口評估和處理流程、方案。③為保證會陰傷口臨床接診工作高效、高質(zhì)量,使接診人員達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理評估要求,護(hù)理部采用院內(nèi)培訓(xùn)的方式,邀請省內(nèi)傷口造口專家對會陰傷口管理小組成員進(jìn)行??浦委熥o(hù)理相關(guān)知識及要求的培訓(xùn),并模擬演練2個回合,使小組成員掌握會陰愈合不良傷口的評估處理方法,統(tǒng)一工作流程。
1.2.1.3新管理模式的流程 ①第一層級:產(chǎn)后3 d內(nèi),助產(chǎn)士回訪詢問產(chǎn)婦身體、會陰等恢復(fù)情況,并給予產(chǎn)褥期會陰傷口護(hù)理健康教育。產(chǎn)婦與接產(chǎn)助產(chǎn)士建立“一對一”網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系,助產(chǎn)士關(guān)注該產(chǎn)婦會陰傷口恢復(fù)情況。如有會陰傷口愈合不良的現(xiàn)象,收集相關(guān)會陰傷口照片,及時將產(chǎn)婦信息反饋給上一級會陰傷口管理成員。②第二層級:收到第一層級助產(chǎn)士反饋的會陰傷口愈合不良的產(chǎn)婦信息后,助產(chǎn)專科護(hù)士組12 h內(nèi)安排產(chǎn)婦到產(chǎn)房現(xiàn)場評估傷口現(xiàn)狀,針對Ⅰ類傷口建立病歷檔案,針對產(chǎn)婦傷口情況選擇常規(guī)治療護(hù)理方案模板(需要跟蹤或高錳酸鉀坐浴)。采用產(chǎn)褥期日常生活狀態(tài)量表評估,涉及飲食、運(yùn)動、睡眠、排泄、不適癥狀等54項。根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的健康教育、個性化指導(dǎo)。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有其他問題,如母乳喂養(yǎng)困難等,多學(xué)組通過網(wǎng)絡(luò)溝通處理措施,必要時安排轉(zhuǎn)介其他??崎T診。如果助產(chǎn)??谱o(hù)士評估患者為Ⅱ類傷口,或情況復(fù)雜需要多??茣\,啟動會陰傷口管理模式第三層級。③第三層級:多學(xué)組現(xiàn)場會診。由產(chǎn)科醫(yī)生判斷傷口處理方法,是否需要拆線、清創(chuàng)、二次縫合等,助產(chǎn)士協(xié)助處理;營養(yǎng)醫(yī)生評估患者營養(yǎng)現(xiàn)狀,給予詳細(xì)的“促進(jìn)傷口愈合飲食指導(dǎo)單”,督促患者補(bǔ)充微量元素,促進(jìn)傷口愈合,必要時給予五維賴氨酸、鐵劑等藥物,監(jiān)測血糖保持血糖值在正常范圍,消除高血糖、低蛋白血癥等不利傷口愈合的因素;產(chǎn)后康復(fù)醫(yī)生為患者制訂產(chǎn)后盆底康復(fù)計劃(盆底狀態(tài)評估、鍛煉、理療等),預(yù)約合適的盆底康復(fù)治療時間;母乳喂養(yǎng)??平o予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)(避免傷口牽拉壓迫下的母乳喂養(yǎng)支持);??谱o(hù)士評估產(chǎn)褥期日常生活狀態(tài),負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各??茣\、整理記錄會診結(jié)果并對患者行心理護(hù)理,保證患者得到全面可靠的傷口護(hù)理處理和相應(yīng)的健康教育。助產(chǎn)專科護(hù)士在會診后繼續(xù)通過網(wǎng)絡(luò)平臺跟蹤收集患者資料,每天跟蹤傷口愈合情況,適時給予輔導(dǎo),如有異常及時反饋給傷口管理小組的其他成員,并安排再次會診。??谱o(hù)士每天持續(xù)跟蹤,直至傷口完全愈合,并在產(chǎn)后6個月、12個月繼續(xù)反饋會陰狀態(tài),適時轉(zhuǎn)介盆底康復(fù)學(xué)組。
1.2.2評價方法
安排專人通過調(diào)閱既往病歷、留存資料、電話詢問患者等收集患者以下指標(biāo)。
1.2.2.1傷口結(jié)局 根據(jù)產(chǎn)婦提供的會陰傷口照片及醫(yī)生面診結(jié)果綜合評估。傷口愈合時間,是指產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良到傷口創(chuàng)面皮膚恢復(fù)正?;蛏掀そM織100%粉紅色。住院期間通過圖片視頻等資料讓產(chǎn)婦了解傷口愈合過程及不良愈合的可能,要求產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良24 h內(nèi)到醫(yī)院就診。傷口愈合效果分為3類,創(chuàng)面平整、瘢痕增生、瘢痕凹陷。
1.2.2.2患者就醫(yī)成本 通過查詢醫(yī)院收費記錄和問詢患者,統(tǒng)計其就醫(yī)成本費用,包括因為傷口愈合不良產(chǎn)生的診療費(住院費用或換藥費用)、交通費用、就診次數(shù)。
1.2.2.3患者滿意度 使用自制會陰不良傷口診療滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,包括醫(yī)院就診流程、診療方案、診療服務(wù)、健康指導(dǎo)服務(wù)、治療結(jié)果5個條目,采用Likert 5級評分法,非常滿意、滿意、一般、不太滿意、非常不滿意依次賦5、4、3、2、1分。每次就診結(jié)束由接診人員請產(chǎn)婦填寫,最終取平均分。
1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2.1兩組傷口結(jié)局比較 見表2。
表2 兩組傷口結(jié)局比較
2.2兩組就醫(yī)成本比較 見表3。
表3 兩組就醫(yī)成本比較
2.3兩組產(chǎn)婦滿意度比較 見表4。
表4 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 分,M(P25,P75)
3.1多學(xué)組合作的分層管理模式是處理會陰傷口的新模式 國內(nèi)外傷口診療新理念、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn),不同學(xué)科協(xié)作介入傷口管理已有眾多報道,但一般多用于慢性、復(fù)雜及難愈性傷口等[4-11]。產(chǎn)科會陰傷口愈合不良的案例時有發(fā)生,既往研究著重于Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷或某類藥物對愈合不良會陰傷口的影響,研究局限于出現(xiàn)問題解決問題的層面[2],缺乏對產(chǎn)婦整體的管理、主動的管理、專職的管理和后續(xù)跟蹤。本研究通過多學(xué)組合作的分層管理模式,接產(chǎn)助產(chǎn)士全面跟蹤,識別會陰傷口愈合不良的人群,推介給??谱o(hù)士建立檔案持續(xù)跟蹤,必要時召集傷口管理小組會診,集各專業(yè)的技術(shù)骨干、最優(yōu)資源給予會診,針對患者“生理-心理-社會”全方面評估,“全身+傷口局部”全面診療,動態(tài)監(jiān)測傷口變化,促進(jìn)傷口愈合。這種管理模式下人員反應(yīng)快速、溝通便捷、短期集合,靈活機(jī)動的人力分配,節(jié)約了醫(yī)院人力、物力的同時,既實現(xiàn)了全面覆蓋又實現(xiàn)了高質(zhì)量的專案管理。
3.2多學(xué)組合作的分層管理模式可促進(jìn)傷口愈合 表2結(jié)果顯示,觀察組傷口愈合時間顯著縮短(P<0.05)。會陰傷口愈合不良如果干預(yù)不及時,可能造成會陰傷口延遲愈合、增生或者凹陷等畸形愈合,增加產(chǎn)婦的痛苦、影響產(chǎn)婦盆底健康、影響會陰美觀甚至夫妻性生活[9-10]。多學(xué)組合作的會陰傷口分層管理模式中,接產(chǎn)助產(chǎn)士可以第一時間發(fā)現(xiàn)會陰不良愈合傷口,推介給傷口管理小組迅速介入。實現(xiàn)第一時間發(fā)現(xiàn)第一時間處理,并且整合多學(xué)科優(yōu)質(zhì)資源,給予“多對一”全方位指導(dǎo)、“一對一”持續(xù)跟蹤,使產(chǎn)婦享受優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、個體化、全面的傷口處理方案,新模式下,發(fā)現(xiàn)、處理問題及時,處理問題個性化,并且多學(xué)組協(xié)作全方位及時調(diào)整,使會陰傷口愈合時間縮短。本研究兩組傷口愈合效果區(qū)別不大,可能與會陰組織血供豐富,會陰組織生長性能較發(fā)達(dá)、創(chuàng)面比較平整有關(guān)。
3.3多學(xué)組合作的分層管理模式可降低產(chǎn)婦就醫(yī)成本 表3結(jié)果顯示,觀察組就診過程中產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)費用、就診次數(shù)顯著減少(均P<0.01),表明多學(xué)組合作的會陰傷口分層管理模式有利于降低患者就醫(yī)成本。管理模式實施前,Ⅰ類會陰傷口缺少后續(xù)跟蹤,產(chǎn)婦可能反復(fù)多次就診,每次看診機(jī)構(gòu)、醫(yī)生都可能不同,造成時間、經(jīng)濟(jì)費用增加。Ⅱ類會陰傷口常常需要住院診療,住院費用金額較高。而新的管理模式實施后,能夠及時發(fā)現(xiàn)愈合不良的會陰傷口,盡早干預(yù),無論Ⅰ類或Ⅱ類會陰傷口均可門診就診、門診會診,傷口愈合期間專人網(wǎng)絡(luò)跟蹤,減少產(chǎn)婦和家屬來回奔波,有效降低產(chǎn)婦就診成本。
3.4多學(xué)組合作的分層管理模式可提高患者滿意度 既往處理模式,產(chǎn)婦滿意度較低,主要是對就診流程、診療服務(wù)、健康指導(dǎo)服務(wù)滿意度較低,可能與患者獲得的醫(yī)療門診時間有限有關(guān)[12];也可能與接診的醫(yī)務(wù)人員常常更換,難以建立信任關(guān)系,信息溝通障礙有關(guān)[13]。而在新模式中,診療過程始終有助產(chǎn)門診負(fù)責(zé)傷口管理的??谱o(hù)士陪同,負(fù)責(zé)病史的收集和匯報、協(xié)助診療、后續(xù)護(hù)理等,就診流程順暢,診療方案統(tǒng)一規(guī)范有效,提升了患者的就診體驗,同時信息溝通反饋更為流暢及時,從而提高產(chǎn)婦滿意度。因此,觀察組產(chǎn)婦對醫(yī)院就診流程、診療方案、診療服務(wù)、健康指導(dǎo)服務(wù)、治療結(jié)果等滿意度顯著高于對照組(均P<0.01)。
多學(xué)組合作的會陰傷口分層管理模式是為了適應(yīng)患者需求和目前醫(yī)療現(xiàn)狀而產(chǎn)生的新型會陰傷口管理模式,其中分層管理也符合醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配的趨勢。該管理模式有利于促進(jìn)產(chǎn)婦會陰傷口恢復(fù),降低就醫(yī)成本,提高產(chǎn)婦滿意度。該模式運(yùn)行時間尚短,各項工作處于摸索當(dāng)中,仍有許多方面如傷口照片、電子檔案如何切入病歷系統(tǒng)等,后續(xù)將進(jìn)一步改進(jìn)。