清心滋腎湯治療絕經(jīng)綜合征心腎不交證的臨床研究?

許建英，茅國(guó)琴，張 萍，陳 云

1張家港市第六人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600；2蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院；3江蘇省中醫(yī)院

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療絕經(jīng)綜合征（menopausal syndrome，MPS）以激素替代療法為主要治療措施，可有效消除或緩解患者的臨床癥狀，降低絕經(jīng)后心腦血管病、骨質(zhì)疏松等的發(fā)生率［1］。但激素替代療法有嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證，有學(xué)者指出該法易引起子宮、陰道不規(guī)則出血及子宮內(nèi)膜癌等［2］。中醫(yī)藥治療是MPS的優(yōu)勢(shì)療法之一，中醫(yī)學(xué)將其歸為“絕經(jīng)前后諸癥”病范疇，心腎不交證是其常見(jiàn)證型之一［3］。該證型的基本病機(jī)為肝腎陰虛，腎水不能上濟(jì)于心，致心火獨(dú)旺，故立滋陰降火、補(bǔ)腎寧心之治法。本研究采取的清心滋腎湯為《攝生秘剖》古方天王補(bǔ)心丹去人參、朱砂，加太子參、桑葚而成，具有滋陰降火、補(bǔ)腎寧心之功效，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，該方治療MPS心腎不交證臨床療效顯著。

MPS是由于女性絕經(jīng)前后因性激素波動(dòng)或減少所引起的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主的證候群，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)是關(guān)鍵病機(jī)［4］。研究表明，在神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，下丘腦弓狀核的3種神經(jīng)肽親吻素（kisspeptin）、神經(jīng)激肽B（neurokinin B，NKB）、強(qiáng)啡肽（dynorphin，DYN）通過(guò)調(diào)節(jié)促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）的合成及脈沖性分泌，而影響調(diào)節(jié)下丘腦垂體性腺軸，參與MPS的發(fā)?。?-8］。本研究辨證處方，以清心滋腎湯治療心腎不交型MPS，通過(guò)中醫(yī)證候分析、癥狀和生活質(zhì)量量表評(píng)定該方的臨床療效，并從神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)方面探討其作用機(jī)制，為臨床用藥提供研究依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料選取2016年6月至2018年6月張家港市第六人民醫(yī)院收治的MPS患者104例。樣本量參照《臨床試驗(yàn)樣本量含量的計(jì)算》［9］估算，本研究采用中心分層區(qū)組隨機(jī)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組52例，隨機(jī)方案由Sas 9.3軟件產(chǎn)生，采用隨機(jī)信封法進(jìn)行隨機(jī)化操作。對(duì)患者、醫(yī)生及統(tǒng)計(jì)分析人員實(shí)施盲法，制備相應(yīng)的中藥及對(duì)照組干預(yù)方法，所用中藥均統(tǒng)一包裝。隨機(jī)化方案由本院中藥房參照臨床試驗(yàn)方案制訂并保存，藥房參照隨機(jī)分配序列對(duì)藥物編號(hào)，標(biāo)注姓名后發(fā)放給患者。病情評(píng)估和檢測(cè)醫(yī)師在臨床研究結(jié)束后被告知分配方法。兩組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)病例脫落情況。對(duì)照組年齡45～55歲，平均（50.33±6.94）歲；病程5個(gè)月至3年，平均（1.26±0.21）年；平均Kupperman指數(shù)（Kupperman index，KI）［10］評(píng)分（22.52±2.91）分；其中絕經(jīng)27例，月經(jīng)紊亂25例。觀察組年齡44～56歲，平均（50.17±6.53）歲；病程4個(gè)月至3年，平均（1.34±0.17）年；平均KI評(píng)分（22.78±2.49）分；其中絕經(jīng)29例，月經(jīng)紊亂23例。兩組患者上述基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［7］中MPS診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證為心腎不交證［8］者；2）45歲≤年齡≤55歲，已婚女性；3）入組前3個(gè)月未服用其他藥物或進(jìn)行其他治療者；4）患者知情同意，并簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并心、肺、肝、腎、甲狀腺等臟器嚴(yán)重功能障礙；2）精神衰弱或既往有精神病史；3）腦垂體腫瘤、性腺瘤等所致繼發(fā)性絕經(jīng)者；4）既往生殖系統(tǒng)手術(shù)，或其他婦科器質(zhì)性病變者；5）依從性差，或不能堅(jiān)持完成治療者；6）對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法基礎(chǔ)治療［10］包括：1）一般治療：對(duì)癥狀輕微者給予適當(dāng)?shù)奈膴驶顒?dòng)、膳食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；對(duì)部分睡眠障礙者給予地西泮（國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H65020332，規(guī)格：2.5 mg/片），每次2.5～5.0 mg，睡前口服，每日1次；2）激素治療：雌激素片（商品名：倍美力，新疆新姿源生物制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090165，規(guī)格：0.625 mg/片），每日1片，1個(gè)療程為4周，用藥后2周加服黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg/粒），每次150 mg，口服，每日1次。3）對(duì)以精神、神經(jīng)癥狀為主訴的患者采取鎮(zhèn)靜、抗焦慮抑郁藥物治療。

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予中藥安慰劑，藥物組成：甘草8 g，谷芽16 g，陳皮16 g，麥芽16 g，使用600 mL清水煎2次，共約400 mL，分早晚2次服用，每日1劑。

1.4.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予清心滋腎湯治療，藥物組成：生地黃15 g，當(dāng)歸9 g，天門(mén)冬10 g，麥門(mén)冬10 g，柏子仁10 g，酸棗仁12 g，玄參9 g，丹參9 g，茯苓10 g，遠(yuǎn)志9 g，五味子9 g，太子參10 g，桑葚10 g，桔梗9 g，每日1次，常規(guī)水煎取藥液400 mL，分早晚溫服。

兩組均連續(xù)治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 根據(jù)文獻(xiàn)［11］制定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：KI總分下降80%。顯效：KI總分下降≥50%，＜80%。有效：KI總分下降≥20%，＜50%。無(wú)效：KI總分下降＜20%。

1.5.2癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［12］對(duì)汗出、心悸、心煩不寧、失眠健忘、多夢(mèng)易驚、腰膝疲軟、精神渙散、思維遲緩等項(xiàng)目進(jìn)行等級(jí)評(píng)分：無(wú)（0分），輕度（1分），中度（2分），重度（4分）。

1.5.3 KI［10］評(píng)分 評(píng)價(jià)潮熱汗出、感覺(jué)異常、失眠、眩暈、頭痛、疲乏、焦慮、關(guān)節(jié)痛、心悸、抑郁疑心、泌尿系癥狀、性交痛及皮膚有蟻爬感共13項(xiàng)，每項(xiàng)按癥狀分級(jí)記分為：沒(méi)有癥狀（0分），偶有癥狀（1分），癥狀經(jīng)常出現(xiàn)（2分），影響生活（3分）。總分越高說(shuō)明癥狀越重。

1.5.4 生存質(zhì)量量表評(píng)分 生存質(zhì)量量表（menopause-specific quality of Life，MENQOL）［13］共29個(gè)條目，包括血管舒縮癥狀、生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、性生活等4個(gè)維度，每一條目0～6分，總分越高說(shuō)明生存質(zhì)量越差。

1.5.5 黑色素瘤轉(zhuǎn)移抑制基、內(nèi)源性受體G蛋白偶聯(lián)受體54、神經(jīng)激肽B、強(qiáng)啡肽mRNA水平 常規(guī)抽取靜脈血4 mL，置于肝素抗凝管，采取TRIzol試劑提取總RNA，按試劑盒要求逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA，-70℃冰箱保存。PCR檢測(cè)（kisspeptins-1，Kiss-1）、內(nèi)源性受體G蛋白偶聯(lián)受體54（G protein-coupled receptor 54，GPR54）、神經(jīng)激肽B（neurokinin B，NKB）、強(qiáng)啡肽（dynorphin，DYN）mRNA水平。PCR擴(kuò)增條件：95℃預(yù)變性5 min，95℃變性15 s，60℃退火20 s，72℃延伸15 s，共40個(gè)循 環(huán)；Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA為目的基因與內(nèi)參照基因的比值。引物序列見(jiàn)表1。

表1 引物序列

1.5.6 血清促性腺激素釋放激素、雌二醇、卵泡刺激素、黃體生成素水平 晨起空腹時(shí)抽取患者靜脈血，以離心半徑15 cm，3000 r/min離心15 min，取血清，在-70℃冰箱備測(cè)。ELISA法測(cè)定（gonadotropin releasing hormone，GnRH）水平，RIA法測(cè)定雌二醇（estradiol，E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組臨床痊愈20例，顯效17例，有效14例，無(wú)效1例，總有效率98.08%（51/52）；對(duì)照組臨床痊愈11例，顯效16例，有效17例，無(wú)效8例，總有效率84.62%（44/52）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 癥狀評(píng)分治療后，心腎不交證癥狀評(píng)分兩組均較治療前降低（P＜0.01）；且觀察組治療后低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01

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2.3 Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA水平治療后，Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA兩組均較治療前顯著下降（P＜0.01）；且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。2.4 GnRH、E2、FSH、LH水平治療后，血清GnRH、FSH、LH水平較兩組均較治療前顯著下降，E2兩組均較治療前明顯上升（P＜0.01），且觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后外周血中Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA水平比較（±s）

表3 兩組治療前后外周血中Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA水平比較（±s）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01

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表4 兩組治療前后血清GnRH、E2、FSH、LH水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清GnRH、E2、FSH、LH水平比較（±s）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01

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2.5 KI、MENQOL評(píng)分治療后，KI總分和MENQOL總分兩組均較治療前顯著降低（P＜0.01）；且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后KI、MENQOL總分比較（±s）分

表5 兩組治療前后KI、MENQOL總分比較（±s）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01

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3 討論

MPS歸屬于中醫(yī)學(xué)“臟躁”“百合病”“不寐”等病證范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之病，其中腎虛是MPS的致病之本［14-15］。腎藏精，屬先天之本，主宰機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育及生殖，腎氣的強(qiáng)弱直接關(guān)系到機(jī)體的生、長(zhǎng)、壯、老、已?！端貑?wèn)·上古天真論篇》記載：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！眿D女歷經(jīng)月經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等生理過(guò)程，先天之本漸衰，癸水將盡，先天之精耗竭，不能充養(yǎng)其他臟腑、濡潤(rùn)四肢百骸，引起臟腑、陰陽(yáng)、氣血津液代謝失常［16］。MPS發(fā)病之本在于腎，但與心密切相關(guān)，心腎不交證是該病最常見(jiàn)的中醫(yī)證候類型之一［15］。心為火，位居于上而屬陽(yáng)；腎屬水，位居于下而屬陰，心火必須下降于腎，腎水必須上濟(jì)于心，即為“心腎相交”。若心火不能下降于腎而獨(dú)亢，腎水不能上濟(jì)于心而凝聚，稱之為“心腎不交”。心腎同屬少陰經(jīng)脈，腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，致心陰虛則陰不制陽(yáng)，心陽(yáng)偏亢，心腎不交，心火內(nèi)生而上炎，擾亂心神，出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，心悸怔忡，潮熱盜汗等癥；腎中陰精不足，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，產(chǎn)生烘熱汗出、五心煩熱等癥［17］。因此，腎虛是MPS的根本原因，而心腎失濟(jì)是發(fā)病的關(guān)鍵，臨床治宜以滋陰降火、補(bǔ)腎寧心為主要治則［18］。

清心滋腎湯中生地黃甘寒，入心能養(yǎng)血，入腎能滋陰，故能滋陰養(yǎng)血，壯水以制虛火；天門(mén)冬、麥門(mén)冬滋陰清熱；當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)燥；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，共助生地黃滋陰補(bǔ)血，并養(yǎng)心安神；太子參能補(bǔ)氣益脾，養(yǎng)陰生津；玄參滋陰降火；茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；丹參清心活血，合補(bǔ)血藥使補(bǔ)而不滯，則心血易生；五味子之酸以斂心氣，安心神；桑葚入心、肝、腎經(jīng)，可滋陰補(bǔ)血，生津潤(rùn)燥，養(yǎng)心益智；桔梗為舟楫，載藥上行以使藥力緩留于上部心經(jīng)。本方配伍，補(bǔ)腎滋陰以治本，寧心安神以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，心腎兩顧，共奏滋陰降火、補(bǔ)腎寧心之功。

本研究結(jié)果顯示，治療12周后，觀察組心腎不交證癥狀（汗出、心悸、心煩不寧、失眠健忘、多夢(mèng)易驚、腰膝疲軟、精神渙散、思維遲緩）評(píng)分、KI總分和MENQOL總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；療效分析發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用清心滋腎湯治療MPS心腎不交證，有助于患者中醫(yī)證候、臨床癥狀及生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)，療效更佳。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)-內(nèi)分泌功能失調(diào)是MPS發(fā)病的重要機(jī)制之一。MPS女性的卵巢功能逐漸衰退，雌、孕激素合成、釋放下降，如E2濃度降低，負(fù)反饋引起GnRH、FSH以及LH分泌升高［19］。GnRH是下丘腦-垂體-卵巢軸的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子之一，通過(guò)抑制卵巢功能，也可降低患者體內(nèi)E2含量，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生潮熱汗出、失眠、煩躁以及陰道干燥等癥［20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清GnRH、FSH、LH水平低于對(duì)照組，E2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明清心滋腎湯治療MPS心腎不交證可促進(jìn)患者體內(nèi)激素水平好轉(zhuǎn)。

在下丘腦弓狀核神經(jīng)元亞型細(xì)胞共表達(dá)KNDy，包括kisspeptin、neurokinin B和dynorphin三種神經(jīng)肽，任何一個(gè)均可通過(guò)作用于GnRH的合成、釋放，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸及其激素的分泌［21］。Kisspeptin通過(guò)結(jié)合GnRH神經(jīng)元表達(dá)的GPR54，促進(jìn)GnRH分泌，啟動(dòng)下丘腦-垂體-性腺軸，繼發(fā)性引起FSH、LH升高以及影響E2釋放［5］。NKB是速激肽的主要成員之一，通過(guò)與其受體結(jié)合，作用于下丘腦GnRH神經(jīng)元，促進(jìn)GnRH的釋放，繼發(fā)性引起FSH、LH釋放［22］。DYN基因編碼強(qiáng)啡肽原蛋白，能夠生成體內(nèi)所需的強(qiáng)啡肽，是重要的促性腺激素分泌因子。研究［23］顯示，強(qiáng)啡肽參與Kiss-1神經(jīng)元的激活，促進(jìn)kisspeptin-GnRH-LH的分泌。本研究結(jié)果顯示，觀察組外周血中Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示清心滋腎湯可能通過(guò)KNDy神經(jīng)元作用于GnRH神經(jīng)元，從而調(diào)節(jié)激素的合成、釋放，對(duì)MPS心腎不交證發(fā)揮治療作用。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，清心滋腎湯治療MPS心腎不交證有助于改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，提高療效，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌的作用可能是其療效途徑之一。