我國長期護理保險制度的構(gòu)建

魯曉明 孫喆

摘要：我國長期護理保險制度設(shè)計應明確主導機構(gòu)，在合理定位長期護理保險性質(zhì)的基礎(chǔ)上，圍繞資金籌集機制等核心內(nèi)容構(gòu)建。為滿足多元化需求，我國應構(gòu)建以社會保險為主，商業(yè)保險為輔的長期護理保險體系;從功能匹配及利于統(tǒng)籌推進計，應以人力資源和社會保障部門為推行社會性長期護理保險的主導機構(gòu);長期護理保險資金應由投保人與用人單位繳費，財政撥款、福利彩票公益金等構(gòu)成。從長期來看，醫(yī)療保險基金不宜作為長期護理保險資金來源。商業(yè)性長期護理保險的設(shè)計，宜交由商業(yè)保險公司自主進行，國家機關(guān)承擔監(jiān)管之責。

關(guān)鍵詞：長期護理保險;醫(yī)療保險基金;主導機構(gòu);籌資機制

基金項目：國家社會科學基金重大項目“積極老齡化的法治問題研究”（2019ZDA157）

中圖分類號：D922.182.3? ?文獻標識碼：A? ? 文章編號：1003-854X（2022）03-108-08

隨著社會老齡化的加劇，我國失能老年人護理問題日漸突出。一份在23個長期護理保險試點城市的調(diào)查顯示，我國老年群體中約有11.8%的人口處于中度以上的失能狀態(tài)。其中，較高程度護理的比例高達25.4%。① 國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“醫(yī)保局”）公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國失能人員超過4000萬，而長期護理保險受惠人數(shù)約110萬人，僅占全體失能老人數(shù)量的1/40?？梢娢覈L期護理保險未能有效改善失能人員境遇和顯著提升老年人福祉，離老有所養(yǎng)的目標存在巨大差距。

一、我國長期護理保險存在的主要問題

（一）長期護理保險定位不清

我國現(xiàn)行法律未對長期護理保險作出明確定義，長期護理保險的性質(zhì)和定位亦不清晰。

第一，長期護理保險性質(zhì)不明確。首先，人力資源和社會保障部辦公廳《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《試點意見》）以及國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《擴大意見》）均堅持保障基本需要，低水平起步。就此而言，我國似將長期護理保險定位為社會保險。其次，《試點意見》提出，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在保障長期護理保險基金有效運行與監(jiān)督管理的前提下，可以通過委托商業(yè)保險機構(gòu)管理，或者購買、定制護理服務與護理產(chǎn)品，實現(xiàn)基金的高效管理。實踐中，亦存在政府購買商業(yè)保險以保證長期護理保險資金運轉(zhuǎn)的情況。此時，盡管長期護理保險兼具了一些商業(yè)元素，但本質(zhì)上仍系國家機關(guān)履行社會保障責任。再次，盡管商業(yè)長期護理保險規(guī)模極小，但我國在制度上并沒有排斥商業(yè)長期護理保險。中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點服務的通知》僅對于保險公司參與長期護理保險做了原則性規(guī)范，并不涉及其參與保險的定性問題。在中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計的84家人身保險公司中，約有19家保險公司推行長期護理保險。② 雖然市場份額極小，但商業(yè)性保險客觀存在。

第二，基本層次長期護理保險的獨立險種地位不清晰?！对圏c意見》和《擴大意見》均提出以醫(yī)療保險為依托建立長期護理保險。在國家醫(yī)保局被確定為長期護理保險試點設(shè)計和運行主導機構(gòu)以及在長期護理保險初始資金匱乏的情況下，醫(yī)保局作為醫(yī)療保險基金的管理者，本著就近應急的原則，依靠醫(yī)療保險基金緩解長期護理保險基金匱乏的燃眉之急。實踐中，長期護理保險基金對醫(yī)療保險基金的依賴程度很大。在各試點地區(qū)，醫(yī)療保險基金出資占比均在30%以上，一些地方甚至達到100%。醫(yī)療保險基金作為穩(wěn)定財源對長期護理保險發(fā)揮了極其重要的作用。長期護理保險過度依賴于醫(yī)療保險，某種程度上有消融于醫(yī)療保險之勢。此時，嚴格而言，長期護理保險只是醫(yī)療保險的子項目，而非獨立于醫(yī)療保險之外的獨立險種。

（二）長期護理保險主導機構(gòu)不適宜

盡管《試點意見》由人力資源和社會保障部出臺，但當前我國長期護理保險的主導機構(gòu)是各級醫(yī)保管理部門。具體言之，在中央層面，國家醫(yī)保局肩負總體設(shè)計職責，負責組織、撰寫和擬定長期護理保險規(guī)劃，設(shè)計長期護理保險基本制度，組織部署實施長期護理保險試點工作;省級以上醫(yī)保部門負責本行政區(qū)域長期護理保險的設(shè)計，指導和監(jiān)督下級醫(yī)保部門實施長期護理保險的工作;各試點城市醫(yī)保部門具體設(shè)計本地區(qū)長期護理保險方案。形成了國家醫(yī)保局統(tǒng)領(lǐng)，各試點地區(qū)醫(yī)保部門組織和實施本區(qū)域長期護理保險的格局。根據(jù)《擴大意見》的規(guī)定，各試點地區(qū)醫(yī)保部門編制長期護理保險實施方案并交省醫(yī)保局批準、國家醫(yī)保局備案。

然而，以醫(yī)保局作為長期護理保險制度頂層設(shè)計者，明顯不合適，難以保障長期護理保險健康發(fā)展。其一，長期護理保險與醫(yī)保局主要職責存在深層次沖突。醫(yī)保局的首要職責是保障醫(yī)療保險基金的穩(wěn)健運行，風險防范占據(jù)突出位置。長期護理險之目的在于防范老年人失能時的護理風險，與醫(yī)療保險存在明顯差異。③ 即便由醫(yī)保局主導，長期護理保險的開展和運行也不可能是其核心職責。在長期護理保險資金從醫(yī)療保險基金籌資的情況下，長期護理保險越發(fā)展，醫(yī)療保險基金支出就越多，醫(yī)療保險基金透支風險也就越大。在長期護理保險由醫(yī)保部門主導的情況下，防止加重醫(yī)療保險基金負擔④，避免醫(yī)療保險基金過多支出必然成為其優(yōu)選項，相應地，發(fā)展長期護理保險的動力必然受到抑制。其二，國家醫(yī)保局權(quán)威性不足。長期護理保險涉及面廣，資源調(diào)配復雜，需要其主導機構(gòu)具有協(xié)調(diào)財政、人力資源、民生等領(lǐng)域的足夠權(quán)威。然而，國家醫(yī)保局作為專司醫(yī)療保障的機構(gòu)，職責相對單一，行政層級也比較低，有效調(diào)配資源的權(quán)威性不夠。長期護理保險作為保障失能人群基本生活的重要保險，是實現(xiàn)民生福祉的重要手段。正因如此，在開展長期護理保險的國家，長期護理保險習慣上被稱為社會保障“第六險”。其有效開展涉及民生、財政、人力資源等復雜問題，醫(yī)保局作為醫(yī)療保險的主管機構(gòu)，明顯不具備統(tǒng)合、協(xié)調(diào)各部門立場和力量的相應能力。

（三）長期護理保險籌資機制不合理

目前，我國并沒有就長期護理保險的籌資渠道作出統(tǒng)一明確的規(guī)定，各地區(qū)實踐多有不同。如表1所示，我國各試點城市長期護理保險的資金來源主要有五種：醫(yī)療保險基金劃撥、個人繳納、單位繳納、財政補貼以及其他（如社會捐贈、福彩公益金等）。多數(shù)城市選擇性采用其中2—3種。

1. 過度依賴醫(yī)療保險基金

由表1可知，長期護理保險對醫(yī)療保險基金具有極強的依賴性。各試點城市均將醫(yī)療保險基金作為長期護理保險不可或缺的重要財源，醫(yī)療保險資金占長期護理保險資金的比重非常高。齊齊哈爾、南通、安慶等城市醫(yī)保劃轉(zhuǎn)金額的占比在30%—60%左右，上海、廣州、承德等城市甚至將醫(yī)療保險資金作為長期護理保險的唯一資金來源。

當前，我國醫(yī)療保險基金存在一定結(jié)余。比如，2019年全國醫(yī)療保險基金累計結(jié)余達27696.7億元。⑤ 在此情況下，長期護理保險對于醫(yī)療保險的依賴尚不會產(chǎn)生明顯問題。但近年來我國醫(yī)療保險的支出不斷增加，支出增長幅度超出收入增長幅度。以2019年為例，該年醫(yī)療保險基金收入24421億元，較上年增長10.2%;支出20854億元，較上年增長12.2%。⑥ 隨著老齡化的加劇，醫(yī)療保險支出還將快速增長，醫(yī)療保險透支風險也將日益提升。有關(guān)長期護理保險對醫(yī)療保險基金可持續(xù)性影響的預測顯示，若醫(yī)療保險基金作為資金來源主要渠道，會加速試點城市職工醫(yī)療保險赤字的產(chǎn)生⑦，增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險赤字。⑧

不僅如此，醫(yī)療保險基金作為長期護理保險資金來源還面臨正當性質(zhì)疑。義務為責任之因，欲承其責，必先有義務。⑨ 《擴大意見》中規(guī)定長期護理保險費由職工醫(yī)保費劃出，此種強制性義務的合理性殊值懷疑。誠然，長期護理保險與醫(yī)療保險存在千絲萬縷的聯(lián)系，實踐中醫(yī)療項目與護理項目亦有重疊。但事實上，醫(yī)療保險旨在補償疾病治療開銷的費用⑩，即使包含一定的護理費用，也僅用于治療疾病、照顧陷入不能自理困難的病人。此種“護理”費用，不過是病人戰(zhàn)勝疾病、克服困難之輔助手段，目的在于治愈疾病。長期護理保險則不然，其專用于重度失能老年人日常護理之需，具有長期性，以維持現(xiàn)有生理功能為目標，并不具有逆轉(zhuǎn)病情之功能。{11} 雖同為護理費用，內(nèi)涵有異，目的和功用亦大相徑庭。若僅因病后需加以護理作為長期護理保險從醫(yī)療保險基金獲得資金的依據(jù)，實屬牽強。而且，長期護理保險護理周期長，所需資金巨大，醫(yī)療保險資金用于長期護理保險，還可能產(chǎn)生過度用于單個失能個體，攤薄醫(yī)療保險費用，影響患者正常醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險資金使用不公等問題。

2. 用人單位籌資責任缺失

合理分配籌資責任，是長期護理保險可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。用人單位和投保個人共擔費用是互助共濟的體現(xiàn)。{12} 合理的籌資責任機制，既應要求個人承擔繳費責任，也應要求用人單位承擔一定的繳費責任。從試點城市的情況來看，個人承擔的籌資責任主要是兩個方面：一是由于長期護理保險資金主要由醫(yī)療保險基金劃撥，而職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費系醫(yī)療保險基金的重要來源。個人繳納基本醫(yī)療保險費即間接履行了長期護理保險籌資責任。二是長期護理保險中個人繳納的費用。在首批15個試點城市中，超過1/3的城市要求個人繳納一定的費用。在要求個人繳納保費的城市中，過半數(shù)要求個人繳費比例不少于50%。

用人單位的籌資責任體現(xiàn)在兩個方面：一是在長期護理費用由醫(yī)療保險基金劃撥的情況下，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;二是在繳納基本醫(yī)療保險費之外，另行承擔的籌資責任。目前，只有上饒市和上海市等極少數(shù)城市要求用人單位承擔獨立的籌資責任。其中，上饒市單位承擔的繳納金額僅為個人繳費數(shù)額的1/10;上海市則區(qū)分類別，對于第一類人員，用人單位繳納職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%。此種籌資機制，單位的獨立籌資責任即便不是缺位狀態(tài)也僅具象征意義。在長期護理保險高度依賴醫(yī)療保險的情況下固然沒有太多問題。一旦長期護理保險與醫(yī)療保險分離而成為獨立保險類型，則單位籌資責任的缺失將使長期護理保險喪失一個重要的資金來源，并帶來籌資責任失衡的問題。

3. 國家籌資責任不明確

國家承擔籌資責任，即國家以財政撥款作為長期護理保險資金來源。由表1可知，盡管長期護理保險的社會保險性質(zhì)明顯，但我國長期護理保險試點中國家應否承擔籌資責任，以何種方式承擔何種程度的籌資責任均不清晰。試點城市中近一半城市未對財政補助作出規(guī)定，等同未要求財政承擔責任。在規(guī)定財政撥款的城市中，財政撥款承擔籌資責任的方式亦存在較大差異。其一，依具體資金收支情況確定是否由財政進行補助。若收不抵支，則財政予以補助;反之，則財政不予補助。以長春、蘇州為代表，國家以最終付款人身份對長期護理保險資金進行補充，承擔兜底責任。{13} 僅在長期護理保險基金無力承擔時，由財政提供資金維持其運轉(zhuǎn)。{14} 其二，由財政按照一定費率或固定金額定期資助長期護理保險資金。地方財政情況較好的城市，撥款較多;財政情況較緊張的城市，撥款則較少。比如南通市，財政撥款達到40元/人·年，而上饒則只有5元/人·年，荊門則按上年度居民人均可支配收入0.15%的比例劃撥資金。在此模式下，國家積極介入成為擔責主體，既不囿于以收支結(jié)果被動提供補貼，又不會被強加全部兜底責任，有利于防止財政陷入長期護理保險債務困境。但在老年護理需求漸增的背景下，國家以固定費率或金額出資，很難保證基金不出現(xiàn)缺口。

二、長期護理保險性質(zhì)之明晰

對于長期護理保險之性質(zhì)，學界長期存在爭議。認為屬獨立保險者有之，主張不屬于獨立保險者亦有之。前者如有學者認為，應當構(gòu)建新型社會保險，將生育險納入醫(yī)療保險范疇，由長期護理保險作為社會保險新險種補其空缺。{15} 后者如有學者認為，長期護理保險資金來源于醫(yī)保資金，應屬于醫(yī)療保險子類型，不應為獨立險種。{16} 在承認長期護理保險為獨立保險的主張中，通常認為其應屬于社會保險。如有學者認為，應當將長期護理保險作為基本社會保險的一部分，保證城鄉(xiāng)居民都能平等地享有參與長期護理保險的權(quán)利。{17} 亦有個別學者持不同主張，如認為長期護理保險既應包括社會保險，又應包括商業(yè)保險。{18}

長期護理保險對于保障失能人群基本生活意義重大，將其定位為公共產(chǎn)品性質(zhì)的社會保險并無問題。但不同個體的護理需求層次明顯存在差異，雖然對于基本需求型的人來說，社會保險層面的長期護理保險已然足夠;但對于具有更高層次需求的人來說，社會保險明顯不敷使用。因而，在強調(diào)基本保障的同時，也應大力發(fā)展商業(yè)長期護理保險。為有效提升民生福祉，我國宜將長期護理保險定位為縱貫社會保險與商業(yè)保險的險種，并采取稅收優(yōu)惠等舉措支持商業(yè)長期護理保險的發(fā)展，形成以社會保險為主，商業(yè)長期護理保險有力支撐的多元長期護理保險類型體系。

首先，對于失能人員而言，長期護理具有基本需要性質(zhì)。長期護理基本需求理應納入社會保險范圍，由政府提供或商業(yè)保險公司競標，政府部門主導并監(jiān)管。其次，較高層次的長期護理需要應納入商業(yè)保險范疇，由保險公司開發(fā)產(chǎn)品，參保人通過購買商業(yè)長期護理保險實現(xiàn)。此種做法，既合乎法理，又是經(jīng)由比較法證明的成功模式。在比較法上，以社會保險為基礎(chǔ)，商業(yè)保險作為有效補充是較為普遍的模式。比如，按照德國《長期護理保險法案》，德國基本層級需求的長期護理保險采社會保險模式{19}，絕大部分公民均需參加。{20} 與此同時，德國還大力發(fā)展作為社會性保險之補充的商業(yè)保險。{21} 又如，法國將長期護理保險資金來源分為兩個層級：其一為國家層級，由醫(yī)療保險基金負責因急慢性疾病所需支出的護理費用;其二為區(qū)域?qū)蛹壍膫€人自主津貼，由中央與地方政府共同出資支付醫(yī)療護理之外的生活照料費用。{22} 其中，中央轉(zhuǎn)移支付15%，地方政府承擔85%。商業(yè)保險資金處于補充醫(yī)療保險的地位，在醫(yī)療保險資金結(jié)算后支付。{23} 從各國經(jīng)驗來看，即便是商業(yè)保險最為發(fā)達的美國，社會保險仍是基礎(chǔ)，商業(yè)長期護理保險僅作為補充保險而存在{24}。

在將基本層次的長期護理保險定位為社會保險的情況下，其究竟系獨立類型的社會保險還是依附于醫(yī)療保險殊值探討。由于長期護理保險以保險人失能、半失能為條件，故長期護理保險與醫(yī)療保險存在較多關(guān)聯(lián)。在法國，醫(yī)療保險基金承擔了長期護理總支出的70%。在因病而致失能的情況下，長期護理保險不可避免地與醫(yī)療保險存在關(guān)聯(lián)，但不能因此而否定長期護理保險的獨立地位。長期護理保險與醫(yī)療保險不同，醫(yī)療保險中的“護理”系治療恢復之必要手段，與長期護理保險中的“護理”迥然有異。一方面，長期護理保險依附于醫(yī)療保險加重醫(yī)療保險的負擔，影響醫(yī)療保險基金的安全性和可持續(xù)性;另一方面，由于醫(yī)療保險基金透支風險過大，在長期護理保險依附于醫(yī)療保險的情況下，長期護理保險必然以風險控制作為首要目標，其發(fā)展必然受到限制，難以滿足老齡社會日益增加的長期護理保險需要。長期護理保險依附于醫(yī)療保險，僅應看成試點起步階段的應急性舉措。為實現(xiàn)長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展，應承認基本層次的長期護理保險為獨立的社會保險類型，建立獨立的籌資渠道和籌資方式，逐步擺脫對于醫(yī)療保險的依賴。

三、長期護理保險之合適主導機構(gòu)

（一）比較法上的“中央化”與“去中央化”

長期護理保險是否應存在一個全國統(tǒng)一的主導機構(gòu)，比較法上存在不同的實踐。一種是“中央化”模式，以德國為代表。德國以聯(lián)邦勞工部與衛(wèi)生部作為主導機構(gòu)，統(tǒng)籌長期護理保險各項事宜。一種是“去中央化”模式，以法國為代表。在法國，長期護理保險的籌資責任由中央政府和地方政府共同承擔，議會、中央政府、社保部門和CNSA（National Solidarity Fund for Autonomy）、地方政府各司其職。中央政府通過一般稅和社會保障稅為長期護理保險提供資金支持;國家議會制定政策;社保部門承擔部分籌資責任;CNSA直接提供資金給省衛(wèi)生與社會福利管理部門;地方政府通過接受中央政府轉(zhuǎn)移支付、稅收和社會捐贈承擔主要籌資責任;地方議會制定本地區(qū)長期護理發(fā)展計劃和政策。

（二）我國長期護理保險的主導機構(gòu)

當前，我國長期護理保險采取部分地區(qū)先行試點的方式，各地盡管規(guī)則差異較大，但事實上從試點城市的選定到具體規(guī)則的設(shè)計，國家醫(yī)保局及其下屬分局起到了核心關(guān)鍵作用。就國情而言，“去中央化”的模式也與我國國情相去甚遠。一方面，我國地域遼闊、國情復雜，若沒有國家層面的統(tǒng)一主導機構(gòu)，則各地自行其是必然加大長期護理保險運行風險。另一方面，“去中央化”不利于統(tǒng)籌規(guī)劃，形成全國一致的規(guī)則。

在社會保險體系中，長期護理保險由于其重要作用而被稱為傳統(tǒng)五種社會保險之外的第六險，涉及面極廣。但從行政層級上來說，醫(yī)保局只是副部級管理機構(gòu)，不具有發(fā)展長期護理保險所相應的資源協(xié)調(diào)和保障能力;在功能上，醫(yī)保局聚焦醫(yī)療保障的定位亦與長期護理保險存在抵牾。

目前，民政部、國家衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障部的職能均與長期護理保險存在關(guān)聯(lián)。這三個部門均為正部級行政單位，由其主導長期護理保險在權(quán)威性上不存在問題。從職能匹配的角度來看，民政部主要負責養(yǎng)老服務工作，提供老年福利與老年救助;國家衛(wèi)生健康委員會主要負責醫(yī)療照護工作，提供和調(diào)整護理服務供給;人力資源和社會保障部負責統(tǒng)籌推進多層次社會保障體系，擬定社會保險的政策和標準。在將長期護理定位為社會性保險的情況下，人力資源和社會保障部作為長期護理保險制度設(shè)計的主導機構(gòu)，由其負責長期護理保險制度的牽頭擬定工作明顯更具合適性。同時，鑒于長期護理保險的復雜性，還應明確國家衛(wèi)生健康委員會與民政部協(xié)同推進長期護理保險的責任。如國家衛(wèi)生健康委員會協(xié)助滿足失能失智人員護理方面的多樣化需求的職責;民政部通過社會救助解決無勞動能力、無生活來源且無法定扶養(yǎng)義務人的老年人長期護理保險費繳納難題。人社部門可從政府部門、基金組織、護理服務供給方等組織中選出一定數(shù)量代表組成長期護理保險咨詢委員會{25}，指導長期護理保險的發(fā)展。

商業(yè)保險公司除了以其專業(yè)性為政府設(shè)計并管理長期護理保險外，還自主研發(fā)商業(yè)長期護理保險。在不違反法律規(guī)定的情況下，商業(yè)保險公司可自行設(shè)定利率、決定商業(yè)長期護理保險的實施。此時，國家主要履行監(jiān)督職責。鑒于長期護理保險的金融產(chǎn)品性質(zhì)，我國可通過中國銀行保險監(jiān)督管理委員會制定商業(yè)長期護理保險監(jiān)管規(guī)則，行使監(jiān)督管理保險業(yè)的職權(quán)。

四、長期護理保險多元籌資機制之構(gòu)建

（一）籌資主體

1. 投保人保費繳納義務

投保人作為長期護理保險的享有者，承擔一定的保費繳納義務具有充分合理性。在長期護理保險中，參保人員享有給付請求權(quán)。若無需繳納費用即可享受權(quán)利，則明顯權(quán)利義務不對等。此時，長期護理保險就不再具有保險性質(zhì)，而異化為了純粹的福利。我國福利制度的歷史已經(jīng)充分證明，個人不繳納費用的單純福利不利于培養(yǎng)費用成本控制意識。我國于1952年確立公費醫(yī)療制度，由國家財政承擔公費醫(yī)療支出{26}，由于個人無需繳納任何費用，職工沒有節(jié)儉意識，實踐中通過醫(yī)生開“人情方”大開非必需藥物，小病大治現(xiàn)象十分普遍。{27}改革開放后，我國以培養(yǎng)職工節(jié)約意識為出發(fā)點建立基本醫(yī)療保險制度，要求個人繳納一定的保險費。實踐證明，這一改革極大地減少了非必要治療行為，節(jié)省了醫(yī)療成本。

投保人保費義務的確定，應充分考慮個體承受能力。長期護理保險基金來源于國民收入的初次分配，并以再分配形式滿足社會基本護理需要。若繳納的保費過低，則使其喪失收入再分配功能。若保費過高，無異于構(gòu)筑參保人參保壁壘，必然削弱乃至透支參保人可支配收入。因此，個人保費義務的確定，需以長期護理保險可持續(xù)運行為基礎(chǔ)，控制在個人收入的一定比例。

2. 企業(yè)籌資責任

年老、疾病、工作、生育、失業(yè)均為人類生產(chǎn)過程中不可避免的狀態(tài)。長期護理保險與社會保險一樣，對于構(gòu)建企業(yè)與職工間的和諧勞動關(guān)系至為重要。保險之“險”為當事人自身無力抵抗之風險，企業(yè)參與保險即將個體承擔之風險轉(zhuǎn)移于社會。{28} 風險性質(zhì)決定承責主體，社會風險由政府以財政補貼的方式承擔責任，個人風險由個人繳納保費承擔責任，若介于社會風險與個人風險之間，則由政府、用人單位和個人共同承擔責任。{29} 長期護理風險天然含有自然性風險因子，個人于病后或年邁皆有所需，這是個人風險的體現(xiàn)。與此同時，長期護理風險亦與生產(chǎn)活動直接或間接關(guān)聯(lián)。一方面，職工生病或受傷后，及時護理有助于維持機體功能，為身體恢復、實現(xiàn)勞動力再生產(chǎn)提供保障;另一方面，長期護理保險可以解除職工后顧之憂，營造企業(yè)與職工命運與共的氛圍，為職工心無旁騖地工作創(chuàng)造條件，從而提高單位生產(chǎn)效能。因此，用人單位作為職工長期護理保險的間接受益者，也應承擔一定的出資責任。

我國經(jīng)濟正處于新常態(tài)的特殊時期，應避免因籌資責任過大加劇企業(yè)困難。尤其是勞動密集型企業(yè)與中小微企業(yè)對人工具有較強依賴性，為大量勞動力負擔繳費義務而增加企業(yè)繳費成本，不利于保持和增強企業(yè)活力。{30} 2019年，國務院辦公廳發(fā)布的《降低社會保險費率綜合方案》提出降低用人單位繳費比例，減輕用人單位保險費負擔。這一思路無疑是正確的。當然，如何既減輕用人單位繳費負擔又確保企業(yè)承擔基本的責任，值得進一步斟酌。

3. 國家的籌資責任

長期護理保險并非私人專屬領(lǐng)域，難以僅靠個人與關(guān)聯(lián)單位支撐運行。在個人與家庭保障功能弱化的現(xiàn)實背景下，國家積極介入尤其具有必要性。{31} 《中華人民共和國憲法》第45條規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！眹覟橄萑胧艿睦夏耆颂峁┪镔|(zhì)幫助，是其無法推卸的責任。{32} 因此，有關(guān)國家責任問題之核心并非在于國家是否應當擔責，而應聚焦于國家承擔責任之邊界。財政支出考驗我國財政體制，根據(jù)財政學上財政分配的“三元悖論”（亦稱為不可能三角）原則，“增加公共福利支出”“減少稅收”和“控制債務及赤字水平”三個目標，至多可以同時實現(xiàn)兩個。{33} 當國家承擔兜底責任時，隨著我國社會保障費用的逐年增加{34}，長期護理保險推行力度的加強，支出規(guī)模勢必不斷擴大，兜底者的責任也將逐年加重。國家需不斷調(diào)整出資上限以應對長期護理保險需求的增加。在公共福利支出增長既定的情況下，有兩條路徑選擇：其一，課以更高稅賦，控制債務及赤字水平。然而，稅收服務于國家政治方向，依國家戰(zhàn)略而變動。{35} 在新冠病毒疫情、中美貿(mào)易戰(zhàn)與老齡化多重沖擊下，企業(yè)經(jīng)營面臨更多困難，為減輕企業(yè)負擔，應實施減稅降費政策。此時提高賦稅，與國家發(fā)展經(jīng)濟重大決策部署相矛盾。其二，提升債務及赤字水平。但我國2019年國家財政收入190382.23億元，財政支出238874.02億元，已存在不小的財政缺口。從近五年財政收支情況可以看出，我國財政赤字一直處于擴大狀態(tài)。{36} 而且，犧牲政府未來可調(diào)動資源，以謀求短期內(nèi)“福利趕超”，極易使社會經(jīng)濟停滯不前。因此，考慮國家籌資責任時既要考慮盡力提升失能人員福祉，又避免產(chǎn)生過大的財政缺口。

（二）分階段之籌資渠道設(shè)計

1. 長期護理保險推行初期

在長期護理保險推行初期，長期護理保險資金池匱乏，長期護理保險僅靠保費收入難以支撐。此時，作為社會保障之部分，國家需履行一定的籌資責任。這也是比較法上的通例。比如，德國對長期護理保險進行一定的財政補貼{37};美國由聯(lián)邦政府與州政府聯(lián)合建立醫(yī)療補助項目，為低收入群體支付醫(yī)療與長期護理服務部分或全部費用。需要明確的是，若在保費收入之外國家承擔全部籌資責任，則將不適當?shù)丶哟筘斦摀鷞38}。我國失能失智人員龐大，若國家對長期護理保險實施兜底籌資責任，則財政壓力過大。相對而言，對于參與長期護理保險進行一定補貼是較為合適的做法。

醫(yī)療保險基金與長期護理保險的關(guān)系，是一個頗值注意的問題。盡管因為兩者性質(zhì)不同，醫(yī)療保險基金嚴格意義上不宜作為長期護理保險的資金來源。但從短期來說，由于長期護理保險資金匱乏，可從醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)部分資金用于充實長期護理保險基金。其一，醫(yī)療護理與長期護理并非完全涇渭分明，兩者不可避免地存在一定交叉。比如居家醫(yī)療護理，既可歸入醫(yī)療保險也可歸入長期護理保險范疇。我國家庭養(yǎng)老觀念濃厚，居家醫(yī)療護理有時較住院醫(yī)療護理更易被接受，長期護理保險用于支付家庭護理費用，可以有效縮減住院護理支出。其二，從比較法上看，法國等國家已有采取醫(yī)療保險基金支付長期護理保險費用的較成功案例，證明這種做法具有一定的可行性。{39} 目前，我國醫(yī)療保險基金尚存一定結(jié)余，醫(yī)療保險基金用于長期護理保險，既有利于長期護理保險的有效開展，亦不會衍生過大的透支風險，在短期內(nèi)或有顯著成效。

在醫(yī)療保險基金成為長期護理保險重要資金來源的情況下，如何防止長期護理保險過分依賴醫(yī)療保險基金而喪失其獨立性，是另一個值得注意的問題。醫(yī)療保險基金作為長期護理保險資金來源應堅持兩個原則：一是必要性原則。只有在長期護理保險陷入收不抵支的資金危機時，方能以醫(yī)療保險基金充實長期護理保險基金。二是量入為出原則。只有在醫(yī)療保險基金存在結(jié)余、本身富有余力的情況下，方可用醫(yī)療保險基金充實長期護理保險基金。

福利彩票公益金作為通過發(fā)行彩票籌集的專項用于社會福利與社會公益事業(yè)的資金，也可作為長期護理保險的資金來源。按照我國福彩公益金的分配規(guī)則，中央財政當年收繳入庫的福彩公益金，部分用于補充全國社會保障基金。{40} 長期護理保險在社會保障領(lǐng)域具有不可或缺的地位，因此，中央劃撥至社會保障基金的資金，可分出部分充實長期護理保險基金。在地方福彩公益金分配中，社會福利等民生重點領(lǐng)域是分配重點。長期護理保險保障基礎(chǔ)民生，獲得福彩公益金具有合理性。另外，社會捐贈與個人捐助等亦可作為資金來源。不過，捐贈與捐助金不具有強制性，其獲得有賴于捐助人意愿，因而并不穩(wěn)定。

綜之，長期護理保險基金的資金大體可分為兩個順位的來源渠道：第一順位是投保人和用人單位繳納，國家以及福彩公益金給予一定幅度的財力支持。社會捐贈金、個人捐助金等作為不穩(wěn)定的輔助資金來源。第二順位則是在長期護理保險基金短缺時，在醫(yī)療保險基金有結(jié)余的前提下，從醫(yī)療保險基金劃撥資金填補長期護理保險的收支缺口。

在籌資渠道多樣化的情況下，合理的籌資比例是長期護理保險面臨的另一個問題。在比較法上，西方國家基于高福利的思想，多規(guī)定了國家和企業(yè)較重的籌資責任。至于具體籌資比例，有的國家傾向于費用均攤，比如，德國規(guī)定個人、用人單位與財政支付比例為1∶1∶1;有的國家傾向于轉(zhuǎn)移更多籌資壓力至用人單位和國家，比如法國規(guī)定個人、用人單位與財政支付比例為1∶1.91∶1.25。{41} 我國失能失智人員龐大，隨著老齡化的持續(xù)推進，財政壓力巨大，企業(yè)負擔亦將逐年加重。長期護理保險為我國新生事物，加之我國亦沒有高福利的傳統(tǒng)。為控制風險，推進長期護理保險行穩(wěn)致遠計，我國籌資主體應主要為投保人個人，次為用人單位，國家的籌資責任不應過高。

不同于社會保險性質(zhì)的長期護理保險，商業(yè)長期護理保險應注重滿足市場更高層次的需要。商業(yè)長期護理保險作為市場化的保險，能有效地解決家庭養(yǎng)老風險，減少人們的不安全感。{42} 應通過稅費支持、財政補貼等方式，大力發(fā)展由商業(yè)保險公司獨立開發(fā)的商業(yè)型長期護理保險。商業(yè)保險公司堅持等價有償?shù)纳虡I(yè)原則{43}，在不違反法律前提下，商業(yè)保險應自行研發(fā)、管理的多樣化商業(yè)長期護理險。

2. 長期護理保險穩(wěn)定期的籌資渠道

在穩(wěn)定的籌資渠道下，長期護理保險逐漸累積結(jié)余。屆時，長期護理保險不再需要醫(yī)療保險基金劃撥資金，籌資渠道也不再包括國家財政撥款，僅涉及投保人與單位繳納的保費、福彩公益金、捐贈與捐助金等。國家財政撥款從第一順位退至第二順位，僅在長期護理保險基金收不抵支時提供補助，國家承擔兜底責任。商業(yè)長期護理保險依舊作為滿足中、高收入群體多樣化需求的補充型保險。

注釋：

① 中國保險行業(yè)協(xié)會、中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所2020年聯(lián)合發(fā)布的《2018—2019中國長期護理調(diào)研報告》。

② 筆者在中國保險行業(yè)協(xié)會消費者查詢?nèi)肟谥休斎腴L期護理保險，發(fā)現(xiàn)合計有19家保險公司推出了長期護理保險服務。

③ 參見劉婧嬌、王笑嘯：《去商品化與再排斥：社會政策的雙面效應——基于中國長期護理保險的考察》，《社會科學戰(zhàn)線》2020年第4期。

④ 參見李運化、姜臘：《日本長期護理保險制度改革啟示》，《經(jīng)濟體制改革》2020年第3期。

⑤ 數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局網(wǎng)站。

⑥ 參見2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報。

⑦ 參見荊濤等：《擴大長期護理保險試點對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響》，《保險研究》2020年第11期。

⑧ 參見田勇、殷?。骸丁耙劳嗅t(yī)保”長期護理保險模式可持續(xù)性研究——基于城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的比較》，《貴州財經(jīng)大學學報》2019年第2期。

⑨ 參見魏振瀛：《民法》，北京大學出版社2017年版，第8頁。

⑩ 參見謝根成：《勞動和社會保障法學》，暨南大學出版社2014年版，第329頁。

{11} 參見徐敬慧、梁鴻：《長期護理保險的理論與實踐》，復旦大學出版社2018年版，第8頁。

{12} 參見尹海燕：《可持續(xù)的公共長期護理保險籌資機制：國外經(jīng)驗與中國方案》，《宏觀經(jīng)濟研究》2020年第5期。

{13} 參見賈康：《財政學通論》，東方出版中心2019年版，第448頁。

{14} 參見謝冰清：《我國長期護理制度中的國家責任及其現(xiàn)實路徑》，《法商研究》2019第5期。

{15}? 參見鄭尚元：《長期護理保險立法探析》，《法學評論》2018年第1期。

{16} 韓麗、胡玲：《長期護理保險待遇給付的現(xiàn)實困境及優(yōu)化路徑研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2020年第2期。

{17} 參見關(guān)博、朱小玉：《中國長期護理保險制度：試點評估與全面建制》，《宏觀經(jīng)濟研究》2019年第10期。

{18} 參見孫敬華：《中國長期護理保險制度的福利要素評析及優(yōu)化策略》，《北京社會科學》2019年第10期。

{19} See Costanzo Ranci & Emmanuele Pavolini， Not All That Glitters is Gold： Long-Term Care Reforms in the Last Two Decades in Europe， Journal of European Social Policy， 2015， （3）.

{20} 許敏敏、段娜：《德國長期護理保險及其籌資機制經(jīng)驗對我國的啟示》，《價格理論與實踐》2019年第7期。

{21} Joan Costa-Font et al.， Financing Long-Term Care： Ex Ante， Ex Post or Both？ Health Economics， 2015， 24.

{22} See Christophe Courbage & Nolwenn Roudaut， On Insurance for Long-Term Care in France.

{23} See Pamela Dota， Pamela Nadash & Nathalie Racco， Long-Term Care Financing： Lessons from France， The Milbank Quarterly， 2015， 2.

{24} See Gopi Shah Goda， The Impact of State Tax Subsidies for Private Long-Term Care Insurance on Coverage and Medicaid Expenditures， Journal of Public Economics， 2011， 95.

{25} 參見朱銘來、李新平：《護理保險在中國的探索》，中國財政經(jīng)濟出版社2017年版，第89-91頁。

{26} 余少祥：《弱者的守望——社會保險法的理論發(fā)展與制度創(chuàng)新》，社會科學文獻出版社2016年版，第72頁。

{27} 參見莫偉英：《職工醫(yī)療保險制度改革芻議》，《廣西社會科學》1998第4期。

{28} 參見鄭尚元、扈春海：《社會保險法總論》，暨南大學出版社2014年版，第258頁。

{29} 參見王緒瑾：《保險學》，高等教育出版社2017年版，第283頁。

{30} 參見譚中和：《工資收入分配與社會保險籌資》，社會科學文獻出版社2018年版，第42頁。

{31} 參見陶凱元：《法治中國背景下國家責任論綱》，《中國法學》2016第6期。

{32} 參見王廣輝：《國家養(yǎng)老責任的憲法學分析》，《暨南學報》（哲學社會科學版）2020第3期。

{33} 參見賈康、蘇京春：《財政分配“三元悖論”制約及其緩解路徑分析》，《財政研究》2020第10期。

{34} 經(jīng)計算，近10年國家財政社會保障和就業(yè)支出增長率分別為8.8%、9.8%、14.0%、13.5%、19%、10.2%、15.1%、13.3%、21.7%、20%。

{35} 參見劉隆亨、劉衛(wèi)：《大規(guī)模減稅降費中幾個重要問題的思考》，《法學雜志》2019第11期。

{36} 經(jīng)計算，近5年國家財政缺口為48468.29、37544.29、30492.72、28150.24、23608.54億元。

{37} 參見夏雅睿等：《長期護理保險籌資機制的國際經(jīng)驗與中國實踐》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2018第12期。

{38} 參見荊濤、楊舒：《美國長期護理保險制度的經(jīng)驗及借鑒》，《中國衛(wèi)生政策研究》2018第8期。

{39} See Marie-Eve Jool et al.， Long-Trem Care in France， Enepri Rrsearch， No.77， European Network of Economic Policy Research Institutes， 2010， 6.

{40} 參見彭建梅、劉佑平：《2014年度中國福利彩票公益金使用情況報告》，中國社會出版社2015年版，第15—16頁。

{41} 參見戴衛(wèi)東：《OECD國家長期護理保險制度研究》，中國社會科學出版社2015年版，第132頁。

{42} 李江、殷曉松：《保險業(yè)在國家治理體系中的定位及發(fā)展研究》，南開大學出版社2016年版，第84頁。

{43} 參見魏華林、林寶清：《保險學》，高等教育出版社2017年版，第36頁。

作者簡介：魯曉明，廣東財經(jīng)大學法治與經(jīng)濟研究所研究員，廣東財經(jīng)大學法學院教授，廣東廣州，510320;孫喆，廣東財經(jīng)大學法學院，廣東廣州，510320。

（責任編輯? 李? 濤）

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