本體感覺訓練在腦卒中社區(qū)康復治療中的應用

陳慧婷 姜從玉

摘 要 腦卒中后患者常伴本體感覺障礙。因此，患者在回歸社區(qū)后的本體感覺訓練非常重要，可改善患者功能障礙和提高生活質量。本文概要介紹腦卒中社區(qū)康復的本體感覺訓練。

關鍵詞 腦卒中；本體感覺訓練；康復治療；社區(qū)

中圖分類號：R743 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）04-0007-05

Application of proprioceptive training in the community rehabilitation treatment of stroke

CHEN Huiting1， JIANG Congyu2（1. Department of Rehabilitation of Jiangninglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Post-stroke patients often have proprioceptive disorder. Therefore， the proprioceptive training of patients after returning to the community is very important， which can improve the patients’ dysfunction and the quality of life. This paper briefly introduces the proprioceptive training of the community rehabilitation of stroke.

KEY WORDS stroke； proprioceptive training； rehabilitation training； community

腦卒中，又稱腦血管意外（cerebrovascular accident，CVA），據(jù)流行病學調查顯示，1年腦卒中的患病率、發(fā)病率、死亡率分別為1 114.8/10萬人、246.8/10萬人和114.8/10萬人[1]。隨著人們生活水平和質量提升，腦卒中發(fā)生率呈增長趨勢，其中腦卒中患者感覺障礙的發(fā)生率為65%，而又以本體感覺障礙的發(fā)生率最高，約為47.7%[2]。本體感覺是指肌、腱、關節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)時產(chǎn)生的感覺。因位置較深，又稱深部感覺。肌肉、肌腱和關節(jié)囊中分布有各種各樣的本體感受器，人在運動時，肌肉被牽拉或主動收縮與放松，均會對肌梭、腱梭構成刺激而產(chǎn)生興奮，興奮沖動傳到大腦皮質的運動感覺區(qū)，經(jīng)過分析綜合活動，能感知人體的空間位置、姿勢和身體各部位的運動情況。腦卒中患者的本體感覺障礙的發(fā)生率較高，因此本體感覺訓練在腦卒中患者社區(qū)康復治療中尤為重要。本文概述腦卒中患者社區(qū)康復中本體感覺訓練的應用。

近年來，隨著上海醫(yī)聯(lián)體的不斷探索和發(fā)展，使三級醫(yī)院的優(yōu)質資源下沉到一、二級醫(yī)院，開展對基層醫(yī)療的對口工作，使患者逐漸意識到社區(qū)康復的重要性。由于腦卒中患者的康復過程比較漫長，結合醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，對于不同程度的腦卒中后遺留功能障礙患者，在三級醫(yī)院進行早期康復治療后，需要回歸社區(qū)進行康復治療和管理。而腦卒中患者恢復身心功能，是提高生存質量需要的體現(xiàn)。慢性腦卒中患者出院后，在社區(qū)沒有得到持續(xù)的康復治療就可能預示著二次健康問題，如生存質量下降和心理障礙[3]。大約50%患者在腦卒中發(fā)作后3個月無法獨立完成日常生活功能性活動[4]。有研究顯示，腦卒中社區(qū)康復可以提高患者日常生活能力，改善生存質量，且患者滿意度高[5]。因此，越來越多的患者在二、三級醫(yī)院進行治療后，選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行康復治療。

本體感覺刺激是人體對自身姿勢、運動、平衡等情況的綜合反應，先于運動而發(fā)生[6]。因此，腦卒中后本體感覺障礙患者的康復訓練必須先于運動，運動才能得到良好的康復效果。

本體感覺神經(jīng)肌肉誘發(fā)技術（PNF）是一種治療的基本理論，利用患者全身的感覺器來幫助患者達到有效的運動功能。每一個生物都擁有很多的未開發(fā)潛能，運用這種潛能和患者自身的能力，是減輕患者功能障礙的方法。運用PNF技術能提高患者對自身潛能和資源的認識，高強度重復性訓練和變量（姿勢、活動和環(huán)境的變換）會對治療產(chǎn)生序貫性的影響，使用它或釋放它，支持性訓練計劃（如出院后的家庭計劃、居家設置、回歸社會后的工作環(huán)境等）將明顯改善腦卒中患者的日常生活活動能力。

腦卒中患者在臨床病情穩(wěn)定后常遺留偏身運動障礙、平衡能力下降、偏身感覺障礙、執(zhí)行能力障礙和吞咽障礙等。針對性刺激本體感受器，通過主動、被動康復訓練以強化感覺輸入刺激量，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生大量觸覺、震動、本體、運動、聽覺的神經(jīng)沖動，使大腦中樞主動參與活動，促進全身癱瘓肌肉的控制逐漸恢復，進一步為中樞神經(jīng)系統(tǒng)新功能區(qū)重塑奠定基礎[6]。及早地介入使用PNF技術，可改善患者運動障礙和感覺障礙，提升患者平衡能力，使患者早日回歸家庭及社會。目前，已有多項研究證實，肌肉運動知覺和淺感覺可通過特定的感覺訓練而改善，并且在改善感覺的同時促進運動功能的改善[7]。

3.1 基本技術

在腦卒中患者的康復治療過程中，可以采用PNF的手法接觸、視覺刺激、牽拉、牽引、擠壓、口令交流以及在健側運用PNF的最大阻力等基本技術。這些基本技術使關節(jié)、韌帶、肌腱等處的本體感受器將振動、運動等感覺信號經(jīng)周圍神經(jīng)傳入脊髓后索，通過內(nèi)側丘系傳導至大腦皮質感覺中樞，促進大腦功能重組[8]，從而產(chǎn)生相應的運動輸出，調整神經(jīng)肌肉控制。其中以下這三種基本技術從患者早期的康復治療過程中就可配合其他訓練方式組合使用，并不會與其他訓練方式產(chǎn)生沖突。

3.1.1 手法接觸技術

治療師的握法是促進的關鍵，通過治療師的接觸刺激皮膚感覺，讓患者理解運動的方向。對腦卒中后本體感覺障礙患者實施全身振動和固有感受性神經(jīng)肌肉促通法，可顯著改善患者運動功能障礙，提高患者肢體支配能力和協(xié)調性[6]。在腦卒中患者軟癱期該法可以刺激患者感受器，進而改善患者本體感覺障礙。

3.1.2 視覺刺激

可以引導患者正確的運動方向，使患者注視肢體運動方向，便于動作更容易完成。口令交流要求治療師發(fā)出指導性的語言和誘導性動作，要求患者認知狀態(tài)良好可產(chǎn)生主動性的配合，讓患者感知關節(jié)運動方向和位置。對于腦卒中后認知功能輕度下降的患者，PNF亦可改善高級注意力和認知能力，巧妙地將大腦高級功能與深感覺訓練相結合[9]。

3.1.3 最大阻力

對于腦卒中的軟癱期而言，最大阻力可能僅是一些輕微接觸，并沒有給予真正的阻力。此外，所加的阻力可能的方向應與運動相反。最大阻力可刺激肌肉產(chǎn)生運動，增加肌肉力量、耐力和協(xié)調性，矯正拮抗肌之間的不平衡，肌肉在最大阻力之后完全松弛，能使患者自身產(chǎn)生運動并讓患者關節(jié)順利完成整個運動范圍。當肌肉的收縮抵抗阻力時，肌肉對皮層刺激的反應增加。

3.2 特殊技術

運用PNF節(jié)律啟動、節(jié)律穩(wěn)定等特殊技術，使原動肌與拮抗肌相互作用，通過聯(lián)合反應原理，誘發(fā)患側相應癱瘓肌肉產(chǎn)生主動收縮活動，增加姿勢性張力[8]，也可保持患者患側的關節(jié)活動度，維持肌力，改善患者異常的肌張力模式，改善患者的平衡能力。

3.2.1 節(jié)律啟動

可以被動活動患側肢體數(shù)次，接著反復完成數(shù)次輔助主動運動，最后主動有節(jié)律地完成相同動作數(shù)次，可改善患者開始運動時的能力低下。促進患者及早的出現(xiàn)主動運動，也可改善腦卒中患者產(chǎn)生痙攣的后遺癥。

3.2.2 節(jié)律穩(wěn)定

使主動肌和拮抗肌交替進行抗阻等長收縮，以增加協(xié)同運動。可以增加本體感覺性反應，可在關節(jié)活動范圍不改變的情況下，增加雙側肌群的肌力，提高關節(jié)穩(wěn)定性，增強關節(jié)和周圍的血液循環(huán)。適用于關節(jié)活動度受限、關節(jié)不穩(wěn)定、平衡能力低下的患者。

3.2.3 對角線或螺旋的運動模式

又分為上肢模式、下肢模式和雙側模式，能促進軀干屈肌和伸肌的運動，建立正確的運動模式。上肢模式以肩關節(jié)為軸心，對于腦卒中病情平穩(wěn)后伴有肩胛半脫位的患者可以改善肩胛骨和肩關節(jié)周圍肌肉的活動，以增強其肌力，特別是三角肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌的肌力。下肢模式以膝關節(jié)為軸心，包含了4種運動模式。下肢模式不僅增強了下肢運功與感覺功能，而且還增強了軀干與相關肢體運動和感覺功能的協(xié)調性，進而增加軀干及整個身體的穩(wěn)定性和平衡能力[10]。雙側模式即上下肢同時進行的運動模式，促進軀干的屈肌與伸肌的運動和軀干的旋轉。生物力學上，良好的軀干肌肉功能可促進平衡、轉移、步態(tài)和日常生活活動，特定的軀干運動是維持姿勢控制的必要條件[11]。Kim等[12]報道采用PNF進行軀干穩(wěn)定運動可誘導軀干活動擴散到下肢肌肉引起運動，提高下肢力量與功能，從而有助于站立與步行。

3.3 其他本體感覺訓練新技術

有研究報道，運用一種新的步行鞋，通過該鞋提供的地面反饋力及步行時發(fā)出的聲音進行腦卒中本體感覺訓練，改善了患者步速及步態(tài)。Kim和Oh[13]用一種虛擬情景進行本體感覺訓練，在控制視覺反饋參與后專門依賴本體感覺的反饋康復訓練，改善腦卒中患者肢體的本體感覺及運動控制。這種新的方式可以輔助治療腦卒中患者的康復訓練，以更客觀、更直接的方式體現(xiàn)出有效的治療結果。

4.1 手法治療技術

4.1.1 Rood技術

Rood技術通過淺感覺傳導通路和本體感覺傳導通路發(fā)生作用而產(chǎn)生人體感覺刺激。①通過觸覺刺激和溫度刺激是通過對被易化肌肉的同髓節(jié)水平的皮膚感覺區(qū)給予刺激，從而刺激c纖維誘發(fā)主動肌，抑制拮抗肌。②牽伸肌肉、輕扣皮膚、擠壓關節(jié)或骨突處可通過刺激人體肌梭、肌腱、關節(jié)內(nèi)的本體感受器達到促進肌肉收縮，穩(wěn)定關節(jié)的目的。③視覺和聽覺刺激可用于促進或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。Rood技術刺激相應的感覺感受器，并反復進行刺激，使得患者軀體產(chǎn)生正常運動和肌肉張力[14]。

4.1.2 Bobath技術

①通過關節(jié)負重技術刺激本體感受器使關節(jié)周圍肌肉產(chǎn)生共同收縮提高關節(jié)的穩(wěn)定性。②推-拉技巧：對患者患側肢體進行輕微地推、拉以刺激患者肢體感覺，促進患者肢體的伸展和屈曲。③拍打技術：利用刺激患者四肢及軀干本體感受器及體表感受器提高肌緊張的方法。Bobath技術可修正不正確的協(xié)調運動模式，控制不必要的動作與運動。

4.1.3 作業(yè)治療

患者在進行肢體功能以及關節(jié)活動訓練時，主要采用推滾筒、捏橡皮泥、擦拭磨砂板以及搭積木、上螺母等方式。這些方式能在較小的體能消耗下刺激患者上肢的感覺感受器，改善患者上肢功能。

4.2 物理因子治療

4.2.1 氣壓治療

氣壓治療刺激暫時喪失運動的肌肉，使之被動收縮，從而防止肌萎縮，提高軟癱期肌肉的肌張力，增加感覺信息的輸入，使患側肌肉產(chǎn)生興奮，從而誘發(fā)肌肉活動，增加組織間的相對運動[15]。

4.2.2 深肌刺激（deep muscle stimulator，DMS）治療

DMS治療特點是實現(xiàn)了振動和沖擊的合二為一，最高振動次數(shù)可達3 600次/min，深度可達20～60 mm，通過在針對深部的肌肉擊打過程中產(chǎn)生的機械振動能量刺激本體感覺的恢復[16]。

4.2.3 超聲波治療

超聲波療法的機械效應可以改變細胞膜的通透性，刺激細胞半透膜的彌散過程，促進新陳代謝，加速血液和淋巴循環(huán)。超聲波療法能夠刺激肥大細胞釋放超化因子，從而改善吞噬功能，對組織細胞發(fā)揮理化作用[17]，而其理化效應可以提高生物酶活性和腦細胞有氧氧化能力，激活神經(jīng)元細胞，刺激患者四肢及軀干感受器，改善炎癥反應，緩解疼痛。

4.2.4 沖擊波治療

沖擊波治療是一種具有光學、聲學和力學特性的三維壓力脈沖機械波沖擊時產(chǎn)生機械振動刺激本體感受器，緩解患者疼痛，改善痙攣。沖擊波所產(chǎn)生的機械應力可以加速新血管形成，促進退化組織再生和鈣沉積物再生，從而起到松解組織及加速微循環(huán)等作用[18]。

4.2.5 電刺激治療

①肌電生物反饋治療：通過將神經(jīng)肌肉電刺激和肌電信號相結合，充分調動患者主觀能動性，增加感覺刺激的輸入從而改善患者運動功能[19]。②低頻治療：通過電刺激模式可以調節(jié)神經(jīng)的興奮性和抑制性，刺激患者體表感受器，緩解疼痛感。通過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）模式使刺激通過向中樞輸入皮膚感受、本體感覺的信息沖動，有效改善疼痛中樞敏化問題和加強神經(jīng)調控作用，提高患者日常生活能力[20]。③微波治療可降低周圍神經(jīng)興奮性和減弱支配肌張力的γ纖維的興奮和傳導功能，有緩解肌肉痙攣和止痛的功能。

4.2.6 高能量激光治療

高能量激光可以刺激免疫細胞并提高在體內(nèi)產(chǎn)生嗎啡模擬物的能力，快速減少炎癥和疼痛癥狀[21-23]。此外，皮下疼痛感受器吸收光能量，通過閘門效應激活A纖維并抑制傷害感受器的傳播[23-24]。高能量激光治療使患者粘連關節(jié)的周圍感受器得到刺激，進而提升患者疼痛耐受性。

本文探討了本體感覺訓練在腦卒中社區(qū)康復治療中的應用，其中PNF已被廣泛應用于神經(jīng)系統(tǒng)、骨科疾病等多個領域，并取得良好的效果，尤其在腦血管疾病的康復中發(fā)揮了重要作用[25]。腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，是目前人類死亡三大原因之一，具有高病發(fā)率、高致殘率的特點。腦卒中患者病情穩(wěn)定后常伴隨各種后遺癥，PNF技術可以降低患者后遺癥導致的致殘率。

PNF技術是一種以人體發(fā)育學和神經(jīng)生理學原理為基礎的多方面的運動治療方法。正常的運動發(fā)育是按照從頭到腳，由近到遠的順序，而在本體感覺的訓練中，肢體功能的恢復也是按照近端向遠端的順序。PNF技術是通過刺激身體各個感受器，特別是刺激肌梭和腱梭這兩種感受器，促進神經(jīng)肌肉反應和肌肉收縮，改善運動神經(jīng)功能，對維持關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性有重要作用。

有研究發(fā)現(xiàn)，本體感受器可向中樞提供關節(jié)運動位置信息，并且在脊髓反射、認知計劃、腦干平衡3個不同的控制水平快速調節(jié)肢體的空間位置，協(xié)調肌肉的拮抗與協(xié)同作用，保持肌肉張力[26]。PNF技術不僅能夠調節(jié)腦卒中患者的本體感覺障礙，還能夠調整腦卒中患者下肢的運動平衡和步行功能[27]。腦卒中多伴有后遺癥，在出現(xiàn)殘疾的患者中，有平衡障礙的占89.3%，甚至高達86.1%的患者以平衡障礙為首發(fā)癥狀[28]。這項研究也表明了本體感覺訓練對腦卒中患者的恢復也是從粗大運動到精細運動，符合人體發(fā)育學的規(guī)律。PNF的基本技術和特殊技術可以有效激活肌群和募集運動纖維的參與，由此可以增加周圍癱瘓肌肉的張力，促進癱瘓肌肉收縮，改善肌肉的活動性和穩(wěn)定性，對運動功能的恢復有益。因此及早地使用本體感覺訓練介入腦卒中患者康復治療，對患者改善本體感覺障礙有益。

PNF的基本技術和特殊技術在腦卒中的康復訓練中使用廣泛，除了某些特殊技術有禁忌外，一般無禁忌。本體感覺訓練應用患者自身的本體感受器刺激促進肌肉收縮，增強肌力并擴大關節(jié)活動范圍，從而達到促進運動功能的目的。本體感覺訓練能減輕腦卒中患者恢復過程中的功能障礙，配合使用電刺激、超聲波、激光等物理因子治療可以刺激患者體表感受和本體感受，加快腦卒中患者的本體感覺的恢復，改善患者肌張力、疼痛、痙攣，進而加速患者康復進程。而社區(qū)康復又能因其地理優(yōu)勢、相對完善的康復設施及相對較低的費用，既減輕了患者家庭的經(jīng)濟負擔，又能方便患者達到長期穩(wěn)定的康復治療。有研究表明，社區(qū)腦卒中康復適宜技術能夠有效改善患者的社會功能，提高社會活動能力[29-30]。因此，本體感覺訓練在腦卒中患者社區(qū)康復治療過程中的作用尤為重要，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)，幫助患者更好地康復，更快地回歸家庭和社會，同時本體感覺訓練與其他的康復訓練相結合，能使患者的康復效果更有效。

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