上尿路結(jié)石術(shù)后患者留置雙J 管出院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建研究

在上尿路腔內(nèi)泌尿外科術(shù)后， 為保證尿液通常引流及輸尿管充分的支撐， 留置輸尿管支架已成為常規(guī)。 研究顯示，上尿路結(jié)石術(shù)后患者留置雙J 管相關(guān)癥狀發(fā)生率為43%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此， 早期預(yù)測及預(yù)防上尿路結(jié)石術(shù)后患者帶雙J 管出院風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。 本研究采取文獻(xiàn)回顧法和德爾菲法探索上尿路結(jié)石術(shù)后患者帶雙J 管出院風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以期望能對該類患者進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)識別， 并提前采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施，降低患者發(fā)生不良事件的可能性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年1—12 月廣州市某三級甲等醫(yī)院符合條件患者435 例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～80 歲患者；上尿路結(jié)石碎石術(shù)后行雙J 管置入患者；留置雙J 管時(shí)間>2 周者；意識清楚，溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙，無法交流溝通者；研究過程中自然脫落而無任何有用數(shù)據(jù)；中途轉(zhuǎn)院或因病情加重等退出研究； 隨訪期間出現(xiàn)重大病情變化者，不能配合完成本研究者；中途退出或失訪者。

記者一行利用中秋假期體驗(yàn)了一次乘坐西成高鐵。從西安北客站出發(fā)，一路都是金秋美景。列車翻越秦嶺時(shí)，90%的時(shí)間都在隧道中，列車短暫出隧道時(shí)，可以看見高聳入云的山峰，可想西成高鐵建設(shè)的空前難度。乘坐普通列車需要14小時(shí)，而今乘坐高鐵只需要3小時(shí)左右，真令人難以想象。

本研究共納入21 個(gè)因素， 每個(gè)因素至少需要5～10 例患者驗(yàn)證，根據(jù)本研究前期調(diào)查結(jié)果，上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管患者并發(fā)癥發(fā)生率為52.6%，同時(shí)假設(shè)失訪率為10%，選擇每個(gè)因素采用10 例患者驗(yàn)證，最后，預(yù)計(jì)樣本量為：21×10/0.526/0.9=444例，最終納入樣本量為435 例。

1.2 研究方法

本研究共納入6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究質(zhì)量等級均為“B”。隨機(jī)方法上郭友華等[16]使用電腦分層隨機(jī)，張裴景等[20]使用隨機(jī)數(shù)字表法，均評定為低風(fēng)險(xiǎn)；包艷等[18]提及按入院順序隨機(jī)分組，但未對具體隨機(jī)過程進(jìn)行描述，評為不清楚；其余試驗(yàn)均只提及隨機(jī)字樣。6項(xiàng)研究均未提及使用分配隱藏和盲法，評定為不清楚。6篇研究數(shù)據(jù)均完整，評定為低風(fēng)險(xiǎn)。選擇性報(bào)道中，劉惠惠[17]的研究存在結(jié)果報(bào)告不全的情況，評為高風(fēng)險(xiǎn)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)詳見表2。

3.2 預(yù)測模型相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3.1 上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管出院患者輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生率高 本研究結(jié)果顯示， 上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管出院患者支架管相關(guān)癥狀發(fā)生率為47.59%，這研究結(jié)果與張立娟等學(xué)者研究結(jié)果相似。 其中主要癥狀是尿頻、尿急、尿不盡、排尿困難、血尿、結(jié)石形成、雙J 管移位，對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。 因此，如果能找到相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行早期篩選，提前對高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)性措施，降低上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管出院患者支架相關(guān)癥狀的發(fā)生率。

1.2.1.1 臨床觀察指標(biāo)收集表 通過查閱文獻(xiàn)、運(yùn)用德爾菲法， 選取在三級甲等醫(yī)院從事泌尿外科護(hù)理臨床或者管理工作10 年或以上，具有豐富的臨床理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，中級及以上職稱，并具有本科及以上學(xué)歷，熟悉臨床護(hù)理管理工作，愿意參加咨詢，能保證在課題研究時(shí)間內(nèi)完成2 輪咨詢的12 名泌尿外科領(lǐng)域的專家， 并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)，最終得出臨床觀察指標(biāo)收集表，主要包括以下內(nèi)容。（1）患者一般情況：年齡、性別、營養(yǎng)狀況、教育知識水平、體質(zhì)量指數(shù)、自理能力、是否合并其他基礎(chǔ)疾病、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞定量及紅細(xì)胞定量、術(shù)前肌酐；（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長；（3）患者術(shù)后情況：疼痛評分、術(shù)后結(jié)石殘留、術(shù)后尿白細(xì)胞定量、術(shù)后尿紅細(xì)胞定量、術(shù)后其他并發(fā)癥、術(shù)后每天飲水量；（4）輸尿管支架情況：雙J 管材料、雙J 管型號、雙J 管留置時(shí)間、雙J 管末端位置、雙J 管置入次數(shù)、雙J 管置入數(shù)量；（5）隨訪因素：是否接受過出院后隨訪；（6）并發(fā)癥發(fā)生情況：是否發(fā)生過尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、結(jié)石形成等情況。

1.2.2 資料收集及質(zhì)量控制方法 由1 名護(hù)理在職碩士研究生、2 名全日制本科且在泌尿外科工作5年以上護(hù)士組成研究小組，并接受相關(guān)培訓(xùn)及考核。輸尿管支架相關(guān)癥狀以及患者每日飲水量， 由研究組成員負(fù)責(zé)紙質(zhì)問卷發(fā)放或者電話回訪。 調(diào)查時(shí)機(jī)在出院1 周后輸尿管支架取出前。 調(diào)查過程中采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語和標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)流程，電話回訪的內(nèi)容，核查回訪時(shí)電話錄音信息，確保問卷內(nèi)容無誤。其余臨床觀察指標(biāo)從醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)平臺導(dǎo)出。

1.2.1.2 中文版輸尿管支架相關(guān)癥狀評估問卷 經(jīng)作者本人同意后，采用田孟真等中文版輸尿管支架相關(guān)癥狀評估問卷進(jìn)行上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者進(jìn)行輸尿管支架相關(guān)癥狀進(jìn)行評估。田孟真中文版輸尿管支架相關(guān)癥狀中文版問卷的Cronbach α系數(shù)為0.923，泌尿系統(tǒng)癥狀、身體疼痛、總健康狀況、工作表現(xiàn)、性生活及附加問題6 個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)為0.703～0.918，重測信度為0.885，分半信度為0.628；問卷的總內(nèi)容效度為0.887。

2 結(jié)果

[24] Catharin Dalpino, “US-Southeast Asia Relations: Conflict in the East: Opportunity in the West”, Comparative Connections, September 2012.

2.2 單因素分析結(jié)果 將上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管出院發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀患者與未發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果顯示，2 組的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前肌酐、手術(shù)方式、雙J 管品牌、雙J 管型號、雙J 管留置時(shí)間、雙J 管置入次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組間術(shù)前尿白細(xì)胞定量、術(shù)前尿紅細(xì)胞定量、糖尿病、高血壓、術(shù)后是否有結(jié)石殘留、術(shù)后每天飲水量、雙J管置入數(shù)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

2.4 預(yù)測模型效能的分析 根據(jù)預(yù)測模型計(jì)算的得分， 采用ROC 曲線來檢驗(yàn)患者模型得分與上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管患者出院發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀的擬合效果（圖1）， 以Youden 指數(shù)最大值-0.17 為預(yù)測模型的最佳臨界值。 最終測得Area Under Curve (AUC)值為0.906，95%CI[0.877,0.934]，敏感度為84.8.%，特異度為83.2%。 hosmer lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果P=0.721，P>0.05，該模型的擬合度良好。

2.3 多因素分析結(jié)果 將術(shù)前尿白細(xì)胞定量、術(shù)前尿紅細(xì)胞定量、糖尿病、高血壓、麻醉方式、術(shù)后結(jié)石殘留、術(shù)后每天飲水量、術(shù)前肌酐共8 個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入。自變量賦值如表2。采用逐步回歸法分析，ɑ為0.05，ɑ為0.05，構(gòu)建Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，術(shù)前尿白細(xì)胞定量、術(shù)后結(jié)石殘留、高血壓、糖尿病、術(shù)后每日飲水量是上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管出院患者發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 建立Logistic 回歸方程：logitA=0.587+0.882×術(shù)后結(jié)石殘留賦值+2.072×糖尿病賦值+1.828×高血壓賦值-1.745×術(shù)后飲水賦值+0.002×術(shù)前尿白細(xì)胞原值。 見表3。

2.1 患者納入情況 本研究共納入435 例患者，其中男性247 例（56.8%），女性188 例（43.2%）；年齡20～78（52.59±12.46）歲；輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)152例（34.9%），輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)168 例（38.6%），經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)64 例（4.9%），輸尿管支架置入術(shù)38例（8.7%），輸尿管切開取石術(shù)13 例（2.9%）；研究中共207 例（47.6%）發(fā)輸尿管支架相關(guān)癥狀。

3 討論

1.2.1 評估工具

(2)建議糖尿病患者炒菜時(shí)使用含不飽和脂肪酸的植物油,忌食動物脂肪,以減少飽和脂肪酸的攝入;一些膽固醇含量較高的食物,如動物內(nèi)臟、魚子、蛋黃等,一定要少吃或者不吃。

第三者責(zé)任險(xiǎn)是指因工程意外事故造成的、依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)的工地上及毗鄰地區(qū)的第三者人身傷亡、疾病或財(cái)產(chǎn)損失（工程本身除外），以及被保險(xiǎn)人因此而支付的訴訟費(fèi)用和事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意支付的其他費(fèi)用所投的保險(xiǎn)。

3.2.1 術(shù)后多飲水患者不容易發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀 輸尿管支架的存在也是泌尿道感染的誘因，輸尿管支架會導(dǎo)致生物膜等異物的形成。 通過大量飲水抑制細(xì)菌在泌尿道繁殖， 降低泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，飲水是上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管出院患者發(fā)生支架管相關(guān)癥狀的保護(hù)性因素，多飲水可以使輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低0.175 倍（OR=0.175）。 攝入水量增加與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，每增加500 mL 飲水量，腎結(jié)石的形成風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。 建議保證平均每天攝入水量以預(yù)防腎結(jié)石發(fā)生，然而，遵循該建議的患者不足50%。 有研究顯示，意識不足每日所需飲水量以及對感知到的需要多喝水的反應(yīng)能力低與飲水量低有關(guān)。 有調(diào)查研究表明，每日飲水量的常見障礙包括工作習(xí)慣、旅行、休閑活動、飲水有限以及口渴。本研究通過策略來增加每日飲水量， 例如攜飲帶有刻度或有容量標(biāo)識的飲水瓶，以提高對液體攝入量的依從性。醫(yī)護(hù)人員通過以上措施對有輸尿管支架相關(guān)癥狀風(fēng)險(xiǎn)患者盡早督促多飲水，每日保證2 000 mL 以上的飲水量， 從而能降低上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管出院患者輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生。

3.2.2 術(shù)前尿白細(xì)胞定量異?；颊呷菀装l(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)前尿白細(xì)胞定量是術(shù)后留置雙J 管出院患者發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 術(shù)前尿白細(xì)胞定量正常值為0～10 個(gè)/uL， 尿白細(xì)胞定量高于正常值患者容易發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀（OR=1.002）。 雙J 管使患者的腎與膀胱連接，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力過高時(shí)，容易引起尿液反流，造成逆行感染。 有研究顯示，隨著雙J 管留置時(shí)間增加， 尿路感染風(fēng)險(xiǎn)顯著提升。 臨床實(shí)踐中， 很多醫(yī)生只關(guān)注了尿白細(xì)胞定量異常的有癥狀患者并予合理使用抗生素菌藥物。 研究顯示，有癥狀泌尿道感染患者的抗菌藥物使用率和使用天數(shù)均高于無癥狀菌尿者。 因此，提示在臨床工作中，要關(guān)注尿白細(xì)胞定量異常的無癥狀患者， 提醒醫(yī)生在出院帶藥中，合理使用口服抗菌藥物。 同時(shí)做好帶雙J管出院患者健康生活方式教育，囑患者平時(shí)多飲水，避免憋尿以免引起尿液反流，在出院后隨訪中，應(yīng)再次做加強(qiáng)教育，以免患者出院后發(fā)生尿路感染。

3.2.3 高血壓、糖尿病、結(jié)石殘留患者容易發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀 本研究結(jié)果顯示， 高血壓、 糖尿病、 結(jié)石殘留是術(shù)后留置雙J 管出院患者發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀的主要危險(xiǎn)因素。 糖尿病是輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 這與既往研究結(jié)果相似。 糖尿病患者發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病患者的7.942 倍 （OR=7.942）。糖尿病患者更容易發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀， 主要是該類患者的機(jī)體防疫功能減弱， 容易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染; 血管神經(jīng)病變等因素是導(dǎo)致發(fā)生泌尿系感染的原因之一， 高血壓患者發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀風(fēng)險(xiǎn)為非高血壓患者的6.221 倍（OR=6.221）。 糖尿病患者常同時(shí)患有高血壓，高血壓、糖尿病是上尿路結(jié)石術(shù)后患者留置雙J 出院的危險(xiǎn)因素。 認(rèn)真詢問病史，出院前，指導(dǎo)患者每日飲水計(jì)劃，適當(dāng)給予口服抗生素菌藥物預(yù)防尿路感染， 增加術(shù)后微信隨訪。術(shù)后結(jié)石殘留患者易發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀，為非結(jié)石殘留患者的2.415 倍（OR=2.415）。 結(jié)石殘留在術(shù)后細(xì)小結(jié)石排出過程中， 容易出現(xiàn)疼痛、尿頻、血尿等輸尿管支架相關(guān)癥狀。

孟導(dǎo)權(quán)衡了一會，便答應(yīng)了老賈的主意。不過吃一塹長一智，孟導(dǎo)還是想留點(diǎn)什么給自己提個(gè)醒。于是就和老賈商量能不能留五枚偽幣給自己帶回去。老賈起初還有些不樂意，不過想到孟導(dǎo)這么爽快答應(yīng)了自己出的價(jià)格，也就沒吱聲了。

3.3 模型的預(yù)測效能較好 本研究采用ROC 曲線進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)，當(dāng)曲線下面積為0.5～0.7 時(shí)，表示預(yù)測價(jià)值較低；當(dāng)曲線下面積為0.7～0.9 時(shí)，表示預(yù)測效果中等；當(dāng)曲線下面積為>0.9 時(shí)，表示預(yù)測效果極好。本模型ROC 曲線下面積為0.906，表示所得出的上尿路結(jié)石術(shù)后患者留置雙J 管出院發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)影響因素預(yù)測模型預(yù)測效果理想，最佳臨界值為-0.17，特異度為83.2%，表示其對上尿路結(jié)石術(shù)后患者留置雙J 管出院是否發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀風(fēng)險(xiǎn)鑒別效果較好。

3.4 預(yù)測模型臨床應(yīng)用的建議 根據(jù)本模型可在上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管患者出院前， 進(jìn)行相關(guān)影響因素的風(fēng)險(xiǎn)評估。確認(rèn)患者有無高血壓、糖尿病以及結(jié)石殘留，如果上述危險(xiǎn)因素均不存在，則通過大量飲水，每日保持1 000 mL 以上飲水量，以降低輸尿管支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。 患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病、術(shù)后結(jié)石殘留等合并癥，單純通過飲水方式并不能降低輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生， 必須通過藥物干預(yù)方式， 以降低輸尿管支架相關(guān)癥狀的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究通過探索并了解各臨床因素對上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管出院患者的可能影響， 并建立多因素Logistic 回歸模型， 該模型具有較好的臨床預(yù)測價(jià)值。通過應(yīng)用該模型，可以預(yù)測不同情況的上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J 管出院患者發(fā)生輸尿管支架相關(guān)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，且所需數(shù)據(jù)獲取簡便、評估快捷、耗時(shí)短、數(shù)據(jù)明確，為臨床醫(yī)護(hù)人員使用提供最為簡便和客觀依據(jù)參考。但是本研究所得樣本量較少，有些癥狀發(fā)生概率較低，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；同時(shí)，本研究尚未進(jìn)行臨床驗(yàn)證，其效能有待進(jìn)一步驗(yàn)證。