成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)方案的循證實踐

炎癥性腸病患者主要表現為腹痛、腹瀉、便血等癥狀， 這些癥狀可引起患者食欲下降， 經口攝食減少， 以及由于腸黏膜病變影響營養(yǎng)物質的吸收等原因，最終導致營養(yǎng)不良。 炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療能夠改善患者營養(yǎng)狀況，有利于黏膜愈合，提高患者對治療藥物的反應性。 本研究旨在將基于循證的成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)的最佳證據應用于臨床實踐， 為患者提供合理有效的飲食指導與營養(yǎng)支持，提高護士對證據的知曉度和執(zhí)行率，改善患者營養(yǎng)狀況，提升護理服務質量。

2.4 兩組EHP-5評分比較 兩組治療后EHP-5評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

● “Exchange between salt and grains”. After obtaining salt from the places such as sGer-rtse (Gai-ze), herdsmen will exchange it for grains in the markets of agriculture area. Usually, 1 khal of rtsam-ba equates to 2.5 to 3 chal of salt.(Indicate in Kilogram???) Herdsmen combine trade with grazing.

1 方法

本研究根據基于證據的持續(xù)質量改進模型為理論依據，按照獲取證據、審查現狀、引入證據和應用前后進行效果評價4 個階段進行證據應用。

阿里便攙著羅爹爹，三人一路又沿東湖山莊翠柳街黃鸝路往回轉。羅爹爹跟阿東說：“你放心去學校。阿里平常沒得事，下午喜歡在四強的發(fā)廊里坐。我們會招呼他的。他其實蠻乖。你姆媽忙的時候，都是把他交給我們。”

1.1 證據獲取

1.1.1 確定問題 為獲取成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)的最佳證據，采用PICO 模式構建循證問題，P（population）為證據應用的目標人群：年齡≥18 歲的炎癥性腸病患者；I（intervention）為推薦的干預措施： 成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)支持策略；O（outcome）為結局指標：炎癥性腸病患者營養(yǎng)狀況、生活質量等。

“毫無疑問，對焦在這里是個難點，況且我用的還是一款為膠片機設計的古董鏡頭。但好在最后拍攝效果不錯，這讓我不得不對這臺相機刮目相看?！?/p>

1.1.2 檢索證據 根據循證醫(yī)學“6 S”模型，自上而下進行證據檢索。 以“IBD/ inflammatory bowel diseases/crohn’s disease/ulcerative colitis”“nutrition*/diet*”為英文檢索詞，以自由詞與Mesh 主題詞相結合進行檢索； 以 “炎癥性腸病/潰瘍性結腸炎/克羅恩病”“飲食/營養(yǎng)/膳食” 為中文檢索詞， 檢索Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane 數據庫、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）、英國國家臨床卓越研究中心（NICE）、醫(yī)脈通指南網、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中國知網（CNKI）、維普、美國腸外腸內營養(yǎng)學會、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會、中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學會網站。 近十年來出現了很多關于炎癥性腸病相關飲食與營養(yǎng)的研究及循證證據，因此檢索時間為2010 年1 月—2020 年9 月。 文獻納入標準：炎癥性腸病患者（18 歲以上成年患者）；涉及炎癥性腸病飲食或營養(yǎng)的研究； 文獻類型為臨床決策、指南、證據總結、推薦實踐、專家共識；語種為中文或英文；對于已修訂或更新的文獻，納入最新版。文獻排除標準：重復發(fā)表的、信息不全的文獻、文獻質量評價未通過的文獻。 以PubMed 為例，檢索策略如下：((((IBD[Title]) OR (“inflammatory bowel disease”[Title]) OR (Inflammatory Bowel Diseases[MeSH Terms]) OR (CD[Title]) OR (crohn*[Title]) OR (Crohn Disease[MeSH Terms]) OR (UC[Title]) OR ("ulcerative colitis"[Title]) OR (Colitis, Ulcerative[MeSH Terms]))AND ((nutrition*[Title/Abstract]) OR (diet*[Title/Abstract]) OR (Nutrition Therapy [MeSH Terms]) OR(Nutrition Assessment[MeSH Terms]) OR (Nutritional Requirements[MeSH Terms]) OR (Nutritional Support[MeSH Terms])OR (Parenteral Nutrition[MeSH Terms])OR (Enteral Nutrition[MeSH Terms]) OR (Diet[MeSH Terms]) OR (Diet Therapy[MeSH Terms]) OR (Diet,Food, and Nutrition[MeSH Terms]))) AND ((Guideline[Publication Type]) OR (Practice Guideline [Publication Type]) OR (guideline*[Title]) OR (“evidence summary”[Title]) OR (“recommendation practice”[Title])OR (Consensus[Title])))

PPF方法允許功率注入變量以概率方式變化并且以概率進行測量。在應用累積量方法之前，需要獲得功率注入的分布來計算余數。由于受到環(huán)境條件的影響，光伏發(fā)電量變化很大。參考文獻[13]和文獻[14]通過使用不同的天氣條件模型描述了光伏發(fā)電的各種概率模型。對于負載分配，許多外部因素可能會影響負載，如環(huán)境條件，電器和設備的不同。

1.1.3 文獻質量評價 由2 名研究人員獨立進行文獻質量評價，當評價結果出現不一致時，雙方討論或與第3 名研究者商議，并決定納入或剔除。來自臨床決策的證據，默認為高級別證據。指南采用英國臨床指南研究與評價系統(tǒng) （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進行質量評價，內容包括指南的范圍和目的、參與人員、指南制定的嚴謹性和科學性、呈現的清晰性、指南的適用性、編撰的獨立性6 個領域，共23 個條目，每個條目按1～7 分進行評分 （1 分為很不同意，7 分為很同意）， 按照公式對每個條目的得分進行標準化處理，標準化公式為[（實際總分-最低可能分數）/（最高可能分數-最低可能分數）]×100%，標準化處理結果以百分比形式呈現。另外附加2 個全面評價條目。結合指南各領域得分綜合判斷， 將指南分為3 個推薦等級，A 級為標準化得分≥60%的領域數為6 個；B 級為標準化得分≥30%的領域數≥3 個但有得分＜60%的領域；C 級為得分均＜30%的領域數≥3 個。專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文章的質量評價工具（2016）進行評價；證據總結追溯其原始文獻，得到2 篇系統(tǒng)評價。 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心關于系統(tǒng)評價的質量評價工具進行評價。

1993年，美國國會通過的《政府績效與結果法案》，首次從立法上對美國聯邦機構績效評價做出了制度性規(guī)定。該法案將資源和管理決策與績效掛鉤，建立以績效為目的的預算制度，將美國政府的績效管理重點由“過程問責”轉向“結果問責”，由“投入—產出”模式轉為“目標—結果”模式[3]，促使聯邦部門和機構在預算中加強“戰(zhàn)略—目標—預算—績效”的閉環(huán)管理，提高政府管理績效和服務效率。

3.1.1 建立多學科團隊 通過建立多學科團隊這種多學科聯合小組為患者診斷治療疾病已是很多醫(yī)院很多科室在開展的一種診療模式，炎癥性腸病目前屬于全球性疑難疾病之一，更是需要多學科協(xié)助診治。各醫(yī)療機構應根據自己的實際條件來建立自己的多學科團隊和（或）營養(yǎng)支持小組。其中炎癥性腸病?？谱o士在多學科團隊或營養(yǎng)支持小組中扮演著重要的角色。在第2 次歐洲克羅恩病與結腸炎組織的共識聲明中提到，鑒于炎癥性腸病的復雜性，需要在多學科團隊背景下進行專業(yè)的護理和管理；我們護理人員需要了解并去識別和管理炎癥性腸病患者潛在的營養(yǎng)問題，為他們提供持續(xù)的支持和教育。

1.1.5 最佳證據生產 由專家小組根據JBI 2014版證據預分級及證據推薦級別結合JBI 的FAME原則即可行性、 適宜性、 臨床意義和有效性進行評價，給出證據級別及推薦意見（A 級推薦為強推薦，B 級推薦為弱推薦）， 當證據來自多個研究支持時，以證據級別最高的為準。 最終匯總為5 個方面的46條證據。并將28 條適宜轉化成臨床情境的證據轉換為5 條審查指標，分別見表1 與表2。 專家小組由1名消化科主任醫(yī)師、3 名副主任醫(yī)師、1 名主任護師，均為本科及以上學歷，具有10 年以上消化科相關工作經驗。

1.4.2 過程層面 依據審查指標自行設計查檢表，由執(zhí)行護士填寫實施情況， 并由研究者本人以患者為單位查看各審查指標的執(zhí)行情況。

1.2.2 收集資料 資料收集在廣州市某三級甲等醫(yī)院消化內科完成，采用問卷調查、護理電子病歷系統(tǒng)查詢等方法收集數據。

1.2.1 構建團隊 本審查團隊共6 名，教授1 名，護士長1 名， 負責項目的統(tǒng)籌和促進， 高年資護士3名，以及研究者1 名，負責基線審查和護士培訓，及收集資料和審查指標的落實。

1.2.3 分析比較 即證據引入前審查，于2021 年4月22 日—5 月10 日對18 名護士和48 例成人炎癥性腸病患者進行基線審查并收集數據。

1.3 證據引入 該階段包括分析障礙、 構建策略及采取行動3 個步驟。 該階段的實施時間為2021年5 月11 日—6 月20 日。 通過分析基線審查結果，找出存在的主要問題，分析存在的問題及原因，并制定解決策略：（1） 護士對營養(yǎng)風險篩查工具NRS-2002 存在認知與理解不足； 護士缺乏營養(yǎng)評估意識和評估知識。 對策：請營養(yǎng)科醫(yī)生開展專題講座，對量表內容進行講解；由于營養(yǎng)評估需要由營養(yǎng)專業(yè)人員（營養(yǎng)護士、營養(yǎng)師或醫(yī)師）完成，因此針對性的培訓高年資護士，由高年資護士進行營養(yǎng)評估。 （2）醫(yī)護人員缺乏炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)及能量計算知識；科室缺乏相關流程。對策：制訂培訓計劃，采取線上線下培訓相結合的方式對護士開展培訓，并進行考核。制定營養(yǎng)支持流程，完善營養(yǎng)管理規(guī)范。 （3）科室工作繁忙，增加護士工作量，對策：簡化流程，根據證據內容制作宣教材料，方便對患者宣教。

1.4 效果評價

3.1.2 營養(yǎng)篩查與評估 營養(yǎng)不良在炎癥性腸病患者中普遍發(fā)生，尤其是克羅恩病患者。近10 年來，國內外對營養(yǎng)治療的診療程序遵循營養(yǎng)篩查、 營養(yǎng)評估和營養(yǎng)干預和監(jiān)測這幾個基本步驟。

以校園網絡總體結構為框架，實現校園網基礎架構萬兆升級，構建學校無線網絡，創(chuàng)建校園優(yōu)質網絡環(huán)境，為智慧理工的構建提供必要的基礎網絡保障。

1.2 現狀審查

1.4.3 患者層面 基線審查組的患者及證據應用組的患者在入院及出院2 個月后由研究者本人收集患者的年齡、身高、體質量、體質量指數、疾病類型等基本資料， 評價證據應用前后患者體質量變化情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差表示，組內前后差值采用配對t 檢驗，組間比較（包括前后變化差值的組間比較）采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數（M）、四分位數（P，P）進行描述，組內比較采用配對樣本符號秩檢驗，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料采用頻數、 百分比表示， 組間比較采用Pearson 檢驗或校正的Yates 檢驗，當總例數N＜40或期望頻數T＜1 時， 選擇Fisher 確切概率檢驗（Fisher’s Exact Test），以雙側P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本研究納入消化內科18 名護士，年齡24～38（29.72±4.20）歲，工作年限3～20（8.00±4.59）年。 學歷：大專1 名（6%），本科17 名（94%）。 專業(yè)技術職稱：護士3 名（17%），護師11 名（61%），主管護師4 名（22%）?；€審查時納入48 例成人炎癥性腸病患者，證據應用時納入41 例成人炎癥性腸病患者。

2.2 臨床護士對成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)認知水平 經過相關知識培訓后，臨床護士對成人炎癥性腸病飲食與營養(yǎng)相關知識得分（滿分為36 分）為30～36（34.61±1.98）分，與培訓前15～34（25.00±6.14）分相比，差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.326，P＜0.001）。

2.3 臨床護士對審查指標的執(zhí)行率 科室已組建炎癥性腸病多學科團隊，并定期對復雜病歷進行討論。 科室已采用NRS-2002 營養(yǎng)風險篩查量表進行營養(yǎng)風險篩查。 因此指標1 與3 應用前后均是100%。 指標2 的審查對象是18 名護士。 指標4 的條目是指經營養(yǎng)風險篩查，NRS-2002≥3分的患者，才進行營養(yǎng)狀況的評估，經統(tǒng)計，基線審查時NRS-2002≥3 分的有26 例患者； 證據應用組NRS-2002≥3 分的有14 例患者。 指標5 與指標6 的條目針對的是體質量指數 （BMI）＜18.5或NRS-2002 風險評分≥3 分的患者，經統(tǒng)計，基線審查時有26 例患者， 證據應用組有20 例患者。 指標7 是針對所有的基線審查與證據應用的成人炎癥性腸病患者。 指標2、4、5、6、7 的執(zhí)行率見表3。

2.4 患者體質量水平變化比較 基線審查時的26例患者及證據應用時的20 例患者，在排除外科手術住院、 失訪、2 組有重復患者后， 分別有18 例及13例患者。 基線審查組18 例患者，年齡（32.89±10.11）歲，男14 例，女4 例，已婚10 例，未婚8 例，17 例患者使用生物制劑，1 例未使用生物制劑， 克羅恩病患者16 例，潰瘍性結腸炎患者2 例；證據應用組13 例患者，年齡（29.15±9.12）歲， 男9 例，女4 例，已婚5 例，未婚8 例，13 例患者使用生物制劑，克羅恩病患者12 例， 潰瘍性結腸炎患者1 例，2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 對其2 個月后的體質量分別進行配對樣本符號秩檢驗，P 值均大于0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

3 討論

3.1 成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)方案匯總為5個維度 根據納入文獻的證據內容并參考相關文獻發(fā)表的飲食方案構建，最終將證據歸納為這5 個維度：建立多學科團隊、營養(yǎng)篩查與評估、營養(yǎng)物質的需求與監(jiān)測、腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)和膳食指導。

1.1.4 納入文獻基本情況及其質量評價結果 本研究最終納入11 篇文獻，其中2 篇臨床決策，4篇指南，4 篇專家共識，1 篇證據總結。 4 篇指南中，其中2 篇指南的6 個領域均≥60%，質量評價為A 級，2 篇指南≥30%的領域數均為6個，＜60%的領域分別有2 個和1 個， 質量評價為B級。 4 篇專家共識中，除了條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？ ”評為“不清楚”，其余均為“是”。 2 篇系統(tǒng)評價中，1 篇條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差？ ”評為“不清楚”，條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估？ ”與條目10 “是否在報道數據的支持下對政策和（或）實踐提出推薦意見？”評為“否”，其余均為“是”。1 篇11 個條目均評為“是”。

1.4.1 實踐者層 護士知識問卷根據證據內容自行編制，并制作成問卷星形式，由研究者本人發(fā)放給護士填寫， 在培訓前后各評價1 次臨床護士關于成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)的知識得分情況。

1.2.7 基因測序 針對大前庭水管綜合征的特異性基因SLC26A4的21個外顯子設計了18對特異性引物，將SLC26A4基因進行全外顯子擴增測序。擴增的PCR體系包括10×L.A.緩沖液、dNTPs、引物、L.A.Taq酶及DNA模板，總體積為30 μl。擴增完成后，將PCR產物進行純化，使用ABI 3130對產物進行Sanger測序。測序序列經過與參考基因組比較(NCBI：NG_008489.1)以及家系分析，確定致病突變。

營養(yǎng)篩查與評估的工具有多種。 中國共識推薦的是NRS-2002 篩查量表篩查有無營養(yǎng)風險。 對于營養(yǎng)評估的內容，中國共識推薦患者整體營養(yǎng)狀況評估表 （Patient Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）作為營養(yǎng)狀況主觀評定工具。臨床醫(yī)護人員需要結合實際情況進行綜合評估以有效識別具有營養(yǎng)風險以及營養(yǎng)不良的患者， 從而再進一步給出個體化的營養(yǎng)方案。

3.1.3 營養(yǎng)物質的需求與監(jiān)測 第6-第12 條證據總結了成人炎癥性腸病患者關于宏量營養(yǎng)素與微量營養(yǎng)素的需求評估與監(jiān)測。 對于成人炎癥性腸病患者每天的總能量需求，一般認為在疾病處于緩解期以及輕、中度活動期時，能量需求可與正常人群類似，可按照每天每公斤體質量2 530 kcal 給予。 對于蛋白質供給量，認為緩解期的成人炎癥性腸病患者與普通人群的蛋白質需要量相似， 活動期， 由于代謝增加，蛋白質需要量可增加到1.2～1.5 g/（kg·d）。

3.1.4 腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)療法具有良好的安全性，但有時患者難以耐受。 依從性不高是成人炎癥性腸病患者實施腸內營養(yǎng)過程中經常遇到的問題， 通過加強對醫(yī)護人員和炎癥性腸病患者的相關宣教， 制定并遵循標準化的營養(yǎng)支持治療流程， 有利于提高患者對營養(yǎng)支持的依從性。 因此，臨床醫(yī)護人員應不斷學習并更新關于炎癥性腸病的營養(yǎng)治療與護理知識， 為患者實施規(guī)范化營養(yǎng)支持，以促進患者的健康行為，提高治療效果。

3.1.5 膳食指導 飲食在炎癥性腸病患者的治療中起著至關重要的作用。 國際炎癥性腸病研究組織成立了專家小組，基于現有文獻的證據，發(fā)布了炎癥性腸病患者的飲食指南，旨在給出控制與預防炎癥性腸病復發(fā)的最佳飲食模式。 但目前沒有一種特定的飲食適合所有的炎癥性腸病患者， 重要的是鼓勵患者按照正常的健康飲食和生活方式生活，并且需要更多高質量研究探討炎癥性腸病的飲食管理，提高患者依從性。

3.2 循證實踐能改善護士對成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)的認知水平，進一步規(guī)范護士依據證據執(zhí)行的行為 本研究結果顯示， 培訓后護理人員對炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)的認知水平高于培訓前（P＜0.05）。 本研究通過循證實踐的形式，對相關循證證據進行培訓， 提高了護士對成人炎癥性腸病患者營養(yǎng)素缺乏及補充、 腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)及相關飲食指導的知識水平， 促進了護士積極參與炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)管理， 規(guī)范了護士依據證據執(zhí)行的行為。 證據應用前，護士也會對炎癥性腸病患者進行飲食指導， 但宣教內容及形式較單一， 未基于患者的營養(yǎng)狀況向患者進行較具體的飲食指導及宣教所需能量及蛋白質的供給。 證據實施后護士對炎癥性腸病患者飲食指導及能量與蛋白質供給指導的執(zhí)行情況均高于實施前（P＜0.05）。 對于炎癥性腸病患者的運動情況，專家共識指出，目前尚缺乏炎癥性腸病患者的可適宜推薦的運動方案，建議患者采取積極、自覺且量力而行的鍛煉方案， 指出營養(yǎng)治療結合適度運動鍛煉有利于改善炎癥性腸病患者營養(yǎng)狀況， 提高患者生活質量。 證據應用后通過培訓護士關于炎癥性腸病相關運動的知識， 可指導患者結合自身情況進行適度運動。 但目前關于炎癥性腸病具體運動方案還在繼續(xù)探討研究中， 今后可進一步探索或循證適宜炎癥性腸病患者的運動方案， 以為患者制定個體化運動指導措施。

學生在學習的過程中，就是一張白紙，需要知識構建豐富其色彩，更要求能力習慣塑造其格局。填鴨式學習早已在實踐中宣告其末路，能夠讓學生會學，有自己的方式方法，這才應當是新時期地理學科素養(yǎng)形成的研討方向；授之以漁，體現學生的自身價值，關注方法引導，是不錯的突破口。

3.3 本研究尚待解決的問題 本研究顯示， 對采用營養(yǎng)評估量表進行營養(yǎng)狀況主觀評估的審查指標執(zhí)行率仍較低， 說明對營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)評估的執(zhí)行情況不佳。 主要由于該評估表帶有一定的主觀性，臨床醫(yī)護人員工作繁忙，增加了臨床護士的工作量， 且對使用該評估表僅限于了解但不熟悉，前期需要花較多時間評估，以致該審查指標的執(zhí)行率較低。中國共識推薦將營養(yǎng)評估量表作為炎癥性腸病患者營養(yǎng)狀況主觀評定工具，并要求實施人員為營養(yǎng)護士、營養(yǎng)師或醫(yī)師。 鑒于此，后續(xù)需針對性地培訓高年資護士，讓其熟練掌握營養(yǎng)評估工具。 對于炎癥性腸病患者營養(yǎng)篩查與評估工具需要繼續(xù)優(yōu)化， 是否有新的更適合炎癥性腸病患者的營養(yǎng)狀況評估工具也有待進一步研究與探索， 以進一步規(guī)范炎癥性腸病患者從營養(yǎng)篩查、評估到干預和監(jiān)測的營養(yǎng)管理流程，持續(xù)提升醫(yī)療護理質量。

本研究比較的患者結局指標單一， 且無明顯變化，考慮跟護士執(zhí)行力度仍不高，隨訪工作不完善，患者依從性較差有關。 下一步重點研究方向是結合相關營養(yǎng)護理質量評價指標對成人炎癥性腸病患者飲食與營養(yǎng)管理的薄弱環(huán)節(jié)持續(xù)改進，將該循證實踐方案進行優(yōu)化，進一步驗證其遠期效果。 護士對循證護理的知識、技能和態(tài)度及其是否接受循證護理知識的培訓會影響護士循證護理實踐的開展。 因此在下一輪證據應用時，需要進一步組織護士學習循證知識， 增強護士的循證意識， 以更好地開展循證實踐， 提升護理服務質量。

[致謝] 本文統(tǒng)計學部分承蒙南方醫(yī)科大學生物統(tǒng)計學系吳瑩副教授指導，特此感謝！