小丑照護(hù)對患兒焦慮疼痛干預(yù)效果的Meta 分析

據(jù)報道，患兒在診療或侵入性操作過程中，普遍伴有不同程度的焦慮或疼痛。 同時，患兒由于缺乏疾病相關(guān)知識、對陌生環(huán)境適應(yīng)性不足，極易產(chǎn)生恐懼、緊張等應(yīng)激情緒，從而影響正常診療操作的順利開展。 兒科護(hù)理的目標(biāo)旨在減輕患兒的焦慮及恐懼，幫助患兒適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，增加對治療護(hù)理的依從性。 近年來，小丑照護(hù)作為一種非藥物干預(yù)措施，在兒科病房里得以推廣，已證實(shí)可有效地緩解患兒焦慮和疼痛，發(fā)揮積極的健康促進(jìn)作用。 從事小丑照護(hù)的人員被稱為醫(yī)療小丑、 治療小丑或小丑醫(yī)生，他們是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的表演者，以幽默治愈為實(shí)踐理念，通過即興創(chuàng)作、魔法、木偶等形式逗樂患兒，吸引注意力，緩解患兒緊張焦慮情緒。 國外Meta 文獻(xiàn)系統(tǒng)評價了小丑照護(hù)對患兒的影響，國內(nèi)尚缺乏小丑照護(hù)對患兒干預(yù)效果的定量系統(tǒng)評價， 受文化差異影響以及國內(nèi)該干預(yù)尚處于起步階段， 因此小丑照護(hù)對患兒結(jié)局影響的研究仍值得進(jìn)行深入探討。本研究通過Meta 分析評價小丑照護(hù)對患兒焦慮和疼痛程度的影響， 為今后我國兒科借鑒小丑照護(hù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索中、英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021 年2 月28 日。以主題詞與自由詞組合的策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，中文以（小丑or 醫(yī)療小丑or 小丑醫(yī)生）and(兒童or 患兒)為檢索詞；英文以（“clown OR clown visit OR clown therapy OR clown intervention OR clown doctor OR laughter therapy OR medical clown”AND“child OR children OR pediatric”）為檢索詞。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究設(shè)計，隨機(jī)對照試驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)性研究；語言限中文和英文；（2）研究對象，1～18 歲的患兒；入院接受手術(shù)或其他治療操作；（3）干預(yù)措施，試驗(yàn)組主要接受由小丑醫(yī)生或小丑團(tuán)隊提供的照護(hù)措施包括互動游戲、魔術(shù)等內(nèi)容；對照組接受常規(guī)護(hù)理措施，或和患兒父母參與陪伴照護(hù)；（4）結(jié)局指標(biāo)，主要結(jié)局指標(biāo)包括患兒焦慮、疼痛程度；次要結(jié)局指標(biāo)包括父母焦慮情緒。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不全和有誤的文獻(xiàn)；（2）只有摘要未獲得全文的文獻(xiàn)。

作出了巨大犧牲的華工，也曾受到虐待欺凌，1919年，英國議會會議備忘錄上有這樣一句話為華工鳴不平：“華工比其他有色種族的勞工擔(dān)當(dāng)了更大的風(fēng)險，但是他們基本連幾塊小小的軍功章也未能得到。”

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 分別由2 名研究者獨(dú)立分析納入研究的質(zhì)量，再交叉核對；若出現(xiàn)分歧，咨詢第3 方后討論決定。 根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊

戴菲兒死去那天，秦川陪她整整一夜。死去的戴菲兒靜靜地躺在靈柩里，她形銷骨立，全然沒有一點(diǎn)動人模樣。然后來了殯儀車，然后有人將靈柩抬上殯儀車，再然后，殯儀車離開豪宅，消失在山林之中。艾莉問秦川，你不去看看？秦川說，你認(rèn)為將一個女人扔進(jìn)報廢機(jī)很好看嗎？艾莉說，可是他們……秦川說，他們都是演員。靈柩和殯儀車，只是演出的道具。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究的基本特征見表1。 由于本研究對象和干預(yù)實(shí)施者的特殊性， 很難實(shí)施盲法， 均評為偏倚風(fēng)險高；納入15 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量等級均為B。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選， 應(yīng)用EndNote X7 軟件管理檢索文獻(xiàn)。 2 名研究者分別提取資料數(shù)據(jù)， 再進(jìn)行交叉核對，若有異議，通過討論解決。 提取資料主要包括一般資料（第一作者、發(fā)表日期)、樣本量、研究對象特點(diǎn)、干預(yù)內(nèi)容和方式、評價量表和結(jié)局指標(biāo)。

2.3.3 亞組分析 為探討更多有關(guān)小丑照護(hù)干預(yù)患兒的效果，對主要結(jié)局指標(biāo)患兒焦慮和疼痛程度，根據(jù)治療方式及評價量表進(jìn)行亞組分析，見表2。 在患兒焦慮結(jié)局根據(jù)治療方式進(jìn)行亞組分析方面， 結(jié)果顯示：與對照組比較，試驗(yàn)組小丑照護(hù)能改善手術(shù)治療患兒的焦慮（P<0.01）、非手術(shù)治療患兒的焦慮（P<0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。 在患兒疼痛程度根據(jù)評價量表進(jìn)行亞組分析方面， 結(jié)果顯示： 采用FLACC 和VAS 量表評價患兒疼痛時， 試驗(yàn)組小丑照護(hù)緩解患兒的疼痛效果均優(yōu)于對照組 （P<0.01；P=0.03），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出1 097 篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲取文獻(xiàn)468 篇， 通過初步閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后，排除文獻(xiàn)439 篇，納入文獻(xiàn)29 篇；進(jìn)一步閱讀全文后排除干預(yù)類型不符等14 篇文獻(xiàn)，最終共納入15 個研究，包括中文2 篇和英文13 篇，共1 204 例患兒和517 例父母，見圖2。

2 結(jié)果

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。 采取χ檢驗(yàn)和I指數(shù)分析納入研究的異質(zhì)性，若P>0.1 且I<50%，表示研究間存在同質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析； 若P<0.1 且I≥50%，表示研究間存在異質(zhì)性；分析異質(zhì)性來源，采用敏感分析逐個排除后應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析； 若異質(zhì)性依然存在， 則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 計量資料用均數(shù)差和95%可信區(qū)間表示。 采用漏斗圖對納入研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行評價。

5.1 的偏倚風(fēng)險評估工具分析所納入研究的質(zhì)量，評價項目包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果的完整性、選擇性報告結(jié)果和其他偏倚來源。若納入研究的條目完全符合上述質(zhì)量要求，為A 級，低度偏倚；若僅為部分滿足為B 級，中度偏倚；若完全不滿足則為C 級，高度偏倚。

2.3.4 小丑照護(hù)對父母焦慮情緒的影響 共6 篇文獻(xiàn)[1-2，12，15，19-20]報告了小丑照護(hù)對患兒父母狀態(tài)焦慮的影響，各研究之間未出現(xiàn)異質(zhì)性（I=0%，P=0.59）。結(jié)果顯示：與對照組比較，試驗(yàn)組小丑照護(hù)能緩解父母狀態(tài)焦慮[MD=-3.61，95%CI（-5.78，-1.43），P<0.01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.3.1 小丑照護(hù)對患兒焦慮情緒的影響 共8 篇文獻(xiàn)[1-3，6，13，15-16，19]報道了患兒的焦慮情緒，其中7 篇文獻(xiàn)[1-3，13，15-16，19]進(jìn)入Meta 分析。各研究之間存在異質(zhì)性（I=70%，P<0.01）。分析顯示Heilbrunn 等的研究為異質(zhì)性來源，其異質(zhì)性可能與研究對象為急診患兒、檢查操作多樣性和干預(yù)持續(xù)時間有關(guān)；進(jìn)行剔除后，各研究間未出現(xiàn)異質(zhì)性（I=32%，P=0.20），應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 結(jié)果顯示： 與對照組比較，試驗(yàn)組小丑照護(hù)能緩解患兒的焦慮[SMD=-0.91，95%CI （-1.13，-0.68），P<0.01]， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。 此外，1 項未進(jìn)入Meta 分析的研究表明小丑干預(yù)能減輕門診患兒的術(shù)前焦慮（P=0.03）。

2018年僅剩最后2個交易日，基金年終排名即將水落石出。基于今年A股震蕩的市場行情，權(quán)益基金市場陷入“比慘”的尷尬境地。從最新收益率情況看，普通股票型基金和QDII基金，排名前兩位的基金收益率已經(jīng)拉開距離，如無意外，金鷹信息產(chǎn)業(yè)A將穩(wěn)坐普通股票型基金冠軍席位，融通中國概念也摘得QDII基金第一名?；旌闲突鹎皟擅鸩罹嗖⒉淮?，意味著冠軍爭奪戰(zhàn)還十分激烈，很可能要到最后才會決出最終冠軍。

5 篇文獻(xiàn)描述了小丑照護(hù)對父母特質(zhì)焦慮情緒的影響，4 篇研究進(jìn)入Meta 分析， 各研究之間存在較小異質(zhì)性（I=69%，P=0.02）。 結(jié)果顯示：與對照組比較， 試驗(yàn)組小丑照護(hù)對父母特質(zhì)焦慮情緒沒有影響[MD=-2.23，95%CI（-8.05，3.58），P=0.45]，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。Goldberg 等的研究未發(fā)現(xiàn)小丑照護(hù)對父母焦慮情緒的積極影響（P=0.40）。 此外，廖建玲等的研究表明小丑照護(hù)能減輕父母的焦慮狀況（P=0.03）。

鄉(xiāng)級土地利用總體規(guī)劃圖圖件制作過程中，需要對數(shù)據(jù)庫分鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行批量裁切、批量定制圖層符號以及批量出圖。Python作為ArcGIS的腳本語言，不僅簡單易學(xué)，免費(fèi)、開源，而且是面向?qū)ο蟮?。它由一系列相互作用的對象?gòu)建，可以靈活實(shí)現(xiàn)地理空間數(shù)據(jù)的批處理。運(yùn)用Python實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)級土地利用總體規(guī)劃圖的批量制圖，大大提高了工作效率，避免傳統(tǒng)人工制圖的煩瑣和重復(fù)勞動。

(2)選煤技術(shù)的進(jìn)步和新型裝備的研制成功，帶動和促進(jìn)選煤快速發(fā)展。通過前10 a的攻關(guān)開發(fā)，我國在全重介旋流器選煤工藝方面，得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，開發(fā)的快速壓濾機(jī)、加壓過濾機(jī)、大型浮選柱以及一些篩分、磁選、破碎、脫水設(shè)備都取代了進(jìn)口設(shè)備，或者迫使進(jìn)口設(shè)備降低銷售價格，減少了大量外匯消耗，使大型、特大型選煤廠建設(shè)步驟加快。目前我國大型選煤廠的主要關(guān)鍵設(shè)備還有約50%需要整機(jī)進(jìn)口，國產(chǎn)設(shè)備的可靠性還不能滿足現(xiàn)場生產(chǎn)的要求，直接影響了選煤廠的建設(shè)成本和生產(chǎn)運(yùn)行成本。要進(jìn)一步加強(qiáng)選煤技術(shù)的研究開發(fā)。

2.3 主要指標(biāo)Meta 分析

2.3.2 小丑照護(hù)對患兒疼痛程度的影響 共納入7篇文獻(xiàn)報道了患兒的疼痛情況，各研究之間存在異質(zhì)性（I=82%，P<0.01），對納入研究進(jìn)行敏感性分析， 發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源為Felluga 等、Goldberg 等、 Rimon 等的研究，剔除后各研究間未出現(xiàn)異質(zhì)性（I=41%，P=0.12），故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組小丑照護(hù)改善患兒疼痛的效果優(yōu)于對照組[SMD=-0.30，95%CI（-0.47，-0.13），P<0.01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。通過敏感性分析逐個分析研究異質(zhì)性來源， 發(fā)現(xiàn)在Felluga 等研究的異質(zhì)性可能與納入對象接受不確定性的疼痛操作有關(guān)；在Goldberg 等研究中，異質(zhì)性可能與結(jié)局測量工具有關(guān)；Rimon 等的異質(zhì)性可能與患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)、研究干預(yù)實(shí)施時間長有關(guān)。

2.4 敏感性分析 通過敏感性分析評價Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定情況。 對主要結(jié)局指標(biāo)患兒焦慮和疼痛程度，采取逐個剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明納入研究的合并效應(yīng)量沒有發(fā)生變化， 表明本研究的Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定有效。

2.5 發(fā)表偏倚評估 采用漏斗圖評估主要結(jié)局指標(biāo)患兒焦慮的發(fā)表偏倚情況，結(jié)果顯示漏斗圖呈基本對稱，所納入的研究位于95%可信區(qū)間內(nèi)，未見明顯發(fā)表偏倚風(fēng)險，見圖5。

3 討論

3.1 小丑照護(hù)可緩解患兒焦慮情緒 本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組小丑照護(hù)與對照組比較患兒焦慮情緒程度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.91，95%CI（-1.13,-0.68），P<0.01]，這與Zhang 等的研究結(jié)果一致。研究顯示，由于與父母的分離，對手術(shù)室環(huán)境的恐懼，約60%的患兒有不同程度的焦慮、恐懼情緒。這些不良應(yīng)激性情緒反應(yīng)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變，對患兒產(chǎn)生不良影響。 因此，有效地管理患兒焦慮情緒越來越受到兒科護(hù)理人員的關(guān)注。 小丑照護(hù)有利于緩解患兒焦慮情緒與其作用機(jī)制有關(guān)； 小丑醫(yī)生與患兒在術(shù)前或其他侵入性操作前進(jìn)行互動， 通過幽默的方式、 童趣化裝扮及靈活的表演，吸引患兒注意力，逗樂患兒，從而激發(fā)患兒積極的情緒等機(jī)制，緩解患兒的焦慮恐懼情緒。 余云紅等的研究通過綜述不同的非藥物干預(yù)方式對患兒焦慮的影響， 也證實(shí)了分散注意力和幽默的機(jī)制作用在緩解患兒焦慮中的可行性和有效性。 護(hù)理人員在緩解患兒疼痛，降低其生理、心理等負(fù)性影響中發(fā)揮重要的作用。 因此，在重視患兒護(hù)理治療的同時，護(hù)理人員需基于患兒的年齡、心理等特點(diǎn)，實(shí)施包括小丑照護(hù)等的人文關(guān)懷理念措施， 通過轉(zhuǎn)移患兒的注意力等作用方式， 緩解其焦慮情緒等負(fù)面就醫(yī)體驗(yàn)。

3.2 小丑照護(hù)減輕患兒疼痛程度 本研究Meta 分析結(jié)果顯示，小丑照護(hù)與常規(guī)護(hù)理比較，可緩解患兒在操作過程中的疼痛程度。 然而Sridharan 等的研究表明小丑照護(hù)在患兒疼痛方面沒有顯著效果，其分析這一指標(biāo)時僅納入257 例樣本， 可能與其納入樣本量小有關(guān)， 而本研究納入7 項研究包括532 例樣本，結(jié)果可能更為可信。 在入院治療期間，因接受靜脈穿刺、 皮試等侵入性操作引起的急性醫(yī)源性疼痛在患兒中普遍存在。采用有效、適宜的非藥物性干預(yù)措施緩解患兒的疼痛， 利于患兒身體和心理的健康發(fā)展。 非藥物性干預(yù)措施被推薦用來管理患者的疼痛，與藥物干預(yù)措施進(jìn)行比較，其優(yōu)勢包括方法簡單、易于操作、成本低等。 小丑照護(hù)作為一種非藥物性干預(yù)手段，是基于即興表演技能，依據(jù)患兒的年齡特點(diǎn)、身體狀況、興趣喜好等，充分調(diào)動周圍的環(huán)境來營造輕松氣氛， 舒緩患兒的情緒和分散其注意力，將患兒的注意力吸引到愉快的事物上，減少對疼痛的集中度，從而增加對疼痛的耐受力，緩解對疼痛的感知強(qiáng)度，利于治療護(hù)理操作的順利開展。

3.3 小丑照護(hù)改善父母狀態(tài)焦慮情緒 焦慮可分為狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮， 前者是指個體在特定情景中且隨著時間會出現(xiàn)波動狀態(tài)， 后者則保持相對穩(wěn)定的焦慮傾向。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)小丑照護(hù)能緩解父母的狀態(tài)焦慮情緒，對特質(zhì)焦慮情緒改善不佳；與Sridhara的研究結(jié)論一致。 患兒的情緒直接影響父母情緒的波動；患兒不適、哭鬧及醫(yī)源性的疼痛，極易增加患兒父母焦慮情緒。 因此，有效地管理患兒的焦慮、疼痛對于患兒父母的就醫(yī)體驗(yàn)尤為重要。當(dāng)前傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員的行為模式，易引起患兒“白大褂現(xiàn)象”或“針筒現(xiàn)象”等不良體驗(yàn)，而小丑醫(yī)生以幽默、趣味等方法逗樂患兒，分散患兒在治療護(hù)理過程中的注意力，緩解患兒哭鬧，提高治療護(hù)理的依從性和配合度；同時，在手術(shù)等相關(guān)操作前實(shí)施小丑干預(yù)措施，明確了父母參與角色，不僅直接減輕父母因分離而產(chǎn)生的焦慮情緒， 同時也便于父母與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員或小丑醫(yī)生進(jìn)行溝通， 這在一定程度上能暫時緩解父母的心理壓力。 然而，父母的焦慮主要來源于擔(dān)心小孩的疾病病情， 其擔(dān)憂處于一種持續(xù)狀態(tài)，有可能性解釋小丑照護(hù)對緩解父母特質(zhì)焦慮情緒的不明顯效果。

where Tc(hkl) is the texture coefficient of the (hkl) plane,I(hkl) is the measured intensity from the (hkl) plane, I0(hkl) is JCPDS standard intensity of the (hkl) plane, and N is the number of diffraction peaks.

4 本研究局限及展望

本研究存在一定的不足之處， 一方面為僅檢索了相關(guān)中、英文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在語種檢漏偏倚風(fēng)險； 此外在分析小丑照護(hù)對患兒焦慮及疼痛結(jié)局時存在異質(zhì)性，可能原因包括：（1）各項研究納入對象的人種、文化背景存在差異；（2）研究間干預(yù)的具體實(shí)施內(nèi)容、 干預(yù)措施持續(xù)時間以及結(jié)局指標(biāo)測量工具等存在一定的差異性。 本研究結(jié)果顯示小丑照護(hù)能有效地緩解患兒在醫(yī)療操作過程中的焦慮情緒和疼痛程度，改善患兒父母的狀態(tài)焦慮情緒，但對父母的特質(zhì)焦慮情緒改善效果不佳。 故今后有待開展相關(guān)研究進(jìn)一步明確小丑照護(hù)的效果， 綜合我國國情，吸收國外成熟小丑照護(hù)模式的元素，探索本土化可行性小丑照護(hù)模式的構(gòu)建， 促進(jìn)我國小丑照護(hù)模式逐步向?qū)I(yè)化發(fā)展。