降階梯思維模式結(jié)合階段針對(duì)性護(hù)理在主動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用

鄭曉薇，蘇艷秀，曾惠霞

(惠州市第三人民醫(yī)院 廣東惠州516001)

主動(dòng)脈夾層(AD)是由多種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈內(nèi)膜與中膜撕裂、分離，血液流入，致使主動(dòng)脈被分隔為假腔及真腔的心血管疾病[1]。臨床上根據(jù)夾層的累及范圍將該病分為Stanford A型及Stanford B型，其中Stanford A型的發(fā)病率較高[2]。統(tǒng)計(jì)顯示，未經(jīng)手術(shù)治療的急性Stanford A型AD發(fā)病24 h內(nèi)病死率每小時(shí)增加1%～2%，發(fā)病1周病死率>70%，急性Stanford B型AD發(fā)病2周的病死率為6.4%，即使是慢性AD仍存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，臨床快速診斷和適應(yīng)性護(hù)理是保證患者生命健康的重要環(huán)節(jié)。降階梯思維模式是一種高效的急診疾病鑒別方法，可有效完成迅速性致命疾病及普通慢性疾病患者的篩選，提高分診效率及急救質(zhì)量[4]。階段針對(duì)性護(hù)理可根據(jù)患者圍術(shù)期不同時(shí)期的需求提供有效護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[5]。為探討更多AD患者的護(hù)理可能性，本研究選取2019年2月1日～2021年1月31日于我院接受手術(shù)治療的急性Stanford A型AD患者為研究對(duì)象，探討降階梯思維模式結(jié)合階段針對(duì)性護(hù)理對(duì)其的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2019年2月1日～2020年1月31日到我院就診的AD患者中隨機(jī)選取42例作為對(duì)照組；從2020年2月1日～2021年1月31日就診者中隨機(jī)選取42例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床血管造影、超聲心電圖等檢測(cè)確診，并符合《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》[3]中急性Stanford A型AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡20～75歲，于我院行相關(guān)手術(shù)并住院治療者；③具有小學(xué)以上學(xué)歷，溝通表達(dá)能力良好，可配合問(wèn)卷填寫(xiě)者；④家屬及患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重性心源性休克、意識(shí)障礙者；②有抑郁癥或精神病史者；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤合并惡性腫瘤者；⑥有胸腔手術(shù)史或假性胸痛、急性心肌梗死者。剔除研究中途自主退出或失訪者。對(duì)照組男29例、女13例，年齡(41.24±11.02)歲；發(fā)病時(shí)間(8.15±2.20)d；合并癥：高血壓18例，低血壓3例，糖尿病11例，其他7例。觀察組男26例、女16例，年齡(40.26±10.38)歲；發(fā)病時(shí)間(7.24±2.03)d；合并癥：高血壓15例，低血壓5例，糖尿病10例，其他6例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予AD常規(guī)護(hù)理，即入院后進(jìn)行常規(guī)分診，給予患者生命監(jiān)護(hù)、胸片檢查、抽血化驗(yàn)等臨床檢查；醫(yī)生根據(jù)患者疾病史、癥狀主訴、輔助性檢查等對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷；確診后將患者轉(zhuǎn)至心外科或血管外科進(jìn)行手術(shù)治療；術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征，給予其鎮(zhèn)痛、抗凝、降壓等藥物治療；保持安靜舒適的病房環(huán)境，關(guān)注患者的情緒變化，給予飲食指導(dǎo)及術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予降階梯思維模式結(jié)合階段針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①降階梯思維模式疾病診斷。a.分診：分診護(hù)士按照階梯思維模式對(duì)前來(lái)就診的胸腹疼痛患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度初步分診，根據(jù)《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》中AD危險(xiǎn)因素評(píng)分將患者分為低危(0分)、中危(1分)及AD高危(≥2分)3種類型，一邊分診一邊將患者送入相應(yīng)的搶救室。b.急性AD的急救及診斷：搶救過(guò)程遵循“4個(gè)及時(shí)”，邊急救邊診斷，及時(shí)給予患者心電監(jiān)護(hù)，檢查其是否有血壓異常、肺部濕啰音、腹部膨隆、嗜睡、下肢無(wú)力等體征，留意患者疼痛狀況，是否表現(xiàn)為“撕裂樣”“刀割樣”難以忍受的持續(xù)性疼痛，以前胸及后背疼痛為主的懷疑為Stanford A型病變，以腹部及后背疼痛為主的懷疑為Stanford B型病變，若患者出現(xiàn)下肢或遷移性疼痛，懷疑病變部位累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈；及時(shí)控制患者血壓，防止夾層范圍惡化，將患者收縮壓控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率控制在60～75次/min；及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè)其血/尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖ECG、心肌酶學(xué)等，排除非AD病例，進(jìn)一步篩選疑似病例；及時(shí)行CAT或MRI檢查，結(jié)合患者的輔助檢查結(jié)果，由血管外科及心外科醫(yī)生進(jìn)行確診，判定和排除疑似病例，并確診為Stanford A型；確診后，告知家屬，并將患者轉(zhuǎn)入心外科，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備；分診及診斷過(guò)程按照從高危到中危、再到低危的順序逐個(gè)診斷，邊急救邊診斷，盡量為高危患者爭(zhēng)取更多救治時(shí)間。②階段針對(duì)性護(hù)理。a.術(shù)前護(hù)理：急診等待轉(zhuǎn)診階段，囑患者絕對(duì)臥床休息，給予其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理，密切檢測(cè)患者血壓、脈搏變化，記錄其疼痛情況；轉(zhuǎn)診前與心外科做好交接，指導(dǎo)家屬辦理入院手續(xù)，提高轉(zhuǎn)診效率；部分患者會(huì)出現(xiàn)恐懼、害怕情緒，還會(huì)因疼痛不適產(chǎn)生急躁、痛苦心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)溫柔、耐心幫助患者，指導(dǎo)其積極配合治療；對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前教育，使其了解手術(shù)流程，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備。b.術(shù)中護(hù)理：術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，給予搬運(yùn)、氣管插管、留置導(dǎo)尿等操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，防止過(guò)度用力，增加術(shù)中應(yīng)激；術(shù)中密切檢測(cè)患者的生命體征，保證手術(shù)順利完成。c.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后機(jī)械通氣期間對(duì)患者進(jìn)行有效的吸痰，減少肺部損傷，對(duì)痰液黏稠者，可采用膨肺吸痰法，對(duì)氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)者，盡量減少吸痰頻率；合理給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，減少耗氧量，氣管拔除后，采用鼻塞和面罩霧化同時(shí)供氧，防止低氧血癥；對(duì)術(shù)中失血>2000 ml患者，應(yīng)及時(shí)輸血，同時(shí)關(guān)注其隱性失血及消化道應(yīng)激性潰瘍情況；保持病房安靜整潔的環(huán)境，防止病房?jī)?nèi)較大溫度波動(dòng)，盡量減少或降低儀器操作聲、呼吸報(bào)警音等噪聲；術(shù)后定期調(diào)整患者體位，盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，可逐漸性地幫助患者進(jìn)行肩部、臀部、腿部肌肉放松，降低術(shù)后焦慮情緒；患者術(shù)后生命平穩(wěn)后，及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，留置胃管行腸胃減壓，患者拔除氣管插管，進(jìn)行正常飲食時(shí)，拔除胃管；對(duì)有睡眠障礙的患者可進(jìn)行生物鐘模擬，控制術(shù)后鎮(zhèn)靜深度，使患者白天清醒，晚間睡眠，后續(xù)患者病情好轉(zhuǎn)后，可采用音樂(lè)療法促進(jìn)睡眠；術(shù)后密切觀察患者切口是否滲血，定期聽(tīng)診肺部呼吸音，加強(qiáng)腎功能檢測(cè)，觀察患者意識(shí)恢復(fù)情況及四肢活動(dòng)能力；給予患者言語(yǔ)鼓勵(lì)及心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其冥想病情恢復(fù)離開(kāi)病房后的喜悅與生活計(jì)劃，提高其抗病積極性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，采用0～10分計(jì)分法，分值越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重[6]。

1.3.2 心理狀態(tài) 采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)估患者心理變化。該量表包括強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感性、焦慮、抑郁、軀體化等9個(gè)維度，共90項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容；本研究根據(jù)患者的實(shí)際狀況選取該量表中抑郁、焦慮及恐怖3個(gè)維度進(jìn)行計(jì)分，分別包括13項(xiàng)、10項(xiàng)及7項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，每項(xiàng)采用1～5分計(jì)分法，分值越高表示患者心理健康水平越低[7]。

1.3.3 譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估 采用譫妄分級(jí)量表(DRS-R98)評(píng)估患者術(shù)后譫妄程度。DRS-R98量表包括3個(gè)譫妄診斷項(xiàng)目及13個(gè)譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估項(xiàng)目，總分46分，總分>15分即診斷為譫妄，得分15～25分為輕度譫妄、26～35分為中度譫妄、36～46分為重度譫妄[8]。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)狀況，該量表包括生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度[9]；各維度得分=(實(shí)際得分-該方面可能的最低得分)/(該方面可能的最高得分-該方面可能的最低得分)×100%；各維度得分之和為該量表總分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期恢復(fù)狀況(預(yù)警時(shí)間、確診時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間)；比較兩組術(shù)后1、7 d時(shí)的疼痛程度(VAS評(píng)分)及心理狀況；比較兩組術(shù)后譫妄、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率及譫妄嚴(yán)重程度；比較兩組圍術(shù)期病死率及術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后1、7 d VAS、SCL-90評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1、7 d VAS、SCL-90評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及譫妄嚴(yán)重程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及譫妄嚴(yán)重程度比較[例(%)]

2.4 兩組圍術(shù)期病死率及術(shù)后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期病死率及術(shù)后SF-36評(píng)分比較

3 討論

Stanford A型AD是一種兇險(xiǎn)的心血管疾病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極采取手術(shù)治療。該病發(fā)病急，進(jìn)展迅猛且治療難度大，即使在術(shù)后30 d仍有10%～30%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。因AD與急腹癥、心肌梗死、栓塞等急癥的臨床癥狀相似，加之臨床病例復(fù)雜多變，故AD首診漏診、誤診率較高，延誤患者病情[11]。因此，臨床快速的識(shí)別及診斷是提高AD患者生存率的關(guān)鍵。本研究將降階梯思維模式的高效診斷理論與階段針對(duì)性護(hù)理相結(jié)合，可有效保障患者的搶救質(zhì)量及預(yù)后情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)警時(shí)間、確診時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明降階梯思維模式結(jié)合階段針對(duì)性護(hù)理可有效提高急診分診效率，實(shí)現(xiàn)快速診斷，為患者的術(shù)后恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)急診分診及診斷流程不同，降階梯思維模式在患者入院后，首先根據(jù)AD危險(xiǎn)因素評(píng)分將患者分為低危、中危及高危組；而后接診醫(yī)生在上述分診的基礎(chǔ)上進(jìn)行邊搶救邊診斷，及時(shí)給予患者生命監(jiān)測(cè)，合理控制血壓及心率；最后結(jié)合ECG、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAT或MRI檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行AD Stanford A型或Stanford B型診斷，并排除非AD患者。該分診及診斷過(guò)程，采用由急到緩、由輕到重的診療思路，優(yōu)先對(duì)高?；颊哌M(jìn)行施救，可為其爭(zhēng)取更多搶救機(jī)會(huì)[12]。同時(shí)，采用AD危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行初步分診，清晰明了便于操作，有利于患者在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入急救。

無(wú)論是Stanford A型還是Stanford B型AD入院后首先采取降壓及鎮(zhèn)痛治療，以限制夾層進(jìn)展，保證心、腎等多器官血流灌注[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d時(shí)，觀察組VAS評(píng)分較術(shù)后1 d時(shí)降低(P<0.05)，這與患者病情逐漸穩(wěn)定及臨床鎮(zhèn)痛藥物合理的使用密切相關(guān)；但術(shù)后7 d時(shí)觀察組SCL-90(抑郁、焦慮、恐怖)評(píng)分及VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，充分體現(xiàn)了階段針對(duì)性護(hù)理的優(yōu)越性。本研究運(yùn)用該理論模式為指導(dǎo)，分別于患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理，術(shù)前給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理，安撫其情緒，開(kāi)展術(shù)前訪視，使患者做好術(shù)前心理建設(shè)，與接收科室做好工作交接，提高轉(zhuǎn)診效率；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予其輕柔護(hù)理，減輕術(shù)中應(yīng)激；術(shù)后給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，并定期調(diào)整患者體位，逐步進(jìn)行肌肉放松，緩解其焦慮心情，給予患者言語(yǔ)鼓勵(lì)，并引導(dǎo)其冥想出院后的美好生活，樹(shù)立其治療積極性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后譫妄、低氧血癥、腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組(P<0.05)。相關(guān)研究指出，圍術(shù)期大量出血、外界應(yīng)激反應(yīng)、溫度變化、機(jī)械通氣時(shí)間等是引發(fā)AD患者術(shù)后低氧血癥及術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[14-15]。本研究中在患者術(shù)后進(jìn)行有效的吸痰及心、肺、腎構(gòu)功能檢測(cè)，合理預(yù)防腎衰竭；對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者盡量減少吸痰次數(shù)，保持病房安靜及溫度穩(wěn)定，降低術(shù)后應(yīng)激，預(yù)防術(shù)后譫妄；對(duì)術(shù)中失血過(guò)多的患者，及時(shí)采取輸血干預(yù)，關(guān)注隱性出血，氣管拔除后，采用鼻塞和面罩霧化同時(shí)供氧，可有效預(yù)防術(shù)后低氧血癥；密切關(guān)注切口恢復(fù)狀況，防止?jié)B血及感染發(fā)生。

良好的術(shù)后護(hù)理是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要措施。本研究中觀察組術(shù)后采用階段針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入；對(duì)有睡眠障礙的患者，術(shù)后初期采用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)，通過(guò)控制用藥深度，調(diào)節(jié)患者生物鐘，使其晝間清醒、晚間睡眠，病情穩(wěn)定后，借助音樂(lè)療法等促進(jìn)患者睡眠[16]。故術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。另外，觀察組圍術(shù)期病死率雖低于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究。

綜上所述，給予急性AD患者降階梯思維模式結(jié)合階段針對(duì)性護(hù)理，可提高臨床分診效率，縮短疾病診斷時(shí)間，提高患者術(shù)后舒適度，改善預(yù)后。