以風(fēng)險(xiǎn)評估為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式對慢性心力衰竭患者的影響

王榮杰，王立春，王曉翠，王冬麗

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

慢性心力衰竭(CHF)是各類心血管病發(fā)展至終末期而引起的一種復(fù)雜癥候群，其發(fā)病機(jī)制為神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、心肌細(xì)胞死亡、激活的炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)心肌細(xì)胞損傷、發(fā)生水鈉潴留及心肌重塑，心臟結(jié)構(gòu)與功能出現(xiàn)異常，心肌收縮、舒張功能障礙[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2019》指出，中國心血管病患病率及病死率仍處于持續(xù)升高趨勢[2]。對患者回歸社會及家庭負(fù)擔(dān)影響較大，使其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。心臟康復(fù)通過對心血管事件后進(jìn)行加快恢復(fù)、防范心臟衰竭反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心臟泵衰竭而死亡，達(dá)到改善健康狀況的康復(fù)手段[4]。美國心臟康復(fù)協(xié)會將心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式分為3期：院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)、院外早期Ⅱ期康復(fù)及院外長期Ⅲ期康復(fù)[5]。運(yùn)用多學(xué)科的方法結(jié)合二級預(yù)防干預(yù)相結(jié)合的專業(yè)康復(fù)，可有效避免發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，降低殘疾率或病死率，康復(fù)全程中患者的自我效能感起到很重要的作用，因此，科學(xué)專業(yè)的康復(fù)可調(diào)動(dòng)患者的潛能與自我效能，達(dá)到提高依從性的作用，改善患者的生活質(zhì)量[6]。2020年1月1日～12月31日，我們對60例CHF患者采用以風(fēng)險(xiǎn)評估為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年1月1日～2020年12月31日收治的120例CHF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，且<80歲者；②符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%者；④紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級者；⑤接受規(guī)范的心力衰竭治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲和≥80歲者；②NYHA心功能分級為Ⅳ級且為失代償期者；③在過去的1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌炎、肺栓塞等急性心肺疾病者；④存在植入心臟起搏器等心臟康復(fù)禁忌證者；⑤患者因關(guān)節(jié)手術(shù)或關(guān)節(jié)炎等無法完成 6 min 步行試驗(yàn)(6MWT)；⑥患者拒絕參與研究或存在認(rèn)知溝通障礙或精神疾病。將2019年1月1日～12月31日收治的60例CHF患者作為對照組，男39例、女21例，年齡52～75(63.56±9.61)歲；將2020年1月1日～12月31日收治的60例CHF患者作為研究組，男37例、女23例，年齡53～75(63.93±8.79)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會備案批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)模式。包括護(hù)士指導(dǎo)心肺耐力試驗(yàn)及肌肉耐力訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、頻次及運(yùn)動(dòng)方法，在康復(fù)訓(xùn)練中護(hù)士進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)與出現(xiàn)的癥狀體征的監(jiān)測，同時(shí)，出院前指導(dǎo)患者居家康復(fù)方案，并邀請患者加入康復(fù)群。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用以風(fēng)險(xiǎn)評估為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式，主要內(nèi)容如下。成立心臟康復(fù)組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，成員包括主治醫(yī)生、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)管理師等，小組的主要任務(wù)是為患者制訂心臟康復(fù)方案、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評估、康復(fù)方案實(shí)施與健康監(jiān)測、效果評價(jià)與隨訪，制訂各項(xiàng)評估量表，收集各類數(shù)據(jù)，專人分類整理與統(tǒng)計(jì)。心臟康復(fù)分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，即院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期、院外遠(yuǎn)期康復(fù)期。康復(fù)方案圍繞這3期進(jìn)行，核心內(nèi)容為康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評估與康復(fù)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)Ⅱ、Ⅲ期患者康復(fù)過程中識別康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)等。①Ⅰ期康復(fù)及風(fēng)險(xiǎn)評估。a.五史評估：實(shí)驗(yàn)室血脂生化指標(biāo)與凝血項(xiàng)目指標(biāo)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、日常生活活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)、血壓控制情況、心電監(jiān)測指標(biāo)等基礎(chǔ)評估。b.潛在風(fēng)險(xiǎn)因素評估：避免臥床時(shí)期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。c.目標(biāo)評估：住院期間患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及活動(dòng)完成情況，患者康復(fù)信心與心理狀態(tài)，依從性，住院時(shí)間等。d.在康復(fù)活動(dòng)開始前：需要密切觀察、注意患者有無心悸、胸悶或胸痛、呼吸等，采取抗凝治療患者觀察穿刺部位有無滲血或出現(xiàn)皮下血腫；心率穩(wěn)定在50～90次/min，血壓控制在 90～150/60～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸16～20次/min，血氧飽和度(SpO2)在95%以上。e.評估后可以自主活動(dòng)：四肢屈曲伸展活動(dòng)、呼吸功能訓(xùn)練、床上心臟康復(fù)器械鍛煉肌群力量；在物理康復(fù)治療方面采用低頻物理治療與電刺激；同時(shí)開出營養(yǎng)處方進(jìn)行飲食康復(fù)干預(yù)。f.身體活動(dòng)：緩慢走動(dòng)，入院3 d后指導(dǎo)、幫助患者在床邊進(jìn)行緩慢走動(dòng)，從每次1～3 min逐步過渡至每次5～10 min，每周1～3次逐步增加至每周4～5次；室內(nèi)行走，在緩慢走動(dòng)及心電監(jiān)護(hù)均未發(fā)生心電異常，進(jìn)行室內(nèi)行走，從每次5 min逐步過渡到每次10 min，每周循序增加至5次。g.康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分層識別注意事項(xiàng)：首先識別康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的分級指標(biāo)，Ⅰ級風(fēng)險(xiǎn)：6MWT<150 m，血SpO290%～91%，步行中HRmax=220×80%-年齡，收縮壓增加>40 mm Hg；Ⅱ級風(fēng)險(xiǎn)：6MWT<150～450 m，SpO2為92%～94%，步行中HRmax=220×70%-年齡，收縮壓增加10～20 mm Hg；Ⅲ級風(fēng)險(xiǎn)：6MWT>450 m，SpO2≥95%，步行中HRmax=220×60%-年齡，收縮壓增加5～10 mm Hg?？祻?fù)全程需要心電監(jiān)護(hù)，如患者自覺吃力或其他不適癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止或降低運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度。同時(shí)存在合并癥的患者密切注意并發(fā)癥的發(fā)生，如注射胰島素患者觀察發(fā)生低血糖。②Ⅱ期康復(fù)與評估。除對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估、患者健康教育及依從性、身體活動(dòng)指導(dǎo)、心理支持外，在康復(fù)方案保持中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周3～5次，指導(dǎo)患者學(xué)會自我識別風(fēng)險(xiǎn)層級。項(xiàng)目包括：有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性等訓(xùn)練，每次保持在45 min左右，維持3～6個(gè)月。在出院后1、3、6個(gè)月進(jìn)行評估，推薦次數(shù)36次，最低限為25次。同時(shí)將康復(fù)次數(shù)及總時(shí)間列入康復(fù)結(jié)局評價(jià)。需要在心電監(jiān)護(hù)下(門診)進(jìn)行，具體訓(xùn)練可以是慢跑、快走、太極拳、八段錦、騎行等方式。③Ⅲ期康復(fù)與評估(家庭康復(fù))。評估內(nèi)容包括患者體檢、病史、檢查結(jié)果、身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)等，對患者進(jìn)行康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分層并識別，訓(xùn)練項(xiàng)目除了保持Ⅱ期康復(fù)項(xiàng)目，重點(diǎn)是對下肢肌肉力量與質(zhì)量、平衡訓(xùn)練，訓(xùn)練周期3～6個(gè)月，每次45 min，每周保持4～5次，按康復(fù)計(jì)劃定期進(jìn)行隨訪與評估，督促患者完成康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)階段性評估與結(jié)局評價(jià)按期進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組康復(fù)后6MWT，時(shí)間選擇患者餐后 2 h 進(jìn)行，地點(diǎn)選擇在病區(qū)走廊(兩邊有扶手)，測量一段30 m的距離并兩端線條標(biāo)注，讓患者盡可能快地行走6 min，對康復(fù)前、康復(fù)1、3、6個(gè)月的步行距離進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，步行距離越長表明心臟越能耐受步行的負(fù)荷，心功能越好。②觀察兩組康復(fù)前、康復(fù)6個(gè)月的心功能情況，采用心臟多普勒檢測患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)變化。③比較兩組再住院率、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分級。④比較兩組康復(fù)前、康復(fù)1、3、6個(gè)月自我效能,采用自我效能感量表(CSES)進(jìn)行評估，量表包括10個(gè)條目，分值范圍0～4分，總分40分，得分與自我效能感呈正比[7]。⑤比較兩組康復(fù)前、康復(fù)1、3、6個(gè)月生活質(zhì)量，采用明尼蘇達(dá)生命質(zhì)量量表(MLHFQ)進(jìn)行評估，量表包括疾病癥狀、體力限制、家庭關(guān)系及心理情緒4個(gè)維度，共計(jì)21個(gè)條目，總分為84 分，評分與生命質(zhì)量呈正比[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)前后6MWT比較 見表1

表1 兩組康復(fù)前后6MWT比較

2.2 兩組康復(fù)前后心功能比較 見表2。

表2 兩組康復(fù)前后心功能比較

2.3 兩組再住院率、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分級比較 見表3。

表3 兩組再住院率、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分級比較[例(%)]

2.4 兩組康復(fù)前后CSES評分比較 見表4。

表4 兩組康復(fù)前后CSES評分比較(分,

2.5 兩組康復(fù)前后MHLFQ評分比較 見表5。

表5 兩組康復(fù)前后MHLFQ評分比較(分,

3 討論

CHF是心肌梗死后或心肌病等造成血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷增加，從而心肌受損使心排功能降低，導(dǎo)致的慢性心臟疾病，臨床表現(xiàn)常以呼吸困難、活動(dòng)后乏力及水鈉潴留為癥候群[9]。急性期治療以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等改善血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)入慢性期以長期神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療及康復(fù)心肌為主[10]。圍繞控制患者病情進(jìn)展是失代償性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)評估與控制，在風(fēng)險(xiǎn)控制的二級預(yù)防措施中的重點(diǎn)為心臟康復(fù)[11]。有研究表明，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以有效改善CHF患者的臨床癥狀，降低病死率[12]。在CHF的心臟康復(fù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)不僅影響CHF康復(fù)結(jié)局，還是導(dǎo)致CHF病情惡化的危險(xiǎn)因素[13]。因此，在心臟康復(fù)全過程中動(dòng)態(tài)進(jìn)行康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評估與分級，才能確保患者的心臟康復(fù)效果與安全，調(diào)動(dòng)患者認(rèn)知與自我效能感，進(jìn)一步提高生命質(zhì)量有著重要的臨床意義。

有研究表明，心臟康復(fù)的核心內(nèi)容是以運(yùn)動(dòng)為主要康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受力，提高心肺功能[14]。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)也能增加CHF患者的心肌耗氧量，減少冠狀動(dòng)脈灌注量，誘發(fā)心律失常、心搏驟停、心肌梗死等。因此，保持心臟康復(fù)全程中動(dòng)態(tài)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評估與監(jiān)測，才能保證患者的安全與康復(fù)結(jié)局[15]。對心臟康復(fù)患者進(jìn)行分期，完成五史評估、6MWT等，6MWT是一種評估慢性心肺疾病耐受力及心肺功能狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，常用于評價(jià)患者對治療干預(yù)措施的療效，是評估手段與指標(biāo)之一[16]。對不同分期的患者制訂對應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，方案中明確Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評估的方法與要求，康復(fù)全程護(hù)士、康復(fù)師、醫(yī)生進(jìn)行分工監(jiān)測與動(dòng)態(tài)評估。對康復(fù)中的風(fēng)險(xiǎn)采取目標(biāo)評估、過程評估與結(jié)局評價(jià)相結(jié)合，確?；颊咴谡J(rèn)知、依從性提高的基礎(chǔ)上選擇運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)量、強(qiáng)度要與患者的病情匹配，使患者的心率、血壓、血氧飽和度穩(wěn)定在安全范圍內(nèi)。需要注意的是患者在康復(fù)過程中識別風(fēng)險(xiǎn)等級，方可達(dá)到心臟康復(fù)效果與安全，確?；颊叩目祻?fù)順利進(jìn)行與有效結(jié)局[17]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)3、6個(gè)月，研究組6MWT長于對照組(P<0.01)；康復(fù)6個(gè)月后，研究組LVEF、LAD、LVEDD、LVESD優(yōu)于對照組(P<0.01)。

心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評估分成3個(gè)等級，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級匹配對應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保改善患者心功能的同時(shí)，避免心血管事件的發(fā)生。在康復(fù)中識別康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)等級執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，達(dá)到安全康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[18]。Ⅰ級風(fēng)險(xiǎn)：以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，在護(hù)理人員幫助下進(jìn)行肢體的屈曲、伸展等訓(xùn)練，并適當(dāng)以按摩刺激血液循環(huán)與回流。Ⅱ級風(fēng)險(xiǎn)：以床上與室內(nèi)活動(dòng)相結(jié)合，逐步過渡到可以酌情提物負(fù)重訓(xùn)練。Ⅲ級風(fēng)險(xiǎn)：增加負(fù)荷的訓(xùn)練為主，運(yùn)動(dòng)量、強(qiáng)度和方式可以結(jié)合患者的興趣與愛好，以四肢自由活動(dòng)、健步走、八段錦、太極拳等，可適當(dāng)輔以拉伸與臺階活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，研究組再住院率低于對照組(P<0.05)，康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分級優(yōu)于對照組(P<0.01)。

CHF患者因心肌供血不足導(dǎo)致心肌收縮力降低，出現(xiàn)心臟低排，最終使心臟負(fù)荷過重導(dǎo)致心力衰竭。常為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌病、糖尿病、高血壓等慢性疾病所誘發(fā)，表現(xiàn)癥狀為活動(dòng)后憋悶、呼吸困難、乏力，呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或惡化，對患者日常生活的自理能力造成嚴(yán)重的影響。因此，CHF患者心臟康復(fù)不僅將運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為核心內(nèi)容，將日常活動(dòng)與自理能力訓(xùn)練也需納入訓(xùn)練，在符合心臟康復(fù)的規(guī)律與特點(diǎn)，也可以調(diào)動(dòng)、增強(qiáng)患者的自我效能感，改善康復(fù)狀態(tài)，幫助患者提高CHF疾病認(rèn)知和患者對心臟康復(fù)的信心，重要的是加強(qiáng)自我控制和日常自理能力的訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)3、6個(gè)月，研究組CSES、MHLFQ評分高于對照組(P<0.01)。

綜上所述，對CHF患者采用以風(fēng)險(xiǎn)評估為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式，有利于提高心臟對運(yùn)動(dòng)耐力，改善心功能，降低患者再住院率及康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，激發(fā)患者的自我效能感，提高其生活質(zhì)量。