保護(hù)動機(jī)理論的早期康復(fù)運(yùn)動對ICU患者獲得性衰弱及并發(fā)癥的影響

孫 芹，潘瑩霞，馮 運(yùn)

(無錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無錫214002)

ICU主要是收治一些疾病較重的患者，ICU獲得性衰弱定義為ICU患者在沒有具體原因的情況下出現(xiàn)肌肉功能和神經(jīng)功能損傷或缺失[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的發(fā)病率較高，一旦發(fā)生患者很難自主呼吸，需要借助呼吸機(jī)，這就給患者的肌肉耐力和有氧能力的恢復(fù)造成阻礙[2]。由于護(hù)士對ICU獲得性衰弱并未有深入的認(rèn)知，因此，尚未引起護(hù)理人員的重視，而患者及家屬更是對獲得性衰弱缺乏了解，對ICU患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，可以有效預(yù)防和降低獲得性衰弱的發(fā)生[3]。因此，需要給予患者有效的護(hù)理干預(yù)措施，提高其對疾病和獲得性衰弱的認(rèn)知，降低獲得性衰弱的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[4]。而保護(hù)性動機(jī)是通過對患者進(jìn)行評估后決定是否采取相關(guān)行為，促使患者積極應(yīng)對和適應(yīng)疾病[5]。本研究對我院的ICU患者采用了基于保護(hù)動機(jī)理論的早期康復(fù)運(yùn)動，以探討其對ICU獲得性衰弱及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2020年1月31日我院ICU收治的70例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②均為首次入住ICU者；③患者或家屬均自愿參與本研究，且家屬簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常者；②中途退出者；③合并多系統(tǒng)腫瘤者；④生命垂危者。根據(jù)住院尾號奇偶的不同將所有患者分為對照組和觀察組各35例，其中對照組男19例、女16例，年齡39～81(58.9±10.8)歲；觀察組男18例，女17例，年齡41～80(57.6±9.6)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，包括嚴(yán)密觀察患者的生命體征、記錄呼吸、血壓、脈搏等，對患者進(jìn)行呼吸道管理，保持呼吸道通暢，及時對患者給予叩背、氣道濕化、固定導(dǎo)管，防止管道受壓滑落，保證引流管通暢、病房環(huán)境安靜舒適，經(jīng)常對切口處給予換藥，對患者進(jìn)行口腔護(hù)理、心理護(hù)理等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予保護(hù)性動機(jī)的早期康復(fù)運(yùn)動，具體內(nèi)容如下。成立保護(hù)性動機(jī)康復(fù)小組，小組組長由護(hù)士長擔(dān)任，組長挑選經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成，由小組成員負(fù)責(zé)整理和查閱相關(guān)資料，每天下午進(jìn)行小講座，為小組成員講解保護(hù)性動機(jī)理論的概念、早期康復(fù)運(yùn)動的要點(diǎn)、如何實(shí)施操作技術(shù)等，并由護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和考核。根據(jù)保護(hù)性動機(jī)理論制定早期康復(fù)運(yùn)動方案，具體包括易感性、嚴(yán)重性、內(nèi)部回報(bào)、外部回報(bào)、自我效能等。①針對易感性，為了提高患者對ICU的性衰弱、早期康復(fù)運(yùn)動的了解，床位護(hù)士了解患者及家屬對ICU獲得性衰弱的認(rèn)知，明確其是否對康復(fù)運(yùn)動有了解，根據(jù)其評估結(jié)果告知患者早期康復(fù)運(yùn)動的重要性和必要性，并為患者發(fā)放相關(guān)宣傳資料，進(jìn)一步增加患者對早期康復(fù)運(yùn)動的認(rèn)知。②針對嚴(yán)重性，提高患者及家屬對獲得性衰弱的重視程度，告訴他們發(fā)生獲得性衰弱的嚴(yán)重性、患者的主要表現(xiàn)等，并告知患者長期臥床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對獲得性衰弱的影響，進(jìn)一步增加患者對康復(fù)運(yùn)動和獲得性衰弱的重視程度。③針對內(nèi)部回報(bào)，幫助患者分析早期不愿進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動的自身原因，部分患者認(rèn)為不運(yùn)動有助于安心靜養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)，因此，需要從認(rèn)知上糾正患者的錯誤觀念，降低內(nèi)部回報(bào)，使患者積極主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。④針對外部回報(bào)，了解家屬對不愿康復(fù)運(yùn)動的看法，部分家屬不愿意康復(fù)運(yùn)動主要是認(rèn)為康復(fù)運(yùn)動可能會對身體造成損傷，護(hù)理人員需要告知患者運(yùn)動強(qiáng)度及其對患者的影響，消除家屬對運(yùn)動的顧慮，從而減少外部回報(bào)。⑤針對反應(yīng)效能，由護(hù)理人員通過健康教育，使患者感知早期康復(fù)運(yùn)動的效果，可以邀請已經(jīng)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法或組織病友討論會，患者之間互相交流，使其了解康復(fù)運(yùn)動對疾病的有效性，在患者床旁播放相關(guān)運(yùn)動視頻，使其主動進(jìn)行學(xué)習(xí)和康復(fù)鍛煉。⑥針對自我效能，需要對患者的積極行為給予充分肯定，幫助患者增強(qiáng)鍛煉信心。⑦針對反應(yīng)代價(jià)，幫助患者分析阻礙康復(fù)的主要因素，從自身出發(fā)為患者提供有針對性的解決方案，向其展示長期不鍛煉可能出現(xiàn)的后果，使患者意識到康復(fù)鍛煉的重要性，從而弱化反應(yīng)代價(jià)。具體的早期康復(fù)運(yùn)動包括停止鎮(zhèn)痛、停止鎮(zhèn)靜并采用喚醒療法，每天上午定期用棉簽刺激患者，促使患者肌肉自主收縮，同時喚醒患者，待患者清醒后指導(dǎo)其完成相關(guān)的簡單動作，包括抬手、轉(zhuǎn)動、眼睛、動腳，為患者實(shí)行早期的康復(fù)訓(xùn)練。由家屬或護(hù)工為患者按摩四肢、活動主要關(guān)節(jié)等，待機(jī)體恢復(fù)后，指導(dǎo)患者逐漸自行活動上下肢，隨后緩慢過渡到步行，從而逐漸康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組獲得性衰弱的發(fā)生情況：參考醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)評分[6]，總分為 0～60 分，<48 分可診斷MRC。比較兩組護(hù)理后不同時間的日常生活能力，采用 Barthel 指數(shù)[7]評估。②比較兩組護(hù)理效果：包括住院時間、機(jī)械通氣時間、住院時間，可根據(jù)效果分為顯效、有效、無效。顯效表現(xiàn)患者癥狀明顯改善，意識清醒，基本無并發(fā)癥的發(fā)生；有效是指患者癥狀部分改善，病情穩(wěn)定但仍合并一定的并發(fā)癥；無效是指患者護(hù)理后無明顯改善，合并多種并發(fā)癥。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組獲得性衰弱發(fā)生情況和不同時間日常生活能力比較 見表1。

表1 兩組獲得性衰弱發(fā)生情況和不同時間日常生活能力比較

2.2 兩組護(hù)理效果比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理效果比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

基于保護(hù)性動機(jī)理論的早期康復(fù)運(yùn)動可以降低獲得性衰弱的發(fā)生率，主要原因是由于康復(fù)運(yùn)動過程中，以動機(jī)保護(hù)性動機(jī)為理論，通過對家屬講述獲得性衰弱主要危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重性、危害性等，患者及家屬對獲得性衰弱有了明確的認(rèn)識并高度重視，護(hù)理人員幫助患者克服在預(yù)防獲得性衰弱過程中所產(chǎn)生的問題和困難，為患者講解相關(guān)成功的案例，增加患者對康復(fù)的信心，使其積極主動參與到康復(fù)運(yùn)動的過程中[8]；另外，獲得性衰弱也與長期臥床鎮(zhèn)靜類藥物的使用有關(guān)[9]。通過在床上進(jìn)行肢體運(yùn)動，可以有效降低發(fā)生獲得性衰弱的概率，因此，本研究通過采用喚醒和減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后、出院前，觀察組日常生活能力高于對照組(P<0.01)。分析原因：大部分患者早期多采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸[10]，因而長期臥床，為了防止患者出現(xiàn)非機(jī)化性拔管或由于病情需要常常進(jìn)行鎮(zhèn)靜約束，減少肌肉運(yùn)動，也就降低了蛋白質(zhì)的合成，從而使肌力減退[11]。因此，對患者的生活能力造成一定影響，而本研究通過對患者進(jìn)行健康教育，改變患者對康復(fù)運(yùn)動的認(rèn)知，使患者及家屬主動參與到康復(fù)訓(xùn)練過程中，而被動運(yùn)動關(guān)節(jié)或主動運(yùn)動可以防止下肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮，患者活動上下肢關(guān)節(jié)，可以增加關(guān)節(jié)的活動度、自身的感覺和協(xié)調(diào)能力[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過主動鍛煉可以促進(jìn)骨骼肌含量的增加提升[13]。由于患者在早期進(jìn)行主動訓(xùn)練，因此，肌力逐漸恢復(fù)，也進(jìn)一步緩解患者負(fù)性情緒，使其更愿意配合護(hù)理人員完成階段性訓(xùn)練，促進(jìn)肌肉耐力的提升，進(jìn)一步加快了患者的康復(fù)進(jìn)程，形成了一個良性循環(huán)，使患者的生活能力得到有效提升。因此，本研究不僅是采用一種護(hù)理干預(yù)，還通過從認(rèn)知層面改變患者的錯誤認(rèn)知，使其認(rèn)識到康復(fù)的重要性，使患者配合康復(fù)運(yùn)動，提升護(hù)理效果。

保護(hù)動機(jī)理論的早期康復(fù)運(yùn)動可以提升護(hù)理效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。患者由于長期臥床，再加上機(jī)械呼吸機(jī)輔助通氣的過程中很容易引發(fā)肺炎、肌力減退等各類并發(fā)癥[14]，這些會延長氣管插管的時間、住院時間，加重患者經(jīng)濟(jì)壓力負(fù)擔(dān)，也增加患者的負(fù)性情緒[15]。本研究通過采用基于保護(hù)動機(jī)的康復(fù)訓(xùn)練，配合早期的康復(fù)訓(xùn)練，有效提升了患者的肌力、自主呼吸能力，縮短拔管時間、機(jī)械通氣時間，降低肺炎的發(fā)生率。