三級診療模式下的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理在糖尿病壞疽患者中的應(yīng)用

胡 丹，顧黎軍，鄧虹漪，徐云云，危敬逾

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 常州市第二人民醫(yī)院 江蘇常州213000)

糖尿病壞疽是糖尿病常見并發(fā)癥之一，多發(fā)于中老年人，是造成患者截肢與死亡的重要原因。該疾病常發(fā)生在患者四肢，尤以下肢發(fā)病為主，約占92.5%，常見于足部壞疽，導(dǎo)致患者行動(dòng)不便，對患者及家屬造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力[1]。臨床上常采用手術(shù)清瘡、外敷抗生素、中醫(yī)療法等手段進(jìn)行治療，但由于手術(shù)疼痛、治療周期長、易感染等因素，導(dǎo)致患者排斥治療，病情加重，最終截肢，不利于患者身心健康[2]。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，給予患者適當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理，可加強(qiáng)患者對足部護(hù)理的重視，防止病情惡化，降低致殘、致死率，同時(shí)促使患者保持樂觀心態(tài)，預(yù)防糖尿病壞疽的發(fā)生[3]。徐薇薇等[4]首次針對糖尿病患者提出基于三級診療模式的風(fēng)險(xiǎn)分級管理模式，該方法以糖尿病足危險(xiǎn)評分為基礎(chǔ)，制定三級診療模式，按照不同危險(xiǎn)程度進(jìn)行護(hù)理，可降低患者足潰瘍的發(fā)生率。目前，我國針對糖尿病患者的壞疽風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，經(jīng)驗(yàn)尚有待補(bǔ)充，基于此，2019年1月1日～2020年1月1日，我們對36例糖尿病壞疽患者實(shí)施三級診療模式下的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的70例糖尿病壞疽患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病壞疽相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②Wagner分級Ⅰ～Ⅳ級者；③知情且同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有截肢者；②生活無法自理者；③患有精神性疾病者；④合并其他缺血性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組36例和對照組34例。觀察組男19例、女17例，年齡39～82(60.47±19.63)歲；病程8～33(19.67±6.32)年；濕性壞疽21例，干性壞疽6例，混合型壞疽9例。對照組男18例、女16例，年齡40～83(61.24±20.16)歲；病程9～32(20.43±6.14)年；濕性壞疽19例，干性壞疽5例，混合型壞疽10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，具體方法如下：①囑其避免不良生活習(xí)慣，盡量少吸煙、少飲酒，減少外界不利因素，以防病情惡化。②對需要長期使用胰島素降血糖患者進(jìn)行相關(guān)知識講解，幫助其正確掌握胰島素降血糖作用，演示胰島素針使用方法，培訓(xùn)患者及家屬正確使用，并囑其設(shè)置鬧鐘，于餐前30 min注射。③每個(gè)月隨訪1次，掌握患者血糖情況，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥、胰島素用量。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予三級診療模式下的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，具體方法如下：①成立專業(yè)護(hù)理小組，對患者進(jìn)行糖尿病壞疽治療、預(yù)防、注意事項(xiàng)等專業(yè)知識培訓(xùn)，輔助模型演示等方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常足部護(hù)理，按Wagner分級對患者進(jìn)行分級，其中0～Ⅰ級采取1級護(hù)理，Ⅱ～Ⅲ級采取2級護(hù)理；Ⅳ～Ⅴ級采取3級護(hù)理。②1級護(hù)理即宣傳糖尿病壞疽相關(guān)知識，指導(dǎo)患者正確用藥，結(jié)合動(dòng)畫、PPT等形式講解潰瘍危害與治療手段，給予患者心理安慰，舒緩其緊張、煩躁等情緒，建議患者選擇寬松棉質(zhì)性鞋襪，減少足部刺激，同時(shí)指導(dǎo)患者每天進(jìn)行足部按摩，緩解疲勞。③2級護(hù)理即患者在接受1級護(hù)理的基礎(chǔ)上，接受一對一指導(dǎo)，詳細(xì)講解按摩足心20 min、溫水泡足15 min、勤剪指甲等足部護(hù)理知識，促進(jìn)足部血液循環(huán)，每日換藥時(shí)遵循無菌操作，保持創(chuàng)面清潔，預(yù)防感染，注意坐姿，避免交叉腿等不良姿勢。④3級護(hù)理即患者在接受以上所有護(hù)理的基礎(chǔ)上，不定時(shí)自由活動(dòng)腳踝等易患病關(guān)節(jié)10 min，至少4次/d。對嚴(yán)重疼痛者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物，要求患者每月到醫(yī)院復(fù)查1次，并再次強(qiáng)調(diào)足部護(hù)理的必要性，幫助患者鞏固知識。⑤所有患者均給予人文關(guān)懷，對其進(jìn)行耐心講解，幫助患者樹立治愈信心，使患者以積極、樂觀的心態(tài)面對疾病，必要時(shí)給予抗抑郁、安眠等藥物，減輕患者因病痛折磨無法入睡的痛苦，降低抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。⑥對患病年限較長且嚴(yán)重患者，每隔1 h查房1次，加強(qiáng)自殺傾向患者的防護(hù)，設(shè)置防護(hù)欄，保證病房內(nèi)無刀、叉等危險(xiǎn)物品，建議家屬24 h陪護(hù)，防止意外發(fā)生。⑦為患者制訂營養(yǎng)餐，在少鹽、少糖的基礎(chǔ)上，保證患者營養(yǎng)充足，指導(dǎo)患者規(guī)律用餐，細(xì)嚼慢咽。

1.3 觀察指標(biāo) ①糖代謝指標(biāo)：收集指尖血，采用優(yōu)曼德血糖儀檢測空腹血糖(FPG)與餐后2 h血糖(2 hPBG)；收集外周血3 ml，采用TOSOH HLC-723G7型全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白(HbAlc)水平。②壞疽程度：以Wagner分級為參考[6]，0級：有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，目前無潰瘍；Ⅰ級：表面潰瘍，尤以神經(jīng)性潰瘍?yōu)橹?，臨床無感染；Ⅱ級：潰瘍較深，伴有軟組織炎，無膿腫/骨感染；Ⅲ級，深部潰瘍，伴有膿腫/骨感染；Ⅳ級：缺血性潰瘍，即趾、足跟、前足背的局部性壞疽；Ⅴ級：全足壞疽。③生活質(zhì)量：以糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)為參考[7]，包含生理、心理、社會關(guān)系、治療4類，共24項(xiàng)，最低0分，最高4分，總分0～96分，生存質(zhì)量與得分呈正相關(guān)。④創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自測量表(PTSD)為參考[8]，包含主觀評定、反復(fù)重現(xiàn)、回避現(xiàn)狀、高度警覺、社會功能受損5類，共24項(xiàng)，最低0分，最高4分，總分0～96分，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與得分呈正相關(guān)。⑤自護(hù)能力：以自護(hù)能力測定量表(ESCA)為參考[9]，包含4類(自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、自我概念、健康知識認(rèn)知)，共43項(xiàng)，最低1分，最高4分，總分43～172分，自護(hù)能力與得分呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后糖代謝指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后糖代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理前后Wagner分級比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后Wagner分級比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理前后DSQL評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后DSQL評分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理前后PTSD評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理前后PTSD評分比較(分，

2.5 兩組護(hù)理前后ESCA評分比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理前后ESCA評分比較(分，

3 討論

國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截肢患者中約有66%發(fā)生糖尿病壞疽[10]?；颊叱Ｒ蜃悴繍撼?、脫屑、潰瘍等現(xiàn)象，伴有沮喪、煩躁等不良心理，期間護(hù)理不當(dāng)，則會導(dǎo)致患者失去治療信心、創(chuàng)傷愈合緩慢，最終不得不選擇截肢保障生命安全，致殘率增加[11]。因此，在患病期間，有必要為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施改善預(yù)后。

有研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已將康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、多元化護(hù)理等多種理念用于糖尿病壞疽患者的臨床護(hù)理，雖可穩(wěn)定病情發(fā)展，但其干預(yù)效果仍有待提升[12]。本研究證實(shí)，對糖尿病壞疽患者進(jìn)行基于三級診療模式下的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理可降低患者FPG、HbAlc、2 h PBG水平，其降低幅度大于施加常規(guī)護(hù)理的對照組。這可能是由于護(hù)理期間注重患者飲食，依據(jù)患者情況，制訂營養(yǎng)餐方案，少鹽少糖，同時(shí)指導(dǎo)其規(guī)律用餐，細(xì)嚼慢咽，可進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)體對血糖指標(biāo)的控制，有利于糖尿病病情的穩(wěn)固與治療，改善患者血糖指標(biāo)。

Wagner分級與患者壞疽程度密切相關(guān)，已被列為評判壞疽程度的金標(biāo)準(zhǔn)，Wagner分級越高，患者血漿纖維蛋白原(FIB)逐級升高，導(dǎo)致組織炎癥與缺血，加重壞疽程度，不利于患者生活質(zhì)量的改善[13]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理12個(gè)月后，觀察組Wagner分級、DSQL評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明基于三級診療模式下的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理可降低患者Wagner分級，緩解患者行動(dòng)不便，提高生活質(zhì)量，維持患者積極的生理、心理活動(dòng)及社會關(guān)系，促進(jìn)患者積極接受治療，緩解病痛。究其原因可能是該護(hù)理模式依據(jù)患者病情，將患者分為3級，針對每級患者進(jìn)行恰當(dāng)指導(dǎo)，不夸大患者病情，給予患者目前迫切需要的護(hù)理知識，逐層遞進(jìn)，同時(shí)各級患者均輔以心理指導(dǎo)，有助于加強(qiáng)患者疾病認(rèn)知，緩解不良心理，降低疾病等級，避免對正常生活產(chǎn)生過多負(fù)面影響。

大多糖尿病壞疽患者易發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，若期間護(hù)理措施欠缺針對應(yīng)激的考慮，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抵觸情緒，自暴自棄，最終發(fā)生抑郁癥，進(jìn)一步引發(fā)糖代謝指標(biāo)異常升高，形成惡性循環(huán)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理12個(gè)月后，觀察組PTSD評分低于對照組(P<0.05)，說明有效降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者穩(wěn)定病情，保持心理健康。推測其原因，可能是護(hù)理過程中，給予患者人文關(guān)懷，增強(qiáng)患者治愈信心，抗抑郁、安眠等藥物的使用降低抑郁癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)有助于減少患者噩夢次數(shù)，且加強(qiáng)對自殺傾向患者的防護(hù)，從各方面防止意外的發(fā)生，有助于患者在治療期間保持樂觀向上的心態(tài)，減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

本研究證實(shí)，將基于三級診療模式下的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理應(yīng)用于糖尿病壞疽患者的日常干預(yù)中，可提高患者自護(hù)能力，增強(qiáng)患者責(zé)任感與自我概念，幫助患者有效掌握健康知識的同時(shí)，掌握自護(hù)技能，提高患者足部護(hù)理能力，減輕潰瘍痛苦，預(yù)防感染，遏制病情。這可能是因?yàn)?，專業(yè)的護(hù)理小組不僅對患者進(jìn)行糖尿病壞疽治療、預(yù)防、注意事項(xiàng)等專業(yè)知識培訓(xùn)，還輔以模型演示等方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常足部護(hù)理，針對各級患者逐層遞進(jìn)，從鞋襪的選擇、足部按摩等到正確用藥、換藥均有詳細(xì)的講解，每月的復(fù)查，亦督促患者嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施，有助于增加患者護(hù)理知識，并規(guī)范操作，有利于患者足部自護(hù)能力的提高，使足部環(huán)境舒適，降低病情加重風(fēng)險(xiǎn)與截肢概率。

綜上所述，三級診療模式下的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理應(yīng)用于糖尿病壞疽患者的臨床干預(yù)中，可幫助患者穩(wěn)定糖代謝指標(biāo)，減輕壞疽程度，緩解患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，提高生存質(zhì)量與自護(hù)能力。但由于樣本、經(jīng)驗(yàn)、資源等問題限制，本研究僅針對70例患者進(jìn)行護(hù)理，且經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)理不全面，數(shù)據(jù)具有局限性，下一步擬擴(kuò)大樣本量，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，完善干預(yù)手段，以期為糖尿病壞疽患者的臨床護(hù)理提供依據(jù)。