個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)對(duì)肺癌化療患者呼吸功能恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)耐力的影響

項(xiàng)文彥，韓 潔，陳雪珺

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200127)

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在腫瘤死亡中排在首位，2018年世界范圍內(nèi)新發(fā)肺癌約為210萬(wàn)例，占新發(fā)腫瘤11.6%，其中約180萬(wàn)患者死亡，占所有腫瘤死亡病因的18.4%，肺癌發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤的第一位，對(duì)人們生命健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。肺癌患者早期無(wú)典型臨床癥狀，因確診時(shí)處于中晚期而失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)，化療是肺癌患者主要治療手段，然而肺癌患者因疾病困擾及藥物不良反應(yīng)的影響，伴隨著不同程度的焦慮、抑郁等，在影響化療效果的同時(shí)影響患者生活質(zhì)量[3]。有研究表明，肺癌化療患者呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐力的改善是確保良好預(yù)后的關(guān)鍵，而合理護(hù)理方案對(duì)提高肺癌化療患者生活質(zhì)量至關(guān)重要[4]。個(gè)案管理強(qiáng)調(diào)以個(gè)案為中心，以整合以及提供全面醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)的管理方法，其注重多個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的相互協(xié)作，在提高管理效率和減少資源浪費(fèi)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于個(gè)案管理的護(hù)理在肺癌化療患者中的應(yīng)用研究較多，但有關(guān)基于個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)對(duì)肺癌化療患者呼吸功能恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)耐力的影響尚缺乏統(tǒng)一定論。2019年10月1日～2020年6月1日，我們對(duì)收治的41例肺癌化療患者實(shí)施個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的81例肺癌化療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢確診為肺癌，擇期接受化療者；②年齡≥18歲者；③預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月者；④患者或監(jiān)護(hù)人自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重精神疾病病史者；②繼發(fā)性肺癌者；③接受靶向藥物或放療藥物治療者；④重要臟器功能損害者；⑤認(rèn)知功能損害者。將2019年1月1日～9月30日收治的40例肺癌化療患者作為對(duì)照組，男24例、女16例，年齡(61.08±6.08)歲；病程(2.79±0.30)年；病理類(lèi)型：非小細(xì)胞肺癌30例，小細(xì)胞肺癌10例；受教育程度：小學(xué)/中學(xué)7例、高中23例，大學(xué)及以上10例。將2019年10月1日～2020年6月1日收治的41例肺癌患者作為觀察組，男25例、女16例，年齡(60.99±6.09)歲；病程(2.76±0.26)年；病理類(lèi)型：非小細(xì)胞肺癌36例，小細(xì)胞肺癌5例；受教育程度：小學(xué)/中學(xué)9例、高中24例，大學(xué)及以上8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如飲食指導(dǎo)、預(yù)防感染、健康教育、心理護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防等，鼓勵(lì)患者定期參加呼吸內(nèi)科組織的健康講座，向其提供康復(fù)指導(dǎo)和精神支柱。

1.2.2 觀察組 實(shí)施個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立個(gè)案管理小組 在干預(yù)前建立個(gè)案管理系統(tǒng)及健康教育的資料庫(kù)，為患者建立有效的健康檔案，包含個(gè)人信息、隨訪記錄和護(hù)理問(wèn)題等。健康教育內(nèi)容包含肺癌疾病和化療知識(shí)，了解患者近況，耐心解答其疑問(wèn)。第1個(gè)月，每周1次；第2～3個(gè)月，每2周1次。同時(shí)，為患者制訂健康飲食方案、個(gè)性化的有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，為患者講解健康飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的重要性。個(gè)案管理護(hù)士必須具備的資質(zhì)：①病區(qū)帶教老師，具有明確的組織協(xié)調(diào)、溝通和表達(dá)能力。②具有胸外科和呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士豐富的工作經(jīng)歷。③本科及以上受教育程度者。④有興趣并自愿加入本研究。從符合要求的164 名護(hù)理人員中選出10 名學(xué)員參加個(gè)案護(hù)理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容包括肺癌常見(jiàn)術(shù)式、操作方法、肺癌化療常見(jiàn)問(wèn)題和干預(yù)措施及案例分享、臨床溝通協(xié)調(diào)技巧和注意事項(xiàng)、隨訪要點(diǎn)等，最終考試合格的5名學(xué)員成為本研究的個(gè)案管理師。干預(yù)周期為3 個(gè)月。

1.2.2.2 具體干預(yù)方法 ①入院時(shí)：由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者一般情況，記錄聯(lián)系方式，建立良好的信任關(guān)系；同時(shí)與患者和監(jiān)護(hù)人共同討論病情，了解患者疾病知識(shí)需求，并評(píng)估心理狀況；與醫(yī)生討論利于患者合理化療方案的制訂；邀請(qǐng)患者加入之前建立的“個(gè)案管理”微信群，并發(fā)放“個(gè)案管理之家”的宣傳手冊(cè)。②化療前：為患者介紹化療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)評(píng)估患者預(yù)后的期望水平，積極指導(dǎo)進(jìn)行適度訓(xùn)練，依據(jù)自身肺功能情況進(jìn)行個(gè)體化肺功能呼吸訓(xùn)練和四肢功能鍛煉，2次/d，每次5～10 min，持續(xù)時(shí)間2個(gè)月。③化療期間：個(gè)案管理師每天進(jìn)入病房探訪患者，與患者深入溝通交流，若患者有心理問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)專(zhuān)業(yè)心理護(hù)理專(zhuān)家介入；此外，及時(shí)評(píng)估患者治療計(jì)劃開(kāi)展是否順利，全面觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，如異常及時(shí)與醫(yī)生溝通，依據(jù)患者身體情況制訂個(gè)性化的飲食和生活護(hù)理。④出院前：及時(shí)與患者進(jìn)行深入溝通，評(píng)估患者治療期望值，為其發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，必要時(shí)播放出院教育的視頻，同時(shí)強(qiáng)調(diào)出院注意事項(xiàng)；督促患者出院后堅(jiān)持呼吸康復(fù)訓(xùn)練和四肢功能訓(xùn)練。⑤出院后：通過(guò)門(mén)診復(fù)診或電話(huà)方式進(jìn)行隨訪，提前與患者講明下次化療周期時(shí)間，制訂合理的隨訪計(jì)劃，定期進(jìn)行隨訪(包括康復(fù)情況、不適癥狀等)，隨訪次數(shù)每周1次，化療結(jié)束后仍持續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)估兩組負(fù)性情緒，SAS評(píng)分50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。SDS評(píng)分<53分表示無(wú)抑郁，≥53分表示需引起注意，評(píng)分越高提示患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 呼吸功能 應(yīng)用肺功能儀(德國(guó)耶格CT·F231E型)監(jiān)測(cè)患者的呼吸功能，指導(dǎo)患者取端坐位，夾住患者鼻子確保用嘴呼吸，配合操作指令作出呼氣及吸氣的動(dòng)作(盡最大的力氣)，監(jiān)測(cè)兩組干預(yù)前后一氧化碳彌散系數(shù)(DLCO/VA)、肺活量(VC)、第一秒最大用力呼氣容量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和最大通氣量(MVV)指標(biāo)，計(jì)算FEVl/FVC%的比值，并記錄VC、MVV分別占預(yù)測(cè)值的百分比。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)耐力 采用6 min步行距離[8]評(píng)估兩組運(yùn)動(dòng)耐力，干預(yù)前及干預(yù)后1、3、5個(gè)月由護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)并記錄患者6 min步行距離。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量(WHOQOL-100)量表[9]評(píng)定兩組干預(yù)前及干預(yù)后1、3、5個(gè)月生活質(zhì)量，包括生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境及精神支持，滿(mǎn)分為100 分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后呼吸功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后呼吸功能指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后6 min步行距離比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后6 min步行距離比較

2.4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100總評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100總評(píng)分比較(分，

3 討論

個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)可明顯改善肺癌化療患者心理健康狀況。WHO報(bào)告發(fā)現(xiàn)，每年因肺癌死亡的人數(shù)高達(dá)159萬(wàn)，因肺癌高發(fā)病率及病死率，肺癌化療患者承受較大的心理壓力，表現(xiàn)為不同程度焦慮、抑郁狀況[10]。Alacacioglu 等[11]研究證實(shí)，焦慮和抑郁對(duì)土耳其非小肺癌患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。肺癌化療患者通常伴隨明顯的焦慮、抑郁等不良情緒。經(jīng)合理護(hù)理干預(yù)可明顯緩解患者不良情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)可明顯緩解患者焦慮、抑郁情緒。分析原因：個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)是由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)護(hù)士作為個(gè)案管理者，明確個(gè)案管理的目標(biāo)，為患者制訂針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，在給予人文關(guān)懷同時(shí)講解疾病治療的信息，在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，尤其注重對(duì)肺癌化療患者或監(jiān)護(hù)人的心理狀態(tài)變化，先了解患者對(duì)治療的期望值，定期進(jìn)行心理評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，則邀請(qǐng)心理專(zhuān)家會(huì)診，通過(guò)舉辦患友交流會(huì)或舉行健康教育等，及時(shí)減輕患者內(nèi)心壓力，在提高患者對(duì)自己治療認(rèn)知度的同時(shí)，有效緩解不良情緒，對(duì)提高患者疾病治療信心有積極意義。

個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)可明顯改善肺癌化療患者呼吸功能。化療被視為肺癌患者有效治療手段，但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)化療藥物不僅可殺滅癌細(xì)胞，對(duì)正常肺組織產(chǎn)生不同程度的損傷，此外受化療藥物不良反應(yīng)的影響，肺癌化療患者為避免痛苦不會(huì)用力呼吸和咳嗽，長(zhǎng)此以往呼吸功能明顯降低，在影響肺功能的同時(shí)影響預(yù)后質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)，化療會(huì)影響肺癌患者的呼吸功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組DLCO/VA、VC、FEVl/FVC、MVV均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)能夠明顯改善肺癌化療患者的呼吸功能。主要是因?yàn)閭€(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)實(shí)施期間，根據(jù)患者自身情況制訂針對(duì)性的個(gè)體化肺功能呼吸訓(xùn)練及四肢功能鍛煉，而規(guī)律的呼吸鍛煉可調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)呼吸，最大限度地激發(fā)輔助呼吸肌在內(nèi)的所有呼吸肌主動(dòng)參與收縮，增強(qiáng)呼吸肌群耐力和力量，從而促進(jìn)胸廓的充分?jǐn)U張，有效提升肺泡的通氣量和攝氧能力，故而個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)明顯改善肺癌化療患者的呼吸功能，有助于患者預(yù)后生活質(zhì)量的改善,從而提高其滿(mǎn)意度[14]。

個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)明顯改善肺癌化療患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。陳玉芬等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌化療患者肺功能降低且運(yùn)動(dòng)耐力下降，影響生活質(zhì)量，而積極肺康復(fù)訓(xùn)練明顯改善患者肺功能和呼吸困難癥狀，并有效提高運(yùn)動(dòng)耐力，從而明顯改善生活質(zhì)量。何曉華等[16]研究證實(shí)，為肺癌化療患者構(gòu)建個(gè)案管理，為制訂合理的干預(yù)措施提供重要依據(jù)。6 min步行距離不僅可在一定程度上預(yù)測(cè)肺癌化療患者的預(yù)后，且可有效預(yù)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)耐力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組6 min步行距離、WHOQOL-100總評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)可明顯改善肺癌化療患者運(yùn)動(dòng)耐力，并提高生活質(zhì)量。本研究中應(yīng)用個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)，可先了解患者化療前服務(wù)需求，制訂個(gè)體化的治療計(jì)劃，采用病房訪視、健康教育、團(tuán)體教育、互聯(lián)網(wǎng)隨訪等方式，以目標(biāo)為導(dǎo)向開(kāi)展的針對(duì)性個(gè)案管理，包含化療期間和出院后的呼吸康復(fù)訓(xùn)練和四肢功能鍛煉，對(duì)擴(kuò)大患者呼吸肌力量、提高肺和小氣道順應(yīng)性有明確效果，進(jìn)而有效提高其運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

綜上所述，在肺癌化療患者應(yīng)用個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)，不僅有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，還能促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的提高。