Percheron動脈閉塞致青年雙側(cè)丘腦梗死后靜脈溶栓1例

李志霞 岳祥海 孫新虎 詹霞

威海市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，威海 264400

臨床資料

1、病史

患者男，28歲，因“發(fā)現(xiàn)行走不穩(wěn)2小時余，加重伴意識障礙1小時余”于2021年7月入住威海市中心醫(yī)院?；颊呷朐呵?小時（約早上8點30分左右）被家人發(fā)現(xiàn)行走不穩(wěn)，走路搖晃，似醉酒狀，未在意未治療，駕車上班，入院前1小時余（10：00左右）被人發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之無反應(yīng)，當(dāng)時具體發(fā)病過程不詳。于院內(nèi)急診行頭顱CT未見出血。既往史否認(rèn)高血壓病、糖尿病、房顫、毒品使用等病史。

2、入院查體

體溫36.0℃，脈搏68次/min，血壓：左側(cè)134/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、右側(cè)129/64 mmHg，意識不清，呼之不應(yīng)，查體不合作。雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，雙側(cè)眼球上視位，四肢肌力評級不合作，壓眶刺激四肢可自主活動，但左側(cè)弱于右側(cè)，雙側(cè)病理征（+），余查體不能完成。

3、輔助檢查

頭頸部CT血管造影（CTA）（圖1）未見明顯異常。腦灌注CT（圖2）：大腦及小腦腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、血流平均通過 時 間（mean transit time，MTT）、達 峰 時 間（time to maximum，Tmax）未見明顯差異。頭顱MR（圖3）：考慮雙側(cè)丘腦新鮮梗死。急診血常規(guī)、血凝常規(guī)、血生化未見明顯異常。心電圖正常。血脂九項：總膽固醇6.81 mmol/L↑，三酰甘油2.71 mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇4.82 mmol/L↑，小而密低密度脂蛋白膽固醇1.81 mmol/L↑。住-肝功1：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58 U/L↑，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶95 U/L↑。血常規(guī)+網(wǎng)織紅計數(shù)：白細(xì)胞計數(shù)10.54×109/L↑，中性粒細(xì)胞絕對值7.69×109/L↑。尿常規(guī)、甲功、血沉、肌鈣蛋白、腦鈉肽基本正常?？怪行粤＜?xì)胞漿抗體陰性；普通感染性疾病篩查陰性。動態(tài)心電圖：竇性心動過緩伴不齊，房性早搏。發(fā)泡實驗：靜息狀態(tài)及valsalva動作后雙側(cè)大腦中動脈8 s內(nèi)均未見明顯栓子信號。

圖1 頭頸部CT血管造影。A：右側(cè)頸內(nèi)動脈；B：左側(cè)頸內(nèi)動脈；C：右側(cè)椎動脈；D：左側(cè)椎動脈

圖2 腦灌注CT：腦血流量（A）、腦血容量（B）、達峰時間（C）、血流平均通過時間（D）未見明顯差異

圖3 顱腦MR示雙側(cè)丘腦見片狀稍長T2、等T1信號，彌散加權(quán)成像（DWI）呈高信號

4、診斷

定位診斷：意識不清，定位于網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、傳導(dǎo)束及大腦皮層；雙眼垂直凝視麻痹，定位于中腦；四肢無力雙側(cè)病理征陽性，定位于雙側(cè)椎體束，結(jié)合頭顱MR定位于雙側(cè)丘腦。定性診斷：青年，急性起病，神經(jīng)系統(tǒng)查體陽性體征，無感染、代謝疾病、中毒等疾病，頭顱MR急性梗死，定性為急性腦梗死。綜合，診斷Percheron動脈（artery of Percheron，AOP）閉塞致雙側(cè)丘腦梗死（AOP梗死）。

5、治療過程

頭顱核磁液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated recovery，F(xiàn)LAIR）和 彌 散 加 權(quán) 成 像（diffusion-weighted imaging，DWI）存在不匹配，提示存在缺血半暗帶，根據(jù)腦梗死早期再灌注治療指南，符合靜脈溶栓治療，給予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評 分 為30分，溶栓結(jié)束后生命體征平穩(wěn)，NIHSS評分為12分。后橋接阿司匹林腸溶片聯(lián)合氫氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀強化降脂、丁苯酞氯化鈉改善循環(huán)、康復(fù)針灸及高壓氧等治療，患者意識轉(zhuǎn)清，出院時反應(yīng)仍遲鈍，記憶力減退，雙眼球稍上視，但較前好轉(zhuǎn)。

討 論

1、臨床表現(xiàn)

丘腦的4個區(qū)域即前部、后部、旁正中部和下外側(cè)部，分別由丘腦結(jié)節(jié)動脈、丘腦膝狀體動脈、丘腦穿通動脈及脈絡(luò)膜后動脈供應(yīng)。根據(jù)丘腦穿通動脈（又叫丘腦旁正中動脈）解剖形態(tài)，分為4種情況［1］：Ⅰ型，最為常見約占78%，來自同側(cè)大腦后動脈P1段；Ⅱa型，較少見，兩側(cè)穿支來自一側(cè)大腦后動脈P1段；Ⅱb型，即AOP，占4%～18%［2］，兩側(cè)穿支發(fā)自一側(cè)大腦后動脈P1段發(fā)出的一根血管干；Ⅲ型，一個拱形變異，雙側(cè)大腦后動脈P1段發(fā)出的橋動脈再發(fā)出數(shù)個穿支動脈。AOP除供應(yīng)丘腦旁正中部分外，有時還會供應(yīng)中腦部分，比如腳間核、小腦上腳交叉、紅核內(nèi)側(cè)部、第三和第四顱神經(jīng)核和前部導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)［3］。

丘腦的復(fù)雜結(jié)構(gòu)及供應(yīng)動脈解剖變異導(dǎo)致了丘腦梗死的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，根據(jù)影像學(xué)及相應(yīng)臨床表現(xiàn)，將丘腦梗死分為4種類型：雙側(cè)丘腦旁正中伴中腦（43%），雙側(cè)丘腦旁正中不伴中腦（38%），雙側(cè)丘腦旁正中、丘腦前部和中腦（14%），雙側(cè)丘腦旁正中、丘腦前部不伴中腦（5%）［4］，但是也有其他類型的可能。Monet等［5］學(xué)者的一項薈萃分析總結(jié)得出AOP梗死典型表現(xiàn)為垂直凝視麻痹、記憶障礙、意識障礙。

意識障礙出現(xiàn)的機制與板內(nèi)核和中腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損相關(guān)，雙側(cè)丘腦梗死意識障礙可以表現(xiàn)為波動性嗜睡、昏睡或者昏迷，一般會持續(xù)數(shù)小時或者數(shù)天，隨著梗死部位水腫逐漸改善及側(cè)支循環(huán)的建立、閉塞血管的再通，意識障礙會逐漸好轉(zhuǎn)。記憶障礙的出現(xiàn)則是由于丘腦當(dāng)中乳頭-丘腦束、丘腦前核和背內(nèi)側(cè)核參與了記憶力的傳導(dǎo)，如果丘腦旁正中梗死向前延伸累及到上述結(jié)構(gòu)，就會出現(xiàn)記憶力障礙，也可能出現(xiàn)情感障礙甚至重度遺忘以及癡呆［6］。而垂直麻痹則是中腦損傷的標(biāo)志，動眼神經(jīng)核位于中腦導(dǎo)水管周圍，梗死累及動眼神經(jīng)核導(dǎo)致眼球下視障礙從而導(dǎo)致垂直麻痹。但是也有未累及中腦的丘腦梗死也會出現(xiàn)垂直麻痹，可能是由于通過丘腦到達中腦的內(nèi)側(cè)縱束傳入纖維受到損傷所致［7］。本例患者梗死病灶為雙側(cè)丘腦，出現(xiàn)了意識障礙、記憶力下降及垂直凝視麻痹3項典型表現(xiàn)，考慮是累及到板內(nèi)核、記憶傳導(dǎo)束及內(nèi)側(cè)縱束傳入纖維所致。本例患者靜脈溶栓治療后意識障礙逐漸好轉(zhuǎn)，考慮有靜脈溶栓后小血管再通、側(cè)支循環(huán)建立，也與改善循環(huán)、清除自由基等治療后梗死水腫好轉(zhuǎn)相關(guān)。

AOP梗死典型表現(xiàn)為意識障礙、記憶力下降及垂直凝視麻痹，但是也有一部分患者表現(xiàn)并不典型，在早期很容易漏診，比如可以表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、失語、言語含糊不清、詞量減少、偏癱等等。本例患者意識好轉(zhuǎn)后也有言語含糊不清、找詞困難、表達費力、音量低，也符合丘腦性失語的表現(xiàn)。

2、發(fā)病機制

AOP閉塞導(dǎo)致腦梗死目前機制并不明確，常見的病因有動脈源性、心源性和不明原因，而少見的病因比如基底動脈瘤、血流動力學(xué)改變、高凝狀態(tài)、繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的血管炎、繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管痙攣等等［8］。不同學(xué)者認(rèn)為其主要的病因不同，但是多數(shù)認(rèn)為栓塞性為主，其次為動脈源性。Weidauer等［9］學(xué)者認(rèn)為心源性栓塞是主要病因，而Jiménez Caballero［10］和Kumral等［11］則認(rèn)為小動脈疾病是雙側(cè)丘腦梗死的主要病因，其次是栓塞源性疾病。斑塊形成導(dǎo)致小穿通動脈狹窄甚至閉塞以及高血壓病導(dǎo)致小動脈管壁透明樣變性，進而引起管腔狹窄導(dǎo)致血栓形成。

青年缺血性卒中的病因復(fù)雜多樣，而且起病形式各不相同，與老年缺血性卒中有所差別，有特殊的疾病譜及危險因素，診斷更為困難，但是研究顯示大動脈粥樣硬化（約占43.7%）仍然是青年缺血性卒中的主要機制，其次是小血管閉 塞 性（39.0%）、心 源 性（5.1%～18.2%）、其 他 病 因（20.0%）、隱源性（5.9%～33.0%）［12］。病因除了常見的高血壓、糖尿病及高脂血癥外，還有頸動脈夾層、卵圓孔未閉、心房黏液瘤、偏頭痛、可逆性腦血管收縮綜合征、煙霧病以及原因不明的栓塞性卒中等。Pezzini等［13］對丘腦梗死患者的年齡因素進行分析后發(fā)現(xiàn)丘腦梗死發(fā)生于45歲以下年輕患者的百分比高于老年患者，其梗死病因更多為心源性栓塞，因此提出年輕患者雙側(cè)丘腦梗死病因首先考慮心源性因素。本例青年患者除吸煙、高脂血癥外，未發(fā)現(xiàn)其他危險因素，行動態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)心房顫動、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）栓子監(jiān)測及心臟彩超也未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，頭頸CTA未發(fā)現(xiàn)血管夾層以及血管痙攣收縮現(xiàn)象，因此考慮為小動脈閉塞可能性大。

雙側(cè)丘腦梗死診斷較困難，尤其是癥狀不典型、青年患者，需要與多種引起雙側(cè)丘腦病變的疾病進行鑒別，包括基底動脈尖綜合征、大腦深靜脈血栓、韋尼克腦?。╓ernicke-Korsakoff）、肝豆?fàn)詈俗冃?、中毒性腦病和丘腦腫瘤等?；讋用}尖綜合征患者表現(xiàn)為意識障礙、頭暈、眼球運動障礙，除可累及雙側(cè)丘腦以外，還會累及到中腦、腦橋、小腦、枕葉等部位，行血管檢查比如CTA檢查會發(fā)現(xiàn)基底動脈主干閉塞，而AOP閉塞導(dǎo)致的雙側(cè)丘腦梗死無基底動脈異常。大腦深靜脈血栓形成，一般會有高凝危險因素，比如合并腫瘤、服用避孕藥、產(chǎn)后、血液疾病等，行靜脈檢查比如核磁共振靜脈血管成像可發(fā)現(xiàn)靜脈栓塞影像表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高、頭疼、惡心嘔吐、意識障礙等，可與之鑒別。另外中毒性疾病，比如一氧化碳、甲醇、氰化物等會累及到代謝活躍的基底節(jié)以及丘腦，但是一般會有相關(guān)接觸史，需詳細(xì)詢問相關(guān)病史。

3、治療

雙側(cè)丘腦梗死診治原則是早期開通閉塞血管挽救缺血半暗帶，并預(yù)防并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后及時康復(fù)治療，并預(yù)防再發(fā)。如果早期診斷明確，可盡早進行靜脈溶栓。但是因為AOP為直徑小的后循環(huán)血管，而且在影像學(xué)檢查上很難顯示，一般不能進行血管介入治療。但是Kostanian和Cramer［14］報道了1例動脈溶栓后行數(shù)字減影腦血管造影（DSA）顯示血管再通的丘腦梗死病例。對于早期診斷不明確但高度懷疑卒中、發(fā)病時間不確切或超時間窗的，根據(jù)2021年中國專家共識［15］，可選擇多模式影像，比如CT模式中CBF/CBV不匹配、MR核磁灌注成像（perfusion-weighted，PWI）/DWI或FLAIR/DWI不匹配，能快速高效完成缺血半暗帶的臨床評估，并且篩選適合靜脈溶栓的患者，盡早進行血管再通治療。本例患者急診進行頭頸CTA排除基底動脈綜合征及基底動脈閉塞，無中毒、腫瘤等疾病，頭顱核磁提示存在FLAIR/DWI不匹配，提示存在缺血半暗帶，符合靜脈溶栓指征，給予靜脈阿替普酶溶栓后神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)良好。

AOP所致雙側(cè)丘腦梗死是臨床中比較少見的，而且早期診斷比較困難。因此，對雙側(cè)丘腦梗死發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等進行全面了解，有助于臨床醫(yī)生早期診斷及早期診治、減少并發(fā)癥。對于懷疑該病的患者，應(yīng)及早進行腦灌注CT、血管影像及頭顱核磁等檢查，盡早開通閉塞血管改善預(yù)后。對于青年卒中患者，除常規(guī)檢查之外，還需要完善相關(guān)檢查比如動態(tài)心電圖、發(fā)泡實驗、高分辨率核磁、DSA、基因診斷等尋找卒中病因，進行早期干預(yù)預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)。