3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下快速錐顱軟通道穿刺治療中少量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效分析

王永勝 王志強(qiáng) 李書(shū)清 周世聰 王宗寶

濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，濱州 251700

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的危急重病之一，致殘率、致死率較高［1］。其中基底節(jié)區(qū)出血為高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位，現(xiàn)臨床上較常用的手術(shù)治療方式為小骨窗血腫清除術(shù)以及微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)［2］。對(duì)于中少量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療，快速錐顱軟通道血腫穿刺術(shù)因其簡(jiǎn)單、安全、快速、損傷小的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用越來(lái)越多。濱州市中心醫(yī)院自開(kāi)展3D打印技術(shù)以來(lái)，通過(guò)對(duì)3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下快速錐顱軟通道穿刺治療中少量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血與傳統(tǒng)的術(shù)前頭顱CT定位后快速錐顱軟通道穿刺治療中少量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2017年6月至2020年10月行快速錐顱軟通道穿刺治療的124例中少量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，術(shù)前完善輔助檢查，排除存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、合并凝血功能障礙、合并其他惡性腫瘤及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病例。入組患者為：出血量在25～50 ml的基底節(jié)區(qū)出血；發(fā)病前改良Rankin評(píng)分0分；發(fā)病24 h內(nèi)就診；顱腦CT顯示中線移位不超過(guò)5 mm。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，研究組和對(duì)照組各62例。研究組62例，采用3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下快速錐顱軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)；對(duì)照組62例，采用術(shù)前頭顱CT定位后快速錐顱軟通道穿刺引流術(shù)，研究組中男性29例，女性33例；年齡55～60歲（56.9±2.4）歲；出血量29～49 ml（38.78±2.51）ml；格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分為（8.56±1.01）分；出血至手術(shù)時(shí)間3～6 h 7例，6～24 h 10例，24 h以上45例。對(duì)照組中男性34例，女性28例；年齡49～57歲（55.2±3.6）歲；出血量33～47 ml（38.17±2.61）ml；GCS評(píng)分為（8.20±1.02）分；出血至手術(shù)時(shí)間3～6 h 9例，6～24 h 10例，24 h以上43例。兩組患者年齡、性別、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)機(jī)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），均保持同質(zhì)性。本研究經(jīng)濱州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、研究組3D導(dǎo)板制作方法

入組患者行雙源顱腦CT薄層掃描，層厚為1 mm，將掃描所得的醫(yī)學(xué)數(shù)字影像和通訊（digital imaging and communications in medicine，DICOM）數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，通過(guò)調(diào)節(jié)灰度閾值建立顱骨、腦組織、顱內(nèi)重要血管及基底節(jié)血腫的3D模型，利用軟件功能確定合適的皮膚穿刺位置、穿刺路徑及穿刺深度。穿刺路徑的確定原則：①基底節(jié)血腫模型中心位置為路徑目標(biāo)點(diǎn)；②穿刺路徑需規(guī)避重要血管、功能區(qū)、側(cè)裂等重要區(qū)域；③皮膚穿刺點(diǎn)均位于額部，避開(kāi)額竇位置；④導(dǎo)引導(dǎo)管長(zhǎng)度為4 cm，內(nèi)徑為4 mm，管壁保留270°，導(dǎo)板底部預(yù)留穿刺點(diǎn)觀察孔。運(yùn)用布爾運(yùn)算構(gòu)建3D手術(shù)導(dǎo)板和導(dǎo)管模型（圖1），剪切成型，一般取鼻根及雙側(cè)眉弓、內(nèi)眥等標(biāo)記作為手術(shù)導(dǎo)板定位位置，必要時(shí)可皮膚粘貼電極片作為人為參照物，核對(duì)無(wú)誤后，將患者姓名、住院號(hào)、穿刺引流管側(cè)孔距離導(dǎo)板導(dǎo)管的最深長(zhǎng)度、目標(biāo)點(diǎn)長(zhǎng)度及最淺長(zhǎng)度標(biāo)注于模具表面，便于術(shù)中參考，設(shè)計(jì)滿意后，轉(zhuǎn)化為STL文件，并將文件導(dǎo)入3D打印機(jī)中打印成型（圖2）。術(shù)前將模具導(dǎo)板給予患者試佩戴（圖3），滿意后送中心消毒供應(yīng)室進(jìn)行等離子消毒備用。

圖1 構(gòu)建3D手術(shù)導(dǎo)板

圖2 打印的導(dǎo)板模型

圖3 患者術(shù)前試佩戴導(dǎo)板模型

3、手術(shù)方法

3.1、研究組 清醒患者術(shù)前溝通，告知患者手術(shù)過(guò)程，對(duì)于預(yù)測(cè)不能配合的患者適量鹽酸右美托嘧啶聯(lián)合酒石酸布托啡諾藥物適度鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛。62例均經(jīng)額葉3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下快速錐顱軟通道穿刺血腫，患者取仰臥位，乙醇擦拭手術(shù)部位，嚴(yán)格消毒、鋪巾、無(wú)菌貼膜覆蓋鼻根及雙側(cè)耳廓等區(qū)域，擬手術(shù)部位酒精擦拭，放置3D導(dǎo)板，確保眉弓、鼻根、耳廓及內(nèi)眥處符合，注意推擠力度及方向，防止皮膚移位。經(jīng)導(dǎo)板觀察孔，2%利多卡因局麻后，根據(jù)顱腦CT影像（圖4）調(diào)整錐顱鉆頭長(zhǎng)度，確保穿透硬腦膜而不至于深入腦組織，鉆頭置入導(dǎo)板導(dǎo)引導(dǎo)管，快速錐顱，刺入硬腦膜后，拔出鉆頭，20 ml注射器利用生理鹽水沖洗出穿刺道內(nèi)骨渣，將帶內(nèi)置導(dǎo)針的14F一次性顱腦穿刺引流管（山東大正）沿導(dǎo)引導(dǎo)管刺入顱內(nèi)，注意進(jìn)管阻力及進(jìn)管速度，到達(dá)預(yù)定血腫中心時(shí)，20 ml注射器適度抽吸血腫，避免暴力抽吸及過(guò)度抽吸，注意體會(huì)抽吸阻力及觀察引流管內(nèi)有無(wú)腦組織及新鮮出血。牢固固定引流管，防止引流管脫出；外接防返流套裝引流瓶，無(wú)菌敷料包扎。

圖4 穿刺前患者CT片

3.2、對(duì)照組 術(shù)前溝通及鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛同研究組。62例均采用術(shù)前頭顱CT定位后快速錐顱軟通道穿刺血腫，術(shù)前額部電極片定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)及基底節(jié)血腫矢狀最大層面，顳部電極片定位點(diǎn)為基底節(jié)血腫冠狀平掃最大層面。常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，額部穿刺點(diǎn)沿矢狀面指向顳部定位點(diǎn)方向快速錐顱，將帶內(nèi)置導(dǎo)針的14F一次性顱腦穿刺引流管（山東大正）沿估測(cè)方向刺入顱內(nèi)，深度依據(jù)顱腦CT測(cè)得血腫最大矢狀層面二維深度，回抽、固定等操作同研究組。

3.3、術(shù)后處理 術(shù)后6 h或第2天復(fù)查顱腦CT（圖5），觀察引流管與血腫中心位置關(guān)系及排除手術(shù)所致穿刺點(diǎn)出血及血腫腔再出血；如引流管位置滿意，24 h后尿激酶3萬(wàn)單位入3 ml生理鹽水，嚴(yán)格消毒三通閥后，注入血腫腔并夾閉4 h，每日1次，連續(xù)3 d。根據(jù)引流管是否與蛛網(wǎng)膜下腔溝通，決定引流瓶高度。3 d后復(fù)查顱腦CT（圖6），依據(jù)血腫占位效應(yīng)評(píng)估是否拔除引流管。

圖5 穿刺第2天患者CT片

圖6 穿刺3 d后患者CT片

4、觀察指標(biāo)及指定方法

⑴觀察兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間。⑵觀察兩組血腫穿刺準(zhǔn)確率。“九宮格”法即截取引流管側(cè)孔所在冠狀層面及矢狀層面，以四周最遠(yuǎn)點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，繪制四邊形，將包繞血腫四邊形平分為9個(gè)小四邊形，位于中央四邊形內(nèi)為穿刺準(zhǔn)確，位于周邊四邊形及血腫外為偏移。⑶觀察兩組患者術(shù)后平均帶管時(shí)間。⑷觀察兩組血腫3 d清除情況。術(shù)前血腫量及殘余血腫量按多田氏公式計(jì)算。⑸觀察兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染率。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用軟件SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組［（26.90±2.40）min比（48.06±3.74）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=37.493，P＜0.001）。研究組血腫穿刺準(zhǔn)確率明顯高于對(duì)照組［100.00%（62/62）比88.71%（55/62）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。研究組術(shù)后帶管時(shí)間明顯短于對(duì)照組［（3.15±0.26）d比（4.62±0.82）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.455，P＜0.001）。研究組術(shù)后3 d殘余血腫量明顯少于對(duì)照組［（3.56±1.26）ml比（6.94±2.26）ml］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.285，P＜0.001）。研究組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［0.00%（0/62）比8.06%（5/62）］（P=0.057）。

討 論

高血壓腦出血一般經(jīng)歷3個(gè)階段：動(dòng)脈破裂形成血腫、血腫進(jìn)行性增大、腦水腫［4］。其導(dǎo)致殘疾或病死的主要原因是腦出血對(duì)腦組織造成的損傷、血腫與周圍正常腦組織位置的關(guān)系、紅細(xì)胞在崩裂及血液在凝固過(guò)程中會(huì)釋放出多種具有神經(jīng)毒性的活性物質(zhì)，對(duì)腦細(xì)胞造成損傷［5-6］。高血壓腦出血的手術(shù)治療目的主要是將血腫清除，消除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，使顱內(nèi)壓降低，進(jìn)而有可能使受壓的神經(jīng)元恢復(fù)，阻止腦組織水腫和血細(xì)胞分解，從而使治療效果和患者存活率得到提高［7-8］。基底節(jié)區(qū)出血為高血壓腦出血當(dāng)中最常見(jiàn)的一種類型，病死率、致殘率較高，既往針對(duì)基底節(jié)出血患者，手術(shù)方式大都選擇標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路大骨窗血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多［9］。

3D打印技術(shù)在小批次、設(shè)計(jì)復(fù)雜的物件制造上具有成本和效率優(yōu)勢(shì)，這也使得3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中擁有極佳的應(yīng)用前景。它由計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)及成型設(shè)備將成型材料以“分層制造，逐層疊加”的原理，快速制作所需物件的一種分層制造技術(shù)。與數(shù)字醫(yī)學(xué)中的CT/MRI等檢查提供的連續(xù)斷層圖像信息有著先天共同的特點(diǎn)。已有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用3D打印技術(shù)輔助治療腦出血，并取得了良好的效果［10-12］。利用3D打印技術(shù)制做個(gè)體化穿刺導(dǎo)引導(dǎo)板，從而做到避開(kāi)重要血管、重要皮質(zhì)功能區(qū)、神經(jīng)纖維束，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低；同時(shí)避免了因手術(shù)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧導(dǎo)致的手術(shù)效果差距，3D打印技術(shù)最大特點(diǎn)是個(gè)體化、三維可視觸化和精準(zhǔn)化?？梢允故中g(shù)程序化、模式化、精準(zhǔn)化。利用3D打印技術(shù)制定個(gè)體化穿刺導(dǎo)引導(dǎo)板，從而使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

綜上所述，3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下快速錐顱軟通道穿刺治療中少量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，具有手術(shù)時(shí)間短、血腫穿刺準(zhǔn)確率高、術(shù)后帶管時(shí)間短、血腫清除情況滿意度高等的優(yōu)勢(shì)，有力促進(jìn)對(duì)于中少量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療邁入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”和“定制健康”的時(shí)代，在臨床上具有廣泛的推廣與應(yīng)用價(jià)值。