三七總皂甙對老年不穩(wěn)定型心絞痛患者Th1/Th2細(xì)胞功能失衡的影響

郭智華 魯培 盧曉燕 黃淑妍 陳興

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，廣州 510260；2廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣州 510010

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是心血管內(nèi)科的常見急性心臟事件，與冠狀動脈粥樣斑塊損傷破裂、附壁血栓形成、血小板激活、免疫炎癥因子釋放密切相關(guān)。隨著社會人口老齡化的不斷加劇，UAP在老年人群的發(fā)病率和患病率逐年提高，嚴(yán)重危害老年患者的生命安全。三七總皂甙（panax notoginseng saponins，PNS）具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)等作用，已廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病、閉塞性周圍血管疾病、神經(jīng)病變等的臨床診療和基礎(chǔ)研究，但其分子生物學(xué)作用靶點尚不明確［1-4］。本研究擬通過觀察PNS治療老年UAP患者療效，選擇輔助性T淋巴細(xì)胞（Thelper，Th）1和Th2分泌的細(xì)胞因子γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）和白介素-4（interleukin-4，IL-4）作為主要檢測指標(biāo)，研究藥物對Th1/Th2失衡的影響，為中藥治療老年UAP提供理論基礎(chǔ)。

資料與方法

1、病例選擇

本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，入選2014年6月至2018年6月期間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年UAP住院患者70例。所有患者曾行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影檢查明確冠心病診斷，近3個月來均規(guī)律抗血小板、調(diào)脂等冠心病二級預(yù)防治療。所有患者入院前1～2 d內(nèi)曾出現(xiàn)靜息性胸痛，心電圖檢查提示心肌缺血，血清心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，CTnT）定性檢查陰性或定量檢查處于正常范圍以排除急性心肌梗死。排除糖尿病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、凝血功能障礙及休克患者。另隨機入選30例老年健康體檢者作為對照組。所有入選患者年齡≥60歲。

2、研究分組和基本資料

問卷調(diào)查法獲得患者一般性資料，包括性別、年齡等。按照治療方案的不同將老年UAP患者分為常規(guī)治療組（35例）和PNS組（35例）。常規(guī)治療組患者接受臥床休息、吸氧、抗血小板、抗凝、調(diào)脂等常規(guī)治療方案，PNS組患者在前述常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用PNS。PNS商品名為注射用血栓通（凍干），廣西梧州制藥（集團）股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025652，規(guī)格150 mg/支，每次靜滴450 mg，靜滴時長1～2 h，每日1次。

3、評價指標(biāo)

根據(jù)研究目的采集對照組及患者治療前后清晨空腹靜脈血標(biāo)本。采用全自動生化儀測定血清生化指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，sCr）、血 糖（blood glucose，BG）、三 酰 甘 油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定患者血漿IFN-γ和IL-4表達水平，并計算IFN-γ和IL-4比率作為Th1/Th2細(xì)胞功能平衡指數(shù)。

4、臨床療效判斷

入院治療5 d后評估患者臨床治療效果。顯效為心絞痛癥狀消失或基本消失，心電圖基本恢復(fù)正?；騍T-T異常明顯改善；有效為心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間明顯好轉(zhuǎn)，心電圖ST-T異常有改善；無效為臨床癥狀較治療前無明顯改善或加重，心電圖異常無明顯改善。總有效人數(shù)=顯效人數(shù)+有效人數(shù)。

5、統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、基礎(chǔ)資料的比較

對照組與老年UAP組患者在性別、年齡、血清ALT、sCr、BG、TG、TC、HDL-C和LDL-C水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。進一步分析老年UAP患者中的常規(guī)治療組和PNS組，在治療前，兩組患者的上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 老年不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者與健康對照組基礎(chǔ)資料的比較

2、臨床療效的比較

老年UAP患者治療后，PNS組治療總有效率明顯高于常規(guī)治療組（Z=2.211，P=0.027），見表2。

表2 兩組老年不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者治療后臨床療效的比較

3、血漿Th1和Th2細(xì)胞因子表達水平的比較

與對照組相比，老年UAP患者治療前血漿IFN-γ濃度明顯升高，血漿IL-4濃度明顯降低，Th1/Th2細(xì)胞平衡指數(shù)明顯升高（均P＜0.05）。兩個老年UAP亞組患者治療前IFN-γ、IL-4和Th1/Th2水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與治療前相比，老年UAP患者治療后血漿IFN-γ濃度明顯降低，血漿IL-4濃度明顯升高，Th1/Th2細(xì)胞平衡指數(shù)明顯降低（均P＜0.05）。治療后，與常規(guī)治療組相比，PNS組患者IFN-γ濃度和Th1/Th2細(xì)胞平衡指數(shù)明顯降低（均P＜0.05），但血漿IL-4濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 老年不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者治療前后與健康對照組Th細(xì)胞因子表達水平的比較（±s）

表3 老年不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者治療前后與健康對照組Th細(xì)胞因子表達水平的比較（±s）

注：常規(guī)治療組患者接受常規(guī)治療方案，三七總皂甙（PNS）組患者在此基礎(chǔ)上加用PNS；IFN-γ為γ-干擾素，IL-4為白介素-4，Th為輔助性T淋巴細(xì)胞；a為對照組與老年UAP組治療前相比較，b為治療前常規(guī)治療組與PNS組相比較，c為老年UAP組治療前和治療后相比較，d為治療后常規(guī)治療組與PNS組相比較

組別對照組老年UAP組常規(guī)治療組PNS組老年UAP組常規(guī)治療組PNS組t值/P值a t值/P值b t值/P值c t值/P值d時間-治療前治療前治療前治療后治療后治療后例數(shù)30 70 35 35 70 35 35 IFN-γ（ng/L）46.2±23.7 89.7±20.1 88.7±21.1 90.8±19.4 67.8±24.0 76.1±25.0 59.5±20.1 9.373/＜0.001 0.435/0.665 5.841/＜0.001 3.050/0.003 IL-4（ng/L）321.3±114.5 205.1±77.4 209.7±65.0 200.4±88.7 267.6±96.2 255.1±95.3 280.2±96.8 5.921/＜0.001 0.501/0.618 4.240/＜0.001 1.095/0.277 Th1/Th2（%）0.16±0.10 0.55±0.43 0.54±0.49 0.57±0.37 0.28±0.14 0.34±0.16 0.23±0.09 7.149/＜0.001 0.295/0.769 4.997/＜0.001 3.370/0.001

討 論

UAP是急性冠脈綜合征的一種類型，具有發(fā)展成為心肌梗死或誘導(dǎo)猝死的傾向，是嚴(yán)重危害老年冠心病患者健康的常見急性心臟事件之一。盡管冠狀動脈血管重建已在多個指南中成為包括UAP在內(nèi)的急性冠脈綜合征的首選治療手段，但老年人群的現(xiàn)實操作更為復(fù)雜導(dǎo)致可行性較差，尤其表現(xiàn)于高齡老年人群（≥75歲）［5］。因此，藥物治療仍在老年UAP患者的治療中占據(jù)極為重要的地位。本研究著重探討如何提高老年UAP患者藥物治療效果具有重要的現(xiàn)實意義。

從病理學(xué)的角度來說，各種類型的急性冠脈綜合征（UAP、急性非ST段抬高心肌梗死和急性ST段抬高心肌梗死）都是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上出現(xiàn)動脈粥樣斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、血流急劇減少，從而引發(fā)急性心肌缺血或梗死的臨床狀況，主要區(qū)別在于UAP未引起而后二者引起了血清肌鈣蛋白T（CTnT）異常升高為特征的心肌缺血性壞死。大量研究證據(jù)顯示，冠狀動脈粥樣斑塊在破裂、出血、次全或完全閉塞性血栓形成等一系列病理演變過程中具有變質(zhì)、滲出和增生等炎性特征，并伴有大量炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子的參與［6］。本研究以老年UAP患者為研究對象，通過血清CTnT檢測水平排除急性心肌梗死患者，著重研究心肌缺血以及改善心肌缺血對于炎性因子的影響，避免心肌壞死對于炎性細(xì)胞或炎性因子的干擾和影響。

研究顯示，T淋巴細(xì)胞可能是最早進入動脈粥樣硬化斑塊的炎性細(xì)胞之一，在病變局部分化為Th1、Th2細(xì)胞等，是動脈粥樣硬化斑塊病理演變過程中的主要效應(yīng)細(xì)胞［7］。Th1細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫，其分泌的IFN-γ能夠通過提高促炎基因的表達、影響粥樣斑塊穩(wěn)定等方式調(diào)控動脈粥樣硬化演進過程。Th2細(xì)胞主要介導(dǎo)體液免疫，能夠分泌IL-4、IL-5等細(xì)胞因子，通過激活B細(xì)胞產(chǎn)生抗體和抑制Th1細(xì)胞的過度活化發(fā)揮動脈粥樣硬化的保護作用。在正常狀態(tài)下，Th1/Th2細(xì)胞功能處于動態(tài)平衡，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。Th1/Th2細(xì)胞功能失衡則可能導(dǎo)致動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，進而引發(fā)急性心臟事件［8-10］。Ruggio等［11］通過對T細(xì)胞亞群的測定顯示，非ST段抬高急性心肌梗死患者外周血中T淋巴細(xì)胞亞群存在嚴(yán)重分化失衡，而且CD4+CD28null亞群與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞亞群比例與斑塊纖維帽厚度呈負(fù)性相關(guān)，這表明T細(xì)胞分化失衡可能能夠預(yù)示動脈粥樣硬化斑塊的破裂。Zara等［12］從正常人群、穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死患者中分離幼稚T淋巴細(xì)胞，經(jīng)與自體髓樣來源的樹突細(xì)胞共培養(yǎng)6 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非ST段抬高心肌梗死患者Th1細(xì)胞亞群明顯升高，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞絕對值在3組間無明顯差別。不過，Ding等［13］通過流式細(xì)胞學(xué)分析動脈粥樣硬化患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在外周血單個核細(xì)胞中的凋亡比例明顯高于正常冠狀動脈人群，而Th17細(xì)胞凋亡率在兩組間無明顯差異。這些都說明Th細(xì)胞亞群的異常分化與動脈粥樣斑塊破裂相關(guān)急性心血管事件密切相關(guān)，但T細(xì)胞在上述病理狀態(tài)下如何分化以及如何動態(tài)演變?nèi)匀淮嬖跔幾h。本研究結(jié)果顯示，老年UAP患者出現(xiàn)血漿IFN-γ濃度升高，IL-4濃度降低和Th1/Th2細(xì)胞功能失衡，且在癥狀改善后出現(xiàn)上述細(xì)胞功能失衡的恢復(fù)，這表明心肌缺血與Th細(xì)胞功能密切相關(guān)，血漿IFN-γ、IL-4和Th1/Th2細(xì)胞功能指數(shù)可能能夠作為老年UAP的獨立預(yù)測因子用于臨床實踐。

PNS是從中藥三七中提取的活性有效成分，包括多種皂苷單體Rb1、Rg1、Re和三七皂苷R1等，具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)、消腫止痛等功效。通過中醫(yī)藥整合藥理學(xué)研究平臺，李曉輝等［14］分析預(yù)測三七活性成分可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞生成及代謝、炎癥和凋亡、自噬、血管新生、血管內(nèi)皮功能等方式發(fā)揮治療心絞痛的作用，其分子機制與PPARα激活基因表達、ABC家族蛋白介導(dǎo)轉(zhuǎn)運、核受體轉(zhuǎn)錄途徑等有關(guān)。目前PNS已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，聯(lián)合治療可提高冠心病、心絞痛等疾病的臨床療效。高陽等［15］篩選納入38項PNS治療UAP的隨機對照試驗，總樣本量4 074例，meta分析結(jié)果顯示，在常規(guī)基礎(chǔ)治療上，加用PNS在臨床綜合有效率、心絞痛癥狀改善有效率、心電圖改善有效率等方面均優(yōu)于單獨使用常規(guī)基礎(chǔ)治療。王泰然與馬?。?6］分析了120例UAP患者治療前后炎性因子IL-6和基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）的表達水平，提出PNS有效治療UAP可能與抑制炎癥介質(zhì)、降低炎性反應(yīng)程度、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊相關(guān)。與以往研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果證實了PNS在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上能夠提高老年UAP患者的臨床療效。進一步的研究顯示，PNS組患者血漿IFN-γ水平明顯低于常規(guī)治療組，但血漿IL-4水平在兩組患者間無明顯差異，這表明PNS可能主要通過抑制Th1細(xì)胞活性改善Th1/Th2細(xì)胞功能失衡，發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)、穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊的作用，而對Th2細(xì)胞功能影響相對較小。

總之，本研究顯示，Th1/Th2細(xì)胞功能失衡在老年急性心肌缺血的疾病演變過程中發(fā)揮重要作用，同時，PNS能夠通過抑制Th1細(xì)胞活化、改善Th1/Th2細(xì)胞功能失衡，提高老年UAP患者的臨床療效。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突