加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)絕經(jīng)后婦女術(shù)后鎮(zhèn)痛及胃腸功能恢復(fù)的影響

張磊 孫丹麗 周雅娟 彭星 楊一君

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院婦科，淮安 223300

卵巢是維持機(jī)體內(nèi)分泌的主要器官，參與人體新陳代謝、生育功能等，絕經(jīng)后婦女臨床癥狀主要表現(xiàn)為患者卵巢功能早衰，嚴(yán)重影響患者的生命健康［1-2］。臨床上常采用全子宮切除術(shù)治療絕經(jīng)后婦女，雖能改善患者的臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起術(shù)后疼痛、胃腸功能降低等一系列應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)速度產(chǎn)生影響［3-4］。加速康復(fù)外科理念是利用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的處理措施，以減少應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，在手術(shù)患者中實(shí)施加速康復(fù)措施可有效縮短住院周期，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［5-6］。但目前關(guān)于加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)絕經(jīng)后婦女術(shù)后鎮(zhèn)痛及胃腸功能恢復(fù)的影響尚不清楚，鑒于此，本研究特取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的94例行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后婦女，期望為臨床擬定圍術(shù)期干預(yù)方案提供指導(dǎo)依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2016年1月1日至2020年12月31日收治的94例行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后婦女為研究對(duì)象，根據(jù)圍術(shù)期干預(yù)方法不同分為對(duì)照組（46例）和試驗(yàn)組（48例）。對(duì)照組年齡（52.34±7.46）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.63±2.47）kg/m2，改良Kupperman評(píng)分（12.43±2.89）分，原發(fā)病：子宮肌瘤20例、宮頸上皮內(nèi)瘤變22例、附件良性腫瘤4例。試驗(yàn)組年齡（52.17±7.32）歲，BMI（22.79±2.54）kg/m2，改良Kupperman評(píng)分（12.21±2.72）分，原發(fā)?。鹤訉m肌瘤19例、宮頸上皮內(nèi)瘤變23例、附件良性腫瘤6例。兩組年齡、BMI等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）絕經(jīng)時(shí)間≥1年；（2）均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療；（3）患者及家屬均簽署知情同意書(shū)；（4）積極配合治療者；（5）具有自主行為能力，可正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；（2）合并認(rèn)知障礙或伴有精神系統(tǒng)疾病者；（3）合并原發(fā)性惡性腫瘤者；（4）患自身免疫疾病者；（5）伴有局部感染或全身感染者；（6）伴有血液系統(tǒng)及心血管疾病者；（7）既往有腹部手術(shù)史。

3、方法

兩組均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療。（1）對(duì)照組接受傳統(tǒng)圍術(shù)期治療，術(shù)前禁水4 h，禁食12 h，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（深圳萬(wàn)和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030828，規(guī)格68.56 g/袋）2盒，手術(shù)當(dāng)天清晨給予灌腸處理。術(shù)中實(shí)施靜吸全麻，常規(guī)輸液，按照患者需求給藥。術(shù)后按照患者的疼痛嚴(yán)重程度不同給予止痛藥；首次排氣后飲食半流食，鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)。（2）試驗(yàn)組接受加速康復(fù)外科理念的圍術(shù)期治療。術(shù)前麻醉師需要術(shù)前探視，使患者形成術(shù)后及早恢復(fù)進(jìn)食與下床活動(dòng)意識(shí)。術(shù)前2 h，口服葡萄糖溶液（廣東省廣寧縣順寧葡萄糖藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024037，含量10%）250 ml，6 h禁食，不常規(guī)采取機(jī)械性灌腸。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉深度控制在合適范圍內(nèi)，調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度，同時(shí)使用保溫毯，保證患者體溫平穩(wěn)，必要時(shí)腹腔沖洗時(shí)可采用溫水。術(shù)后止痛采用非甾體抗炎藥，禁止服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物；縫合切口時(shí)，為止痛，在切口位置注射少量的羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463）。術(shù)后2 h可飲用水，12 h可飲食流質(zhì)食物，術(shù)后第1天，由流質(zhì)食物過(guò)渡到半流質(zhì)食物，之后根據(jù)患者排氣排便恢復(fù)情況過(guò)渡到普通流質(zhì)食物。術(shù)后6 h，輔助患者下床活動(dòng)。

4、觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中及術(shù)后情況比較：包括術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。（2）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間以及術(shù)后首次排便時(shí)間。（3）術(shù)后不同時(shí)刻疼痛情況比較：術(shù)后6 h、術(shù)后48 h分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［7］評(píng)估兩組的疼痛程度，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者的疼痛越輕。（4）術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況比較。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后婦女術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后婦女術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

注：對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)圍術(shù)期治療，試驗(yàn)組患者接受加速康復(fù)外科理念圍術(shù)期治療

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)46 48手術(shù)時(shí)間（min）70.86±8.32 70.63±8.45 0.133 0.895術(shù)中出血量（ml）81.44±9.56 81.59±9.61 0.076 0.940術(shù)后住院時(shí)間（d）6.97±1.04 4.38±0.62 14.738＜0.001

2、術(shù)后胃腸功能比較

試驗(yàn)組術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后婦女術(shù)后胃腸功能比較（±s）

表2 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后婦女術(shù)后胃腸功能比較（±s）

注：對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)圍術(shù)期治療，試驗(yàn)組患者接受加速康復(fù)外科理念圍術(shù)期治療

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)46 48術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間（h）25.49±5.56 21.61±4.28 3.801＜0.001術(shù)后首次排便時(shí)間（h）64.28±7.32 60.35±6.14 2.825 0.006術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（d）3.58±0.67 1.34±0.36 20.308＜0.001

3、術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后48 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后6 h，且試驗(yàn)組術(shù)后6 h、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后婦女術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后婦女術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)圍術(shù)期治療，試驗(yàn)組患者接受加速康復(fù)外科理念圍術(shù)期治療；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分法；與術(shù)后6 h比較，a P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)46 48術(shù)后6 h 5.56±0.74 3.21±0.46 18.575＜0.001術(shù)后48 h 3.24±0.43a 1.17±0.22a 29.563＜0.001

4、術(shù)后7 d并發(fā)癥比較

兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.644，P=0.481），見(jiàn)表4。

表4 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后7 d并發(fā)癥比較[例（%）]

討 論

絕經(jīng)的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，相關(guān)研究推測(cè)該病可能與飲食、年齡等因素相關(guān)［8］。相關(guān)研究指出，絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰竭，采用雙側(cè)附件切除合并全子宮切除術(shù)，可在一定程度上預(yù)防卵巢癌［9-10］。絕經(jīng)后婦女在行全子宮切除術(shù)后，術(shù)后疼痛、胃腸功能降低等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)效果［11］。相關(guān)研究指出，在外科手術(shù)圍術(shù)期采用加速康復(fù)外科理念，利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間［12］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間比對(duì)照組短，這提示在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)能夠縮短絕經(jīng)后婦女術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。相關(guān)研究指出，加速康復(fù)外科理念可通過(guò)多種措施減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于人體代謝環(huán)境及內(nèi)分泌的影響，有利于術(shù)后康復(fù)［13］。本研究中，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間以及術(shù)后首次排便時(shí)間均比對(duì)照組短，這提示加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡全子宮切除術(shù)可促進(jìn)絕經(jīng)后婦女胃腸功能恢復(fù)。有研究指出，術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食功能，不僅可降低術(shù)后感染率，而且可加速患者胃腸蠕動(dòng)，減少腹脹，促進(jìn)患者術(shù)后排氣功能的恢復(fù)［14］。為降低術(shù)后能量消耗，加速康復(fù)外科理念通過(guò)早期進(jìn)食給患者補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)。本研究中，加速康復(fù)外科理念在術(shù)后止痛采用非甾體抗炎藥或鎮(zhèn)痛泵，縫合切口時(shí)，為止痛，在切口位置注射少量羅哌卡因，而術(shù)后對(duì)照組患者采取常規(guī)止痛藥止痛，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后48 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后6 h，且試驗(yàn)組術(shù)后6 h、術(shù)后48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，這提示在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)能夠減輕患者疼痛。相關(guān)研究指出，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果可為患者及早下床活動(dòng)創(chuàng)造了有力條件［15］。按照傳統(tǒng)圍術(shù)期理念，患者術(shù)前禁食12 h，長(zhǎng)時(shí)間的禁食可在一定程度上加重手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，兩組術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異，這提示加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡全子宮切除術(shù)可用于治療絕經(jīng)后婦女，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)加速康復(fù)外科理念，術(shù)后護(hù)理人員鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，可在一定程度上增加胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃腸恢復(fù)，并且可降低腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡全子宮切除術(shù)可促進(jìn)絕經(jīng)后婦女胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，且安全可靠。然而，本研究病例選取以及隨訪時(shí)間有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步分析加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)絕經(jīng)后婦女術(shù)后鎮(zhèn)痛及胃腸功能恢復(fù)的影響。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突