翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后疼痛程度的影響因素

李羽飛

【摘要】 目的 探討翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后疼痛程度的影響因素，以期為臨床治療提供參考。

方法 回顧性分析2019年1月至2021年1月在廈門大學附屬中山醫(yī)院眼科接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)且符合條件的157例患者的臨床資料，采用單因素和多因素logistic回歸分析翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后明顯疼痛的影響因素。

結(jié)果 157例患者經(jīng)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后觀察24小時，42例出現(xiàn)明顯疼痛，發(fā)生率為26.8%。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉頭部侵入角膜過大、創(chuàng)面累及角膜基質(zhì)層、手術(shù)時間過長是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛的獨立危險因素（P<0.05）。

結(jié)論 翼狀胬肉侵入角膜過大、角膜創(chuàng)面層次過深、手術(shù)時間過長均可導致患者術(shù)后發(fā)生明顯眼痛，臨床可通過相應改進措施，減輕患者不適。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉;術(shù)后疼痛;自體結(jié)膜瓣移植術(shù);影響因素

中圖分類號：R779.6?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.01.009

Influencing factors of pain after pterygium excision combined with autologous conjunctival transplantation

LI Yufei

（Department of Ophthalmology， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361000， Fujian， China）

【Abstract】 Objective To explore the influencing factors of pain after pterygium excision combined with autologous conjunctival transplantation， so as to provide reference for clinical treatment.

Methods The clinical data of 157 patients who received pterygium excision combined with autologous conjunctival transplantation in the Department of Ophthalmology of Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University from January 2019 to January 2021 were retrospectively analyzed. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were performed for the influencing factors of obvious pain after pterygium excision combined with autologous conjunctival transplantation.

Results The 157 patients included in the study were observed 24 hours after the pterygium excision combined with autologous conjunctival transplantation. 42 of them had obvious pain， and the incidence was 26.8%. Multivariate logistic regression analysis showed that， excessive invasion of pterygium head into cornea， wound involving corneal stroma and long operation time were the independent risk factors for the obvious pain after pterygium excision combined with? autologous conjunctival transplantation （P<0.05）.

Conclusion Excessive invasion of pterygium head into cornea， deep corneal wound layer and long operation time can lead to obvious postoperative eye pain. Corresponding improvement measures can be taken to reduce the discomfort of patients in clinical practice.

【Key words】 pterygium; postoperative pain; autologous conjunctival transplantation; influencing factors

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病[1～3]，我國原發(fā)性翼狀胬肉的發(fā)病率為9.9%[4]。治療翼狀胬肉主要通過手術(shù)切除，目前臨床常用的手術(shù)方式有翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)等[5]。其中翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)取材簡便，療效肯定，術(shù)后復發(fā)風險低，是常用的手術(shù)方式之一[6～7]。疼痛是翼狀胬肉患者術(shù)后的常見問題，研究表明翼狀胬肉術(shù)后當天疼痛最明顯[8～9]，嚴重者甚至影響睡眠，需要借助藥物來緩解癥狀。本次研究探討了翼狀胬肉術(shù)后疼痛程度可能的影響因素，借此指導臨床改進治療方式，以減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年1月在我院接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)的患者臨床資料進行回顧性分析，從中篩選符合條件的157例患者作為研究對象。其中男74例，女83例;年齡33～65歲，平均（51.73±8.52）歲。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療的單眼原發(fā)性翼狀胬肉患者;②所有患者的手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成，且由該醫(yī)生完成術(shù)前及術(shù)后檢查;③術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。（2）排除標準：①臨床資料缺失者;②合并其他可能引起眼痛的眼科疾病患者;③術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴重手術(shù)并發(fā)癥者，包括術(shù)中出血、麻醉意外、術(shù)后角膜潰瘍、植片水腫、植片脫位及植片下血腫等;④精神疾病患者;⑤妊娠期及哺乳期婦女;⑥惡性腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

手術(shù)在局部麻醉下進行。具體的步驟如下：（1）常規(guī)術(shù)眼消毒，鋪手術(shù)洞巾。（2）術(shù)眼點1滴愛爾卡因滴眼液后開瞼器撐開眼瞼，2%利多卡因行翼狀胬肉及周邊結(jié)膜下注射麻醉。（3）弧形剪開胬肉體部，鈍性分離結(jié)膜下筋膜組織。（4）鈍性分離胬肉頭部并完整撕除翼狀胬肉。（5）自顳上方取與鼻側(cè)結(jié)膜創(chuàng)面大小一致的帶角膜緣的球結(jié)膜，覆于鼻側(cè)創(chuàng)面處鞏膜表面。（6）用10-0尼龍縫線連續(xù)加鎖縫合植片與植床，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼，手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后疼痛情況

收集157例患者病史及術(shù)中情況，觀察并記錄術(shù)后24小時內(nèi)眼痛程度。

1.3.3 基線資料與眼科常規(guī)檢查資料收集方法

（1）統(tǒng)計患者的基線資料，包括性別（男，女）、年齡（≥50歲，<50歲）、病程（≥10年，<10年）、翼狀胬肉頭部侵入角膜大?。ā? mm，<3 mm）、創(chuàng)面深度（是否累及角膜基質(zhì)），手術(shù)時長（≥30 min，<30 min）。（2）疼痛評分：對眼痛、畏光進行主觀評估。眼痛：0分，無眼痛或眼痛尚可忍受;1分，眼痛難以忍受且影響正常生活。畏光：0分，無畏光或僅強光下不適;1分，室內(nèi)自然光線即感明顯不適，需要遮蓋眼部才能緩解。采用非侵入性淚河高度（NITMH）作為眼部疼痛的客觀評價指標。使用OCULUS眼表綜合分析儀，通過系統(tǒng)內(nèi)置測量工具測得術(shù)前及術(shù)后1天時術(shù)眼瞳孔中央正下方的淚河高度，并取三次測量的平均值[10]。當術(shù)后與術(shù)前NITMH差值≥0.3 mm則記1分，<0.3 mm記0分。綜合主客觀評價指標，取二者得分的總和作為最終疼痛評分。最終評分≥2時認為疼痛明顯，有臨床意義，評分=1時為可疑眼痛，評分=0時認為無明顯眼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗;翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后疼痛的影響因素分析采用多因素logistic回歸分析;檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后疼痛情況

157例患者經(jīng)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后觀察24小時，42例最終疼痛評分為≥2分，發(fā)生率為26.8%。

2.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后疼痛的因素影響單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后是否出現(xiàn)明顯疼痛不受性別、年齡、病程影響（P>0.05），但可能受翼狀胬肉頭部侵入角膜大小、是否累及角膜基質(zhì)層、手術(shù)時長影響（P<0.05）。見表1。

2.3 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后疼痛影響因素的多因素logistic回歸分析

以翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后24小時出現(xiàn)明顯疼痛為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”。經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值：翼狀胬肉侵入角膜大小≥3 mm賦值為“1”，<3 mm賦值為“0”;創(chuàng)面累及角膜基質(zhì)層賦值為“1”，未累及角膜基質(zhì)層賦值為“0”;手術(shù)時長≥30 min賦值為“1”，<30 min賦值為“0”。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉頭部侵入角膜過大、創(chuàng)面累及角膜基質(zhì)層、手術(shù)時間過長是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛的獨立危險因素（P<0.05）。相關(guān)參數(shù)見表2。

3 討? 論

引起翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后眼痛的原因可能有翼狀胬肉剝除后角膜創(chuàng)面三叉神經(jīng)末梢裸露、結(jié)膜瓣取材處創(chuàng)面疼痛以及縫線線結(jié)刺激[11～12]。翼狀胬肉切除過程中需將胬肉頭部自角膜表面分離，剝離面往往缺乏角膜上皮保護從而暴露基質(zhì)內(nèi)的三叉神經(jīng)末梢，在眼球運動以及眼瞼提落時，瞼結(jié)膜與角膜創(chuàng)面摩擦引起劇烈疼痛。根據(jù)眼表神經(jīng)分布特點，顳上方球結(jié)膜神經(jīng)分布相對較少，故自顳上方取結(jié)膜植片能在一定程度上減輕術(shù)中及術(shù)后因取材造成的疼痛。本研究中所有患者手術(shù)均采用10-0尼龍縫線連續(xù)加鎖縫合，與傳統(tǒng)的間斷縫合方式相比部分緩解了縫線刺激引起的疼痛[5]，此處不作進一步討論。

本研究結(jié)果顯示，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后明顯疼痛的發(fā)生率為26.8%。而單因素分析結(jié)果顯示，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后是否發(fā)生明顯疼痛可能受翼狀胬肉頭部侵入角膜大小、是否累及角膜基質(zhì)層、手術(shù)時長的影響;進一步做多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉頭部侵入角膜過大、創(chuàng)面累及角膜基質(zhì)層、手術(shù)時間過長是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后發(fā)生明顯疼痛的獨立危險因素?？紤]原因可能如下：（1）翼狀胬肉頭部侵入角膜大小。翼狀胬肉頭部侵入角膜的大小直接影響了角膜創(chuàng)面以及結(jié)膜瓣取材區(qū)創(chuàng)面的大小，有研究顯示翼狀胬肉侵入角膜越大，術(shù)后可能引起的疼痛越明顯[13]。本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析證實，翼狀胬肉頭部侵入角膜≥3 mm是術(shù)后是否發(fā)生中重度疼痛的影響因素，結(jié)果與其他研究一致。臨床上除了提示醫(yī)生選擇合適的手術(shù)時機外，還應在手術(shù)中完整剝除胬肉的同時盡可能減少損傷正常結(jié)構(gòu)的組織，以減少人為造成的過度損傷而引起患者不必要的痛苦。（2）是否累及角膜基質(zhì)層。部分患者翼狀胬肉組織與角膜貼附緊密，手術(shù)時不易分離，強行撕除時可能損傷部分角膜基質(zhì)層。而采用刀片刮除翼狀胬肉的手術(shù)方式更難以掌握層次，進而損傷角膜基質(zhì)[14～16]。本研究顯示，手術(shù)累及角膜基質(zhì)層是術(shù)后疼痛的影響因素。提示臨床上切除翼狀胬肉時應采取鈍性分離的方式，并應輕柔操作，避免損傷角膜基質(zhì)層，同時應避免反復刮擦角膜創(chuàng)面造成的神經(jīng)纖維炎性腫脹，以減輕患者術(shù)后疼痛。（3）手術(shù)時長。本研究顯示，手術(shù)時間過長是術(shù)后疼痛的危險因素。翼狀胬肉過大、與角膜緊密貼附難以剝除、術(shù)者采用的手術(shù)方式操作復雜、手術(shù)技巧不熟練都可能造成手術(shù)時長延長。除上述2個已經(jīng)討論的因素外，手術(shù)時間越長，角膜暴露越久，由手術(shù)顯微鏡燈光、麻醉藥物、干燥引起的角膜損傷也越重，考慮是引起術(shù)后疼痛的重要原因。

綜上所述，翼狀胬肉侵入角膜過大、角膜創(chuàng)面層次過深、手術(shù)時間過長均可導致患者術(shù)后明顯眼痛，臨床選擇合適手術(shù)時機，通過提高手術(shù)技巧等方式盡可能減輕患者術(shù)后不適。

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（收稿日期：2021-08-24 修回日期：2021-11-14）

（編輯：黃研研）