從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

呂旭英

摘 要：我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革應(yīng)遵循以政府為主導(dǎo)、推廣全民覆蓋、傾向基層及均等化、公益化的原則；建立符合規(guī)定的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保的制度；同時(shí)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外應(yīng)建立以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)方式。從根本上解決普通老百姓“看病難、看病貴”的問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)改革 政府主導(dǎo) 全民覆蓋 非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2014）07-054-02

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)的原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是目前應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式，也是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制。經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，為了提高效率，私人產(chǎn)品應(yīng)該由市場(chǎng)提供，而公共產(chǎn)品則應(yīng)該由政府提高。醫(yī)療屬于具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的商品，因此政府不能使用市場(chǎng)化的方式將醫(yī)療行業(yè)推向市場(chǎng)，而是應(yīng)該增加政府投入，運(yùn)用合理有度的政府干預(yù)來達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目的。

一、堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)、全民覆蓋、傾向基層及均等化、公益化的原則

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)構(gòu)成的重要部門之一，也是一種具有福利性、公益性的特殊服務(wù)行業(yè)。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)來說，真正的全民醫(yī)保不止是普及率意義上的全民有保，更是指在均衡意義上的保障公平。也就是說，全體國(guó)民在醫(yī)療保險(xiǎn)問題上，應(yīng)該盡可能做到不分身份、不分職業(yè)的平等保障。同時(shí)社會(huì)選擇應(yīng)該摒棄特殊利益集體的影響，使得平等的待遇能夠真正落實(shí)到每一位社會(huì)公民身上，這就要求我們，只有確保生活最差的那部分人的醫(yī)療水平提高了，才能保證整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療福利水平得到提高。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革解決的重點(diǎn)是看病難、看病貴的問題。

所謂的“看病難”，是指在大醫(yī)院看病難。由于大醫(yī)院供給明顯不足，不能滿足老百姓的基本需要。所以，能否實(shí)現(xiàn)大病在大醫(yī)院就醫(yī)，小病則去小醫(yī)院診治，是問題的關(guān)鍵。這里有兩個(gè)問題需要解決：第一個(gè)是要提高小醫(yī)院的診療水平，爭(zhēng)取使得小醫(yī)院的醫(yī)生獲得當(dāng)?shù)鼐用竦男湃巍？梢酝ㄟ^改善小醫(yī)院，包括改善村衛(wèi)生站、小診所的硬件、軟件設(shè)施，以及提升這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的服務(wù)水平來實(shí)現(xiàn)。第二個(gè)是要放寬政策，使得目前的醫(yī)療保險(xiǎn)能覆蓋到這些基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

解決看病貴的問題可以通過以下方法逐步解決：第一是要建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的有效約束和合理激勵(lì)，形成有管制的市場(chǎng)。其中，政府必須限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，形成在有管制下的更多的良性市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，這樣不僅有利于服務(wù)質(zhì)量與效率的提高，也有利于節(jié)約費(fèi)用和促進(jìn)國(guó)民選擇健康的生活方式。第二是在供給方面，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件很差，衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，供不應(yīng)求的現(xiàn)象很突出，看病難、吃藥難的問題非常普遍。而機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源供過于求，利用率低下，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。因此要從整體上合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立相對(duì)完善的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。建議政府要把工作的重點(diǎn)放在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常是指以衛(wèi)生所、診所的形式，提供比較簡(jiǎn)單的門診治療，包括保健、預(yù)防、計(jì)劃生育、健康教育以及小病、常見病的診治，患者在這里都能夠得到比較實(shí)惠和及時(shí)的服務(wù)。本文就這一點(diǎn)主要是關(guān)于村醫(yī)補(bǔ)貼的討論，探討將村醫(yī)為農(nóng)民服務(wù)的質(zhì)量和水平與村醫(yī)的利益掛起鉤來。具體操作辦法可以是將農(nóng)民的醫(yī)保費(fèi)用相應(yīng)地劃到其所選擇的村醫(yī)的預(yù)算賬戶中進(jìn)行核算管理。由村醫(yī)來控制農(nóng)民個(gè)人所交那部分用于門診的費(fèi)用，超支不補(bǔ)，節(jié)余則結(jié)轉(zhuǎn)到下一年，還歸農(nóng)民所有。對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)貼部分則用于其住院和大病統(tǒng)籌。另外，政府每年要出一個(gè)預(yù)算額。村醫(yī)如果服務(wù)質(zhì)量好，醫(yī)治水平高，其所負(fù)責(zé)的農(nóng)民住院治療的人數(shù)及住院費(fèi)用就少，如果在這個(gè)規(guī)定的預(yù)算范圍之內(nèi)，則對(duì)村醫(yī)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。通過這樣的方式使村醫(yī)成為農(nóng)民治療過程中的既得利益保護(hù)者，從而控制過度醫(yī)療現(xiàn)象和濫用藥物現(xiàn)象的不合理增長(zhǎng)，保護(hù)好農(nóng)民的住院統(tǒng)籌基金。

二、建立符合規(guī)定的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保的制度

對(duì)于符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按程序?qū)⑵浼{入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的定點(diǎn)服務(wù)范圍內(nèi)，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策。而且，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判的方式來確定具體的付費(fèi)方式和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以提高基金的使用效率。

日前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委及人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知》，《通知》要求各地、各省市放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（俗稱“民營(yíng)醫(yī)院”）的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)。以達(dá)到增加醫(yī)療服務(wù)供給，推動(dòng)多元化的社會(huì)辦醫(yī)格局的形成，進(jìn)一步緩解群眾看病難的矛盾。

放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格后，政府應(yīng)對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)、適度的監(jiān)督，其應(yīng)該根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)及供求情況，按照誠(chéng)實(shí)信用、公平、合法的原則自主制定價(jià)格，同時(shí)要根據(jù)自身特點(diǎn)提供更多滿足群眾個(gè)性化、多元化的醫(yī)療需求服務(wù)，當(dāng)然其收費(fèi)方式可以是靈活多樣的。比如，可以按照病種打包收費(fèi)，可以按照服務(wù)人次來收費(fèi)，也可以按照服務(wù)項(xiàng)目等方面來確定收費(fèi)方式。此外，為了便于群眾辨識(shí)，各地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定價(jià)名錄將集中由政府來公布，名錄之外的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)價(jià)格將實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)制和群眾監(jiān)督制雙管齊下的方式。而且我國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)中仍處于弱勢(shì)地位，其提供服務(wù)的市場(chǎng)占有率仍然較低。放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格后，由于其基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格會(huì)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格基本銜接，同時(shí)又與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療服務(wù)上存在著競(jìng)爭(zhēng)，所以不會(huì)出現(xiàn)集中漲價(jià)的局面。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

在醫(yī)療保險(xiǎn)的具體分配和使用過程中，由醫(yī)保中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾構(gòu)成了三個(gè)互相關(guān)聯(lián)的利益主體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求獲得利潤(rùn)的最大化，而參保群眾追求醫(yī)療服務(wù)水平的最優(yōu)化，這直接導(dǎo)致了醫(yī)保基金也因此存在著不斷增長(zhǎng)的支出風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)已經(jīng)步入了老齡化的社會(huì)，這種特有的年齡結(jié)構(gòu)極大地影響了醫(yī)保資金的籌資和收入水平，同時(shí)老齡化趨勢(shì)也提高了醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)性以及引發(fā)了醫(yī)?；鹬С龅呢?fù)擔(dān)。因此，在加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫目煽匦缘耐瑫r(shí)也凸顯了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段經(jīng)營(yíng)的一種險(xiǎn)種，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的一個(gè)方面，它是由保險(xiǎn)人與投保人雙方按照自愿原則通過簽訂合同的形式來實(shí)現(xiàn)的，保險(xiǎn)公司可以從中贏利。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分之一，國(guó)家鼓勵(lì)個(gè)人和用人單位在自愿的基礎(chǔ)之上積極地參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別是：首先，兩者屬性不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不取決于個(gè)人意志，是國(guó)家根據(jù)憲法規(guī)定，作為一種社會(huì)福利事業(yè)為保護(hù)和增進(jìn)職工身體健康而設(shè)立的一種社會(huì)保障制度。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司是以獲利為目的的，被保險(xiǎn)人是通過合同訂立的方式來實(shí)現(xiàn)的一種自我保障方式。其次，保險(xiǎn)對(duì)象和作用不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是以國(guó)民為保險(xiǎn)對(duì)象，涵蓋了各個(gè)不同層面的群體，因國(guó)民患病就醫(yī)而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由社會(huì)保險(xiǎn)部門或其委托單位給予的基本補(bǔ)償，具有維護(hù)社會(huì)公平及保障被保險(xiǎn)人基本生活的作用，實(shí)際上是國(guó)民收入再分配的一個(gè)方面。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是以自然人為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)投保人因疾病或意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可獲得一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。再次，兩者體現(xiàn)的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等關(guān)系不同：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系中權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對(duì)等，他們所領(lǐng)取的保險(xiǎn)給付金與所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額并不成正比例關(guān)系。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的權(quán)利與義務(wù)是建立在合同關(guān)系之上的，保險(xiǎn)公司與投保人之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系是一種等價(jià)交換的對(duì)等關(guān)系，即保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金給付的請(qǐng)求權(quán)與保險(xiǎn)金額的多少成正比。

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是該制度的核心。在推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情，根據(jù)消費(fèi)者醫(yī)療需求的多樣性特點(diǎn)，積極開展靈活多樣的、多層次的醫(yī)療保障體制，滿足其更高層次的醫(yī)療消費(fèi)需求，增強(qiáng)職工抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，從而真正建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目的是要建立一個(gè)能夠促進(jìn)我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)體制。因此政府和職能機(jī)構(gòu)應(yīng)積極牽頭，利用現(xiàn)有的構(gòu)架成果，投入必要的研究經(jīng)費(fèi)，組織課題研究小組，爭(zhēng)取盡快完成新型醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)架的臨床驗(yàn)證，并在實(shí)際應(yīng)用中予以完善提高。要真正建立起保證有限的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)合理及高效使用的科學(xué)工具和方法，從而使醫(yī)保補(bǔ)償制度更加全面、科學(xué)、合理，使其正向引導(dǎo)性更強(qiáng)，以體現(xiàn)公平、公開、公正原則，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制的建立健全。同時(shí)，應(yīng)積極研究和探尋農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)現(xiàn)形式和途徑，以保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

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[5] 哪種投保方式適合你.世界經(jīng)理人，2012.12.19

[6] 健康保險(xiǎn).中國(guó)保險(xiǎn)網(wǎng)，2012.8.20

（作者單位：山西焦煤社保局 山西太原 030000）

（責(zé)編：若佳）