云南地區(qū)兒童急性髓細(xì)胞白血病（非M3 型）臨床特征及民族差異研究

毛曉燕，周燕，劉莉，3，尹潤(rùn)秀，3，楊春會(huì)，崔婷婷，方春連，蔣鴻超，田新*

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究是首次在云南地區(qū)探討急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）患兒民族和臨床特征的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)漢族AML 患兒可能比少數(shù)民族AML 患兒具有更好的危險(xiǎn)度分層和預(yù)后生存，提示臨床在診治AML 患兒時(shí)需考慮民族因素的影響。

本研究局限性：

首先，由于樣本例數(shù)少，僅就少數(shù)民族和漢族作為兩個(gè)整體進(jìn)行了分析，而特定的少數(shù)民族，由于樣本數(shù)量太少而未進(jìn)行具體分析；其次，與成年人相比，兒童AML 患者相對(duì)較少，因此對(duì)臨床特征等因素檢測(cè)出顯著性差異的能力較低，下階段可通過(guò)擴(kuò)大樣本量或聯(lián)合多中心研究得以解決。

急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）是起源于造血干細(xì)胞或者祖細(xì)胞的惡性克隆性血液疾病，具有高度異質(zhì)性。AML 細(xì)胞遺傳學(xué)、基因組學(xué)與疾病危險(xiǎn)度分層、治療策略及預(yù)后有關(guān)［1］。兒童AML 的研究資料有限，并且與成年患者有較大差別［2］，比如除嬰兒外，隨著兒童年齡的增加，影響AML 預(yù)后的保護(hù)遺傳學(xué)因素明顯減少，而危險(xiǎn)因素明顯增加［3］。不同民族存在遺傳基因及醫(yī)療衛(wèi)生水平的差異。云南是一個(gè)多民族的省份，有25 個(gè)少數(shù)民族，呈現(xiàn)“大雜居，小聚居”的分布特點(diǎn)。目前云南地區(qū)AML 患兒的民族特點(diǎn)與臨床關(guān)系的研究鮮有報(bào)道，為此本研究擬探討云南地區(qū)AML 患兒臨床特征及民族差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015-01-01 至2020-03-01 云南省昆明市兒童醫(yī)院收治的初診AML（非M3 型）患兒為研究對(duì)象。本研究遵照《赫爾辛基宣言》，經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（No.2020-03-144-K01），并獲得患兒父母和/或合法監(jiān)護(hù)人的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)形態(tài)學(xué)-免疫學(xué)-細(xì)胞遺傳學(xué)-分子生物學(xué)（morphology-immunology-cytogenetics-molecular biology，MICM）確診為AML；（2）年齡<14 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非原發(fā)性AML；（2）急性混合性白血?。唬?）合并嚴(yán)重的肝、腎功能障礙。

1.2 研究方法 收集AML 患兒的基線臨床資料，包括人口學(xué)資料（民族、年齡、性別）、一般資料（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、骨髓原始細(xì)胞數(shù)、FAB 分型）、染色體核型結(jié)果、基因檢測(cè)結(jié)果等。1.2.1 染色體核型分析 收集患兒骨髓標(biāo)本3 ml，經(jīng)過(guò)24 h 培養(yǎng)后，采用G 顯帶技術(shù)分析染色體核型，核型的描述遵循國(guó)際人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)命名系統(tǒng)的建議《細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN2009）》。

1.2.2 融合基因檢測(cè) 初診時(shí)收集乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的骨髓標(biāo)本3 ml，提取RNA，融合基因RUNX1-RUNX1T1 和CBFβ-MYH11，采用實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增，采用白血病30 融合基因檢測(cè)試劑盒（思爾成，北京，中國(guó)）檢測(cè)。

1.2.3 C-KIT、FLT3-ITD、CEBPA 基 因 檢 測(cè) 初 診時(shí)收集EDTA 抗凝的骨髓標(biāo)本3 ml，提取DNA，采用PCR 擴(kuò)增，經(jīng)鑒定、純化、回收后進(jìn)行測(cè)序分析。測(cè)序結(jié)果與美國(guó)國(guó)家生物技術(shù)信息中心（National Center for Biotechnology Information，NCBI）進(jìn)行比對(duì)。

1.3 隨訪治療方案和預(yù)后 從所有患兒入組后開(kāi)始隨訪，截至2020-05-31。

治療方案：AML 患兒（非M3 型）均接受CCLGAML 2015 方案治療，包括誘導(dǎo)Ⅰ（DAE/DAH）、誘導(dǎo)Ⅱ（IAE/IAH）、鞏固Ⅰ（MA）、鞏固Ⅱ（HA）、鞏固Ⅲ（CLASP）和維持治療，其中D 為柔紅霉素，A 為阿糖胞苷，E 為依托泊苷，H 為高三尖杉酯堿，I 為伊達(dá)比星，M 為米托蒽醌，CLASP 為阿糖胞苷和左旋門(mén)冬酰胺酶。

危險(xiǎn)度分級(jí)參照CCLG-AML2015 方案中的建議分為高危、中危、低危［4］。

預(yù)后：完全緩解定義為骨髓增生正常，骨髓中原始細(xì)胞≤5%。復(fù)發(fā)定義為完全緩解后外周血再次出現(xiàn)白血病幼稚細(xì)胞或骨髓中原始細(xì)胞>5%（除外鞏固化療后骨髓再生等其他原因）或髓外出現(xiàn)白血病幼稚細(xì)胞浸潤(rùn)。無(wú)事件生存定義為從完全緩解到不良事件發(fā)生?？偵嫫诒欢x為從診斷到因任何原因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用GraphPad Prism 7.0 軟件繪制圖形。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，總生存率和無(wú)事件生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 依據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn)最終納入AML 患兒72例，隨訪時(shí)間為2～60 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為17 個(gè)月。72 例AML 患兒中漢族51 例（70%），少數(shù)民族21 例（30%）；男42 例，女30 例；年齡7.2（3.3，10.0）歲；白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.2×109/L（7.6×109/L，41.3×109/L）；血 紅 蛋 白82（71，94）g/L；血 小 板 計(jì) 數(shù)39×109/L（22×109/L，68×109/L）； 乳 酸 脫 氫 酶484（326，767）U/L；骨髓原始細(xì)胞數(shù)46.7%（26.9%，77.1%）；FAB 分型：M1 1 例，M2 28 例，M4 13 例，M5 18 例，M6 3 例，M7 0 例，不確定9 例；染色體核型：復(fù)雜核型1 例，5 號(hào)、7 號(hào)染色體單體2 例。

2.2 漢族和少數(shù)民族患兒部分基線臨床資料比較 漢族和少數(shù)民族患兒年齡、性別、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、骨髓原始細(xì)胞數(shù)、FAB 分型、RUNX1-RUNX1T1 或CBFβ-MYH11 檢出率、c-KIT 突變率、FLT-ITD 突變率、CEBPA 雙突變率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；少數(shù)民族患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于漢族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 漢族和少數(shù)民族AML 患兒（非M3 型）部分基線臨床資料比較Table 1 Comparison of partial baseline clinical data between non-M3 AML children of Han ethic group and ethnic minorities

少數(shù)民族患兒中彝族5 例、回族4 例、哈尼族3 例、白族2 例、苗族2 例、壯族1 例、佤族1 例、布依族1 例、蒙古族1 例、傣族1 例，具體人口學(xué)資料和一般資料詳見(jiàn)表2。

表2 不同少數(shù)民族患兒人口學(xué)資料和一般資料分析Table 2 Demographic and general information of non-M3 AML children of ethnic minorities

2.3 漢族和少數(shù)民族患兒危險(xiǎn)度和預(yù)后比較 漢族和少數(shù)民族患兒誘導(dǎo)治療第一療程后完全緩解率、復(fù)發(fā)率、骨髓移植率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；少數(shù)民族患兒危險(xiǎn)度、死亡率高于漢族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 漢族和少數(shù)民族AML 患兒（非M3 型）危險(xiǎn)度和預(yù)后比較Table 3 Comparison of risk classification and prognosis of non-M3 AML children of Han ethnic group and ethnic minorities

2.4 生存曲線分析 隨訪截至2020-05-31，繪制漢族和少數(shù)民族AML 患兒的生存曲線（圖1～2），漢族AML 患兒無(wú)事件生存率、總生存率高于少數(shù)民族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為8.098、12.547，P 值分別為0.004、<0.001）。

圖1 漢族和少數(shù)民族AML 患兒無(wú)事件生存率的生存曲線Figure 1 Event-free survival curves of non-M3 AML children of Han ethnic group and ethnic minorities

3 討論

本研究首次分析了云南地區(qū)漢族和少數(shù)民族AML患兒的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，少數(shù)民族AML 患兒的危險(xiǎn)度較漢族更嚴(yán)重。AML 患兒的危險(xiǎn)度評(píng)估是基于遺傳學(xué)標(biāo)記、初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否伴隨髓外病灶以及對(duì)早期誘導(dǎo)治療反應(yīng)的綜合判斷，是評(píng)估患兒預(yù)后的重要指標(biāo)。進(jìn)一步尋找原因發(fā)現(xiàn)，少數(shù)民族AML患兒初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于漢族AML，但兩組患兒在RUNX1-RUNX1T1 或CBFβ-MYH11、c-KIT、FLTITD、CEBPA 突變率及誘導(dǎo)治療第一療程后完全緩解率上無(wú)明顯差異。初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與患兒就診時(shí)間等多種因素相關(guān)，而本研究未與危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)的所有染色體核型、融合基因及單基因突變進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，因此尚不能排除少數(shù)民族與漢族AML 患兒不同的遺傳學(xué)特征影響了疾病危險(xiǎn)度分級(jí)，有待下一階段進(jìn)行更細(xì)致的研究。李夢(mèng)煥［5］研究顯示云南地區(qū)宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中，彝族患者發(fā)生單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)（SNP位點(diǎn)）和插入缺失位點(diǎn)（InDel 位點(diǎn)）的概率高于漢族患者，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中不同民族間遺傳背景可能存在不同。楊勝藍(lán)［6］通過(guò)分析湖南永州地區(qū)瑤族和漢族胃癌患者及健康人群的外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值和胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值發(fā)現(xiàn)，瑤族患者和漢族患者檢測(cè)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示民族差異對(duì)胃癌患者的該生物學(xué)標(biāo)志物并沒(méi)有影響。因此，盡管民族或種族差異影響了人群的遺傳背景，但是其是否會(huì)影響疾病特點(diǎn)尚不能確定，可能對(duì)某些疾病的特定指標(biāo)具有影響，因此尚需要擴(kuò)大樣本量及更具體的民族分類(lèi)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)如無(wú)事件生存期和總生存期進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)云南地區(qū)漢族AML 患兒遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于少數(shù)民族AML 患兒，這與疾病危險(xiǎn)度分層的結(jié)果一致。疾病預(yù)后可能與多種因素有關(guān)，包括遺傳因素和非遺傳因素。REN 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的民族或種族差異影響了遠(yuǎn)期預(yù)后，其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和生物遺傳性均可能對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和文化先進(jìn)程度影響了醫(yī)療保健的質(zhì)量，但是本研究未發(fā)現(xiàn)漢族AML 患兒與少數(shù)民族AML 患兒接受骨髓移植比例上存在差異。正確的疾病認(rèn)識(shí)、盡早開(kāi)展規(guī)范化診療、堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪以及遠(yuǎn)期患兒和家屬的心理康復(fù)和社會(huì)回歸均極大地影響了AML 患兒的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。在西方國(guó)家的調(diào)查研究中，KADAN-LOTTICK 等［8］報(bào)道了急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）患兒在不同種族間存在生存差異，其研究發(fā)現(xiàn)來(lái)自黑種人、西班牙裔和美國(guó)印第安/阿拉斯加土著的ALL 患兒的生存率比白人和亞洲/太平洋島國(guó)的ALL 患兒更差。GRAMATGES等［9］研究發(fā)現(xiàn)西班牙裔的AML 患兒，即使具備更好的細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)，也比非西班牙裔的白種人AML 患兒預(yù)后更差。DELAVAR 等［10］研究也提示在腫瘤患兒中，少數(shù)民族的兒童和青少年比非西班牙裔的白種人兒童和青少年有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)兒童AML 民族差異對(duì)預(yù)后影響的報(bào)道。盡管本研究結(jié)論與國(guó)外相關(guān)報(bào)道具有一致性，但仍然需更加謹(jǐn)慎地探討這些問(wèn)題。首先，種族差異或者民族差異在醫(yī)學(xué)研究中的地位和作用尚未定論，其中一個(gè)核心問(wèn)題是如何來(lái)界定不同的種族或者民族，是依據(jù)遺傳學(xué)的基礎(chǔ)、或者非遺傳學(xué)的基礎(chǔ)例如語(yǔ)言學(xué)的基礎(chǔ)、又或者是兩組兼顧，至今尚未確定。在本研究中，患兒民族的統(tǒng)計(jì)方式為自我報(bào)告的方式，考慮到云南地區(qū)少數(shù)民族呈現(xiàn)的“大雜居，小聚居”的特點(diǎn)，民族間融合亦可能影響民族差異對(duì)AML 患兒預(yù)后的影響。裴磊等［11］研究發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)維吾爾族與漢族胰腺癌患者的預(yù)后有明顯差異，但民族因素并非影響胰腺癌患者生存預(yù)后的獨(dú)立影響因素。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該以更開(kāi)放的視角、更審慎的態(tài)度來(lái)研究這些問(wèn)題。結(jié)合目前的結(jié)論，本研究提示云南地區(qū)漢族AML 患兒比少數(shù)民族AML 患兒具有更好的預(yù)后。由于本研究納入的病例數(shù)偏少，尚未明確其原因，這可能是來(lái)源于遺傳因素，也可能是非遺傳因素，或者兩者兼顧。本研究結(jié)果還提示針對(duì)云南地區(qū)AML 患兒制訂診療計(jì)劃時(shí)可以考慮民族因素。

圖2 漢族和少數(shù)民族AML 患兒總生存率的生存曲線Figure 2 Overall survival curves of non-M3 AML children of Han ethnic group and ethnic minorities

綜上所述，云南地區(qū)漢族AML 患兒可能比少數(shù)民族AML 患兒具有更好的危險(xiǎn)度分層和預(yù)后，提示臨床在診治AML 患兒時(shí)需考慮民族因素的影響，下階段研究可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探索其影響程度及誘因。

作者貢獻(xiàn)：田新負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；毛曉燕負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫(xiě)論文，論文修訂；周燕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，結(jié)果分析與解釋?zhuān)粍⒗颉畲簳?huì)、崔婷婷、方春連負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；尹潤(rùn)秀負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；蔣鴻超負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。