極早產(chǎn)兒3 歲內(nèi)體格指標(biāo)追趕生長(zhǎng)的特征性研究

秦巧稚，趙雪琴

本文價(jià)值及局限性：

本文著重研究了極早產(chǎn)兒前3 年的體格生長(zhǎng)發(fā)育情況，這部分早產(chǎn)兒宮內(nèi)孕育時(shí)間短，各組織器官成熟度低，體格發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均落后。本研究通過對(duì)各時(shí)間段體格指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，可以較客觀地評(píng)估極早產(chǎn)兒各時(shí)間段追趕生長(zhǎng)的情況，并根據(jù)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行更好地營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。同時(shí)，本研究揭示了極早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)模式，為臨床促進(jìn)極早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)提供了參考。在今后的研究中可以將神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育追趕情況納入研究，完善極早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。

隨著醫(yī)療技術(shù)及營(yíng)養(yǎng)支持水平的不斷提高，早產(chǎn)兒的出生率及存活率逐漸升高。我國每年出生的早產(chǎn)兒居世界第二［1］。早產(chǎn)兒早期的生長(zhǎng)模式不同于正常足月兒，需通過適宜的追趕生長(zhǎng)以縮小與同齡足月兒的差距。追趕生長(zhǎng)是指早產(chǎn)兒在生長(zhǎng)發(fā)育過程中去除某些阻礙生長(zhǎng)的因素（營(yíng)養(yǎng)不良或疾病等）后出現(xiàn)的加速生長(zhǎng)［2］，以恢復(fù)到原有的生長(zhǎng)軌道上。近年研究表明，低出生體質(zhì)量?jī)和缙诘目焖僮汾s生長(zhǎng)可能會(huì)增加成年后代謝性疾病和心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［3］。目前主張低出生體質(zhì)量?jī)和瘧?yīng)采取“適度的追趕生長(zhǎng)”，這樣既避免了由于早期生長(zhǎng)不足增加腦發(fā)育和體格發(fā)育落后的風(fēng)險(xiǎn)，又減少因過快追趕生長(zhǎng)而增加成年后的慢性病風(fēng)險(xiǎn)。然而目前“最適宜”的追趕生長(zhǎng)模式仍沒有標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)和合理評(píng)估是有效的探索手段。極早產(chǎn)兒胎齡小，各組織器官發(fā)育成熟度相對(duì)更低，更需要重點(diǎn)關(guān)注他們的追趕性生長(zhǎng)。目前國內(nèi)對(duì)于早產(chǎn)兒體格指標(biāo)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)研究相對(duì)較少，國外已有對(duì)早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期隨訪，但對(duì)極早產(chǎn)兒的研究仍屬罕見。本研究對(duì)我院出生的極早產(chǎn)兒進(jìn)行3 年生長(zhǎng)發(fā)育的回顧性研究，探索其追趕生長(zhǎng)模式，為極早產(chǎn)兒出生后的隨訪提供參考，降低體格追趕生長(zhǎng)失敗率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年08 月至2018 年09 月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房診治并在兒保門診按時(shí)體檢的120 例極早產(chǎn)兒（胎齡28～32 周，出生體質(zhì)量860～1 499 g）及同時(shí)間段出生的121 例足月兒作為研究對(duì)象，收集其在本院體檢的體格指標(biāo)資料。早產(chǎn)兒體檢頻率參考《中國兒童體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)建議》［4］：出院后6 月齡內(nèi)1 次/月，6～12 月齡1 次/2個(gè)月，1～3 歲1 次/3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有外科手術(shù)史、發(fā)育異常、遺傳代謝性疾病、體格指標(biāo)數(shù)據(jù)不全。本研究經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2021ky300）。

1.2 分組 根據(jù)小于胎齡兒（small for gestation age，SGA） 及 適 于 胎 齡 兒（appropriate for gestation age，AGA）的定義［3］，參照Fenton 早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線查找各胎齡相應(yīng)體質(zhì)量［5］，將出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的第10 至90 百分位的極早產(chǎn)兒歸為AGA 極早產(chǎn)兒組，出生體質(zhì)量在第10 百分位以下的極早產(chǎn)兒歸為SGA 極早產(chǎn)兒組。其中AGA 極早產(chǎn)兒組109 例（男60例、女49 例），SGA 極早產(chǎn)兒組11 例（男7 例、女4例），同時(shí)間段出生的121 例健康足月適齡兒（男60 例、女51 例）歸為足月兒組。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 AGA、SGA 極早產(chǎn)兒組及足月兒組在矯正年齡40 周，矯正年齡3、6、12、24 月齡，矯正年齡36 月齡進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。并由兒保科醫(yī)師采用相同測(cè)量工具對(duì)其體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍進(jìn)行監(jiān)測(cè)，體質(zhì)量精確至0.01 kg，身長(zhǎng)和頭圍精確至0.1 cm。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 參照2006 年 WHO 7 歲以下兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Z 評(píng)分。Z 評(píng)分=（實(shí)際測(cè)量值-該性別該月齡平均值）/該性別該月齡標(biāo)準(zhǔn)差。正常Z 評(píng)分范圍為-2～2。生長(zhǎng)速率=（后一年齡Z評(píng)分﹣前一年齡Z評(píng)分）/兩個(gè)年齡點(diǎn)間隔時(shí)間（月）。由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育存在地區(qū)差異，本研究選擇了同地區(qū)的足月兒作為參照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)）。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 極早產(chǎn)兒120 例，出生胎齡28～32 周，其中SGA 極早產(chǎn)兒組11 例（男7 例、女4 例），出生體質(zhì)量0.86～1.15 kg，出生身長(zhǎng)33.5～41.2 cm；AGA 極早產(chǎn)兒組109 例（男60 例、女49 例），出生體質(zhì)量0.96～1.59 kg，出生身長(zhǎng)36.9～45.3 cm。足月兒組121 例（男60 例、女51 例），出生胎齡37～40 周，出生體質(zhì)量3.06～3.73 kg，出生身長(zhǎng)49.8～51.0 cm。

2.2 三組體格指標(biāo)Z 評(píng)分比較 SGA 極早產(chǎn)兒組的三項(xiàng)體格指標(biāo)Z 評(píng)分在矯正12 月齡內(nèi)均為負(fù)數(shù)，12 月齡后均追趕生長(zhǎng)至正值；AGA 極早產(chǎn)兒組的體質(zhì)量、身長(zhǎng)Z 評(píng)分在矯正6 月齡后追趕生長(zhǎng)至正值，頭圍Z 評(píng)分在矯正12 月齡后追趕生長(zhǎng)至正值；足月兒組體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍Z 評(píng)分均大于0。SGA、AGA 極早產(chǎn)兒組和足月兒組各項(xiàng)體格指標(biāo)Z 評(píng)分在矯正12 月齡內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組在矯正24 月齡及36 月齡時(shí)各指標(biāo)Z 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組體格指標(biāo)Z 評(píng)分比較〔M（P25，P75）〕Table 1 Comparison of Z-scores of body weight，body length and head circumferenceamong three groups

2.3 三組體格指標(biāo)Z 評(píng)分的追趕趨勢(shì) 三組體格指標(biāo)Z評(píng)分均呈一定的追趕趨勢(shì)，但出現(xiàn)追趕高峰的時(shí)間點(diǎn)及特征均不同。

2.3.1 體質(zhì)量 三組體質(zhì)量Z 評(píng)分在矯正6 月齡內(nèi)追趕明顯，AGA 極早產(chǎn)兒組及足月兒組的Z 評(píng)分追趕峰值出現(xiàn)在矯正3 月齡前，SGA 極早產(chǎn)兒組追趕高峰在矯正3～6 月齡時(shí)；矯正6 月齡后各組Z 評(píng)分仍在增長(zhǎng)但趨勢(shì)逐漸變緩，矯正12 月齡后趨于平緩，見圖1。

圖1 三組各月齡體質(zhì)量Z 評(píng)分追趕趨勢(shì)Figure 1 The trend of catch-up growth for body weight z-score among three groups at different months of corrected age

2.3.2 身長(zhǎng) 三組身長(zhǎng)Z 評(píng)分早期均追趕明顯但特點(diǎn)不同，AGA 極早產(chǎn)兒組和足月兒組以矯正6 月齡內(nèi)增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，AGA 極早產(chǎn)兒組矯正6～12 月齡之間追趕趨勢(shì)較前期降低，矯正12 月齡后追趕趨勢(shì)趨向于足月兒；SGA 極早產(chǎn)兒組矯正3 月齡之前追趕較慢，矯正3～6 月齡之間出現(xiàn)追趕高峰，矯正12～24 月齡SGA 極早產(chǎn)兒組仍有追趕趨勢(shì)；足月兒組Z評(píng)分整體平穩(wěn)增長(zhǎng)，見圖2。2.3.3 頭圍 極早產(chǎn)兒兩組頭圍Z 評(píng)分表現(xiàn)為追趕性生長(zhǎng)，AGA 極早產(chǎn)兒組在矯正3 月齡內(nèi)追趕明顯，后持續(xù)增長(zhǎng)至矯正12 月齡；SGA 極早產(chǎn)兒組在矯正3 月齡后追趕趨勢(shì)明顯，矯正12 月齡后逐漸變緩，矯正12 月齡時(shí)SGA 極早產(chǎn)兒組及AGA 極早產(chǎn)兒組頭圍Z 評(píng)分均低于同齡足月兒組，見圖3。

圖2 三組各月齡身長(zhǎng)Z 評(píng)分追趕趨勢(shì)Figure 2 The trend of catch-up growth for body length z-score among three groups at different months of corrected age

圖3 三組各月齡頭圍Z 評(píng)分追趕趨勢(shì)Figure 3 The trend of catch-up growth for head circumference z-score among three groups at different months of corrected age

2.4 三組體格生長(zhǎng)速率的變化 AGA 極早產(chǎn)兒組各指標(biāo)生長(zhǎng)速率最快出現(xiàn)在矯正0～6 月齡期間，SGA 極早產(chǎn)兒組各指標(biāo)生長(zhǎng)高峰見于矯正3～6 月齡，矯正6～12 月齡生長(zhǎng)也較為迅速。三組在矯正40 周～12 月齡期間的體質(zhì)量生長(zhǎng)速率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組的身長(zhǎng)及頭圍生長(zhǎng)速率在矯正40 周～24 月齡期間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組在矯正36 月齡時(shí)各指標(biāo)生長(zhǎng)速率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 三組體格生長(zhǎng)速率比較﹝M（P25，P75）﹞Table 2 Comparison of growth rates assessed by body weight，body lengthand head circumference among three groups

3 討論

早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間較短，各項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)明顯落后于足月兒，且追趕速度不均衡。追趕生長(zhǎng)是2歲前幼兒的正?，F(xiàn)象，出生體質(zhì)量較低的嬰兒，為了接近遺傳所確定的生長(zhǎng)軌道，就要采取追趕生長(zhǎng)以回歸到正常的范圍之內(nèi)，其中AGA 早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)好于SGA 早產(chǎn)兒［3］。研究表明，生長(zhǎng)是預(yù)先設(shè)定在某個(gè)階段或時(shí)期發(fā)生的，早產(chǎn)兒在出院后至矯正年齡2～3 月齡內(nèi)存在一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育的“機(jī)會(huì)窗”，如果錯(cuò)過關(guān)鍵時(shí)期，可能無法彌補(bǔ)，即使短期的生長(zhǎng)受限也可能影響早產(chǎn)兒的身體健康，甚至影響其大腦的生長(zhǎng)和發(fā)育［6-7］。掌握這些關(guān)鍵期，可以幫助早產(chǎn)兒更好地進(jìn)行生長(zhǎng)追趕。極早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)速率明顯慢于足月兒，SGA 極早產(chǎn)兒更是落后，需要高度重視極早產(chǎn)兒的早期追趕生長(zhǎng)。建立科學(xué)的早產(chǎn)兒管理制度、定期監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)指標(biāo)、為每個(gè)早產(chǎn)兒量身制訂合適的追趕方案、科學(xué)合理喂養(yǎng)、實(shí)施有效干預(yù)措施等，對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒體格指標(biāo)達(dá)到適宜的追趕生長(zhǎng)具有極高的臨床意義及社會(huì)價(jià)值。

本研究選擇生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)中的體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)進(jìn)行為期3 年的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，極早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)在矯正12 月齡內(nèi)的各項(xiàng)體格指標(biāo)Z 評(píng)分追趕趨勢(shì)顯著，Z評(píng)分從負(fù)值逐漸追趕為正值。各組間體格指標(biāo)生長(zhǎng)速率高峰期不同，AGA 極早產(chǎn)兒組及足月兒組速度最快在矯正3 月齡左右，SGA 極早產(chǎn)兒組則相對(duì)落后，與相關(guān)研究［2］結(jié)果一致。這可能與早產(chǎn)兒輔食添加時(shí)間及方式［8］、容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、蛋白過敏發(fā)生率高等有關(guān)。各體格指標(biāo)之間也存在速度差異：極早產(chǎn)兒組體質(zhì)量的追趕生長(zhǎng)主要在矯正6 月齡內(nèi)，6 月齡后各組仍在增長(zhǎng)但趨勢(shì)逐漸變緩；AGA 極早產(chǎn)兒組身長(zhǎng)及頭圍在矯正6 月齡內(nèi)增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，后逐漸變緩；SGA 極早產(chǎn)兒組身長(zhǎng)及頭圍追趕峰值出現(xiàn)在矯正3～6 月齡之間，晚于AGA 極早產(chǎn)兒組。SGA 極早產(chǎn)兒組各體格指標(biāo)生長(zhǎng)速度早期落后明顯且追趕速度不均衡，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致［9］。

有研究已經(jīng)證明極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒在矯正12 月齡時(shí)生長(zhǎng)追趕失敗率為50%［10-12］。本研究中極早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍均有明顯的追趕性增長(zhǎng)，無追趕失敗案例。KNOPS 等［13］發(fā)現(xiàn)AGA 極早產(chǎn)在10 歲時(shí)沒有表現(xiàn)出發(fā)育不良；然而，許多SGA 早產(chǎn)兒表現(xiàn)出持續(xù)發(fā)育不良。NAGASAKA 等［14］發(fā)現(xiàn)，3 歲時(shí)早產(chǎn)兒身材矮小的發(fā)生率是足月兒的2 倍，而SGA 早產(chǎn)兒身材矮小的發(fā)生率是足月兒的4.5 倍。ZHAO 等［15］發(fā)現(xiàn)SGA 與低體質(zhì)量、身材矮小息息相關(guān)。SGA 早產(chǎn)兒維持正常的體格生長(zhǎng)需要更好的營(yíng)養(yǎng)支持，容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、蛋白質(zhì)過敏、宮外生長(zhǎng)遲緩等并發(fā)癥［16］，這些均會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)追趕產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，導(dǎo)致其體格甚至神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后于同齡兒。

本研究中極早產(chǎn)兒生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率低于發(fā)展中國家［10-12］，在矯正12 月齡時(shí)三項(xiàng)體格指標(biāo)與WHO 提供的12 月齡同性別兒童的平均數(shù)差值小于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，這受益于營(yíng)養(yǎng)支持水平的提高和常規(guī)隨訪的改善。有研究者認(rèn)為早產(chǎn)兒的追趕性生長(zhǎng)通過細(xì)致的監(jiān)測(cè)和積極干預(yù)會(huì)明顯加快［17］，消除不利因素，早產(chǎn)兒就會(huì)有追趕上普通兒童的潛力。

對(duì)早產(chǎn)兒的長(zhǎng)期隨訪表明，出生后體質(zhì)量快速增長(zhǎng)可能會(huì)增加未來罹患代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在SGA早產(chǎn)兒中較為明顯［18-19］。早產(chǎn)兒需要攝入更多蛋白質(zhì)，其生長(zhǎng)速度才能與相同孕周的正常胎兒生長(zhǎng)速度更接近，長(zhǎng)期隨訪表明，出生后體質(zhì)量增加較快會(huì)增加后期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。相反，一項(xiàng)縱向研究顯示嬰兒早期體質(zhì)量的快速增長(zhǎng)沒有影響青春期的代謝狀態(tài)，但兒童時(shí)期體質(zhì)量迅速上漲會(huì)導(dǎo)致青春期代謝異常［22］。幼兒期和青春期的生活方式比早期生長(zhǎng)追趕和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更容易引起代謝性疾?。?3］。根據(jù)目前的證據(jù)，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)緩慢和生長(zhǎng)過速均會(huì)對(duì)其長(zhǎng)期健康產(chǎn)生影響。因此合適的生長(zhǎng)追趕方式對(duì)早產(chǎn)兒非常重要，但是加強(qiáng)喂養(yǎng)并不等于過度喂養(yǎng)，高質(zhì)量的喂養(yǎng)模式需要定期隨訪、適當(dāng)干預(yù)、充分的醫(yī)患溝通和合理的家庭喂養(yǎng)，以強(qiáng)化早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育、降低肥胖率及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。對(duì)于早產(chǎn)兒體格指標(biāo)的隨訪可以延長(zhǎng)至青春期，以明確追趕性生長(zhǎng)對(duì)代謝的遠(yuǎn)期影響。

綜上所述，早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)一般出現(xiàn)在矯正24月齡以前，極早產(chǎn)兒早期體格追趕生長(zhǎng)與足月兒有明顯差距，組內(nèi)不同體格指標(biāo)出現(xiàn)追趕高峰的時(shí)間點(diǎn)不同。SGA 極早產(chǎn)兒組各體格指標(biāo)生長(zhǎng)速度早期均落后于AGA 極早產(chǎn)兒組且追趕速度不均衡。定期的隨訪及干預(yù)可以減少生長(zhǎng)追趕失敗率。

作者貢獻(xiàn)：趙雪琴進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與評(píng)估、資料收集整理、修改論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；秦巧稚進(jìn)行研究實(shí)施、資料收集、整理、撰寫論文。

本文無利益沖突。