基于敏感指標(biāo)的骨科專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建

黃天雯，張偉玲，劉圓圓，肖 萍，陳曉玲，戴巧艷，黎小霞，彭 莉，成守珍

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 510080

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指依據(jù)護(hù)理工作內(nèi)容、特點(diǎn)、流程、管理要求及護(hù)理人員、服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)、需求而制定的護(hù)理準(zhǔn)則、規(guī)定、程序和方法。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也是衡量護(hù)理各項(xiàng)工作的標(biāo)尺[1]。建立系統(tǒng)、科學(xué)和先進(jìn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化體系，有利于提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理人才培養(yǎng)[2]。1989 年原衛(wèi)生部頒發(fā)《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，2008年出臺(tái)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，2011 年公布了新的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）》，各醫(yī)院在以上標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、危重癥病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等標(biāo)準(zhǔn)[3-5]，但缺乏?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在骨科護(hù)理領(lǐng)域，國內(nèi)外僅關(guān)注骨科某類疾病或個(gè)別護(hù)理問題的評(píng)價(jià)，缺乏全面、整體的骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[6-10]。本研究團(tuán)隊(duì)在前期研究中構(gòu)建了10 項(xiàng)骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[11]，應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)無對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，容易造成評(píng)價(jià)者尺度不一、同質(zhì)性欠缺、轉(zhuǎn)換成護(hù)士可操作的具體護(hù)理行為不足等問題，為了建立指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在聯(lián)系，推動(dòng)專科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善，本研究構(gòu)建基于敏感指標(biāo)的骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)），現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 2019 年3 月—8 月，研究者應(yīng)用美國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）、Cochrane 圖書館、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,CINAHL）、美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science，WOS）、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫；應(yīng)用指南網(wǎng)站，如美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等，檢索國內(nèi)外關(guān)于骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。英文檢索詞包括：“orthopaedics/nursing care quality”“evaluation criterion/quality assessment”“total quality management/evaluation and quality improvement program/quality control/standard of care/benchmarking/quality assessment/quality metric；中文檢索詞包括：“骨科/護(hù)理質(zhì)量”“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)/質(zhì)量評(píng)價(jià)”“質(zhì)量管理/持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)/質(zhì)量控制/質(zhì)量評(píng)價(jià)/質(zhì)量測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法使用的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或會(huì)議摘要、信函通知；研究設(shè)計(jì)有缺陷、統(tǒng)計(jì)方法有錯(cuò)誤；采用美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[12-13]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定，質(zhì)量評(píng)定為C 級(jí)的文獻(xiàn)。通過閱讀相關(guān)評(píng)論文章和參考目錄補(bǔ)充檢索，共檢索到963 篇相關(guān)文獻(xiàn)，將檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行去重、標(biāo)題與摘要濾過及全文閱讀，最后確定36 篇有效文獻(xiàn)。

1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 2019 年9 月—10 月，采用目的抽樣法，樣本量以訪談時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)，即信息量飽和為標(biāo)準(zhǔn)。選取三級(jí)甲等醫(yī)院骨科的4 名醫(yī)生、8 名護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35 歲。②醫(yī)生，碩士研究生及以上學(xué)歷，副主任醫(yī)師及以上職稱，骨科臨床工作≥5 年；護(hù)士，本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱，取得省級(jí)及以上?？谱o(hù)士資格且從事臨床工作≥3 年或從事骨科護(hù)理工作≥8 年。③具有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳或當(dāng)年缺勤≥1/3 工作日。訪談提綱：①您認(rèn)為可以從哪些方面評(píng)價(jià)骨科病人的恢復(fù)情況？②前期構(gòu)建的骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，用于具體評(píng)價(jià)護(hù)士工作質(zhì)量的內(nèi)容包括哪些？③基于敏感指標(biāo)，治療或護(hù)理過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)是什么？④當(dāng)前評(píng)價(jià)骨科專科護(hù)理質(zhì)量存在哪些問題？每次訪談結(jié)束后，將錄音整理為文字資料，采用Colaizzi 7 步分析法進(jìn)行整理、分析和歸納，提煉與標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的主題為：合理配置與使用骨科護(hù)士；?？谱o(hù)理評(píng)估全面、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)；?？谱o(hù)理干預(yù)及時(shí)、準(zhǔn)確、有效；盡量減少或避免與護(hù)理相關(guān)的圍術(shù)期并發(fā)癥；病人滿意度。將以上主題納入下一步研究。

1.3 專家會(huì)議法 2019 年11 月—12 月，研究小組成員結(jié)合文獻(xiàn)檢索和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，擬訂標(biāo)準(zhǔn)初稿，然后由5 名骨科護(hù)理專家組成會(huì)議小組，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論和修改。討論內(nèi)容包括：①每條標(biāo)準(zhǔn)是否能反映骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)對(duì)應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)？還需增加哪些標(biāo)準(zhǔn)？②哪些標(biāo)準(zhǔn)存在交叉、重疊，可以進(jìn)行合并？哪些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)刪除？③哪些標(biāo)準(zhǔn)比較重要？哪些標(biāo)準(zhǔn)是次要的？討論中，1 名研究者負(fù)責(zé)書面記錄，并進(jìn)行錄音。最后初步形成基于敏感指標(biāo)的骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)10 項(xiàng)、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)61 項(xiàng)。

1.4 德爾菲專家函詢法

1.4.1 遴選函詢專家 按照德爾菲法的專家遴選要求，函詢專家應(yīng)在本研究領(lǐng)域具有一定的權(quán)威性和代表性，具備較高的理論知識(shí)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以15～50 人為宜[14]。本研究采用經(jīng)驗(yàn)選擇的方式。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有本科及以上學(xué)歷；曾組織過科研課題者；具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度；護(hù)理專業(yè)知識(shí)豐富，思維和判斷能力較強(qiáng)；在國內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院骨科?？漆t(yī)院或具有較強(qiáng)骨科影響力的綜合性醫(yī)院工作，所在醫(yī)院或科室開展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)；從事骨科護(hù)理或管理工作8 年以上；護(hù)理管理者具有副高級(jí)及以上職稱，臨床骨科護(hù)理專家具有中級(jí)及以上職稱；自愿參加，對(duì)本研究有較高的積極性。排除標(biāo)準(zhǔn)：前1 輪函詢中全部選擇“很不熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”或函詢問卷填寫質(zhì)量不高的專家。

1.4.2 制訂專家函詢問卷 根據(jù)專家函詢法的要求，每次函詢均有詳細(xì)的填寫指南，并將前1 輪函詢問卷的應(yīng)答情況反饋給專家。問卷包括3 部分內(nèi)容。第1部分為問卷說明，將前期研究與實(shí)踐發(fā)現(xiàn)的主要問題、本研究目的與意義進(jìn)行陳述；第2 部分為骨科專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)判定，專家對(duì)每條標(biāo)準(zhǔn)的重要性進(jìn)行評(píng)分，依照Likert 5級(jí)評(píng)分法，5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2 分為不太重要、1 分為不重要，4～5 分視為專家認(rèn)同，專家可在修改意見欄中提出自己的建議、增加/刪除及理由；第3 部分為專家情況調(diào)查表，包括從事骨科工作年限、學(xué)歷、職稱、判斷依據(jù)及熟悉程度等。其中熟悉程度指專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分為很熟悉，2 分為比較熟悉，3 分為一般熟悉，4 分為不太熟悉，5 分為不熟悉，判斷依據(jù)指對(duì)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)的依據(jù)，包括工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)和個(gè)人直觀感受4 個(gè)方面。

1.4.3 實(shí)施函詢 專家函詢進(jìn)行了2 輪。研究者通過面對(duì)面或網(wǎng)絡(luò)發(fā)放及回收問卷，要求專家在1 周內(nèi)返回。研究者及時(shí)對(duì)回收問卷進(jìn)行意見匯總和數(shù)據(jù)整理，討論修訂后進(jìn)行下一輪專家函詢，為避免記憶偏倚，2 次函詢間隔20 d[15]。第1 輪函詢問卷，收集專家的基本信息，確定專家權(quán)威程度，并根據(jù)專家提出的意見及評(píng)價(jià)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選、調(diào)整。修改后的條目和意見通過第2 輪函詢反饋給專家，由專家進(jìn)行再次評(píng)價(jià)。刪除標(biāo)準(zhǔn)：重要性評(píng)分＜3.5 分[16]；變異系數(shù)＞0.25[17]；專家建議并經(jīng)課題小組討論確認(rèn)刪除。首輪函詢結(jié)束后，對(duì)回收的問卷進(jìn)行整理、歸納。函詢專家對(duì)條目的重要性平均認(rèn)同度≤80%和/或變異系數(shù)≥0.25[16-17]的標(biāo)準(zhǔn)予以剔除。另外，對(duì)部分標(biāo)準(zhǔn)的表述方式進(jìn)行修正，形成第2 輪函詢問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。描述性分析用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、認(rèn)同率等表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)(Cr)用專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用重要性評(píng)分的變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重系數(shù)通過層次分析法計(jì)算，首先依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成建立層次結(jié)構(gòu)模型，然后通過專家重要性評(píng)分確定Saaty 標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，進(jìn)行層次排序及一致性檢驗(yàn)，以確定各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重[18]，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本情況 第1 輪專家函詢共發(fā)放調(diào)查表43 份，回收40 份，有效回收率為93.02%。40 名專家來自我國33 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，專家年齡31～57（45.10±6.17）歲；護(hù)理部主任或副主任6 人，骨科護(hù)士長28 人，其他6 人；本科33 人，碩士5 人，博士2 人；主任護(hù)師13 人，副主任護(hù)師21 人，主管護(hù)師6 人；工作年限8～35（24.85±6.73）年，其中＜20年8人，20～29年19 人，≥30 年13 人；骨科護(hù)理或管理工作年限8～29（16.90±5.87）年。第2 輪函詢的40 名專家來源于第1 輪函詢的專家?guī)臁?/p>

2.2 專家的權(quán)威性和積極性 2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)均為0.915，權(quán)威程度較高，結(jié)果可信；2 輪專家函詢分別發(fā)放調(diào)查問卷43 份和40 份，回收率分別為93.02%和100.00%，積極系數(shù)分別為0.93 和1.00。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 研究小組針對(duì)第1 輪專家函詢意見進(jìn)行溝通與協(xié)調(diào)，第2 輪專家意見趨于一致。第1 輪函詢的變異系數(shù)為0.03～0.36；第2 輪函詢的變異系數(shù)為0.03～0.18，均＜0.25，提示第2 輪函詢的專家判斷結(jié)果相對(duì)一致；2 輪函詢各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.199，0.301 和0.287，0.474，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明專家的意見及認(rèn)同率相對(duì)統(tǒng)一。見表1。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果

2.4.1 第1 輪函詢結(jié)果 第1 輪函詢后根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家函詢及研究小組討論結(jié)果，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減、修訂。①刪除二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)5 項(xiàng)：“P 班護(hù)患比＜1∶30”“N 班護(hù)患比＜1∶50”“評(píng)估神經(jīng)損傷部位、程度、平面”“病人對(duì)呼叫時(shí)能及時(shí)獲得幫助滿意”“病人對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度和關(guān)心病人滿意”。②增加二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)7 項(xiàng)：“肢體血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?！薄吧窠?jīng)功能評(píng)估準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?！薄疤弁丛u(píng)估準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常”3 項(xiàng)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中各增加了1 項(xiàng)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“評(píng)估后記錄，并且有連貫性”，用于反映動(dòng)態(tài)進(jìn)行?？谱o(hù)理評(píng)估；另外，增加的4 項(xiàng)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括“根據(jù)工作量、病人病情、護(hù)士能級(jí)調(diào)配人力，彈性排班”“病人掌握體位擺放與轉(zhuǎn)移的目的、方法及注意事項(xiàng)”“病人對(duì)護(hù)士檢查督促康復(fù)鍛煉滿意”“病人對(duì)預(yù)防感染、外固定并發(fā)癥、深靜脈血栓等并發(fā)癥的護(hù)理措施滿意”。同時(shí)依據(jù)專家意見對(duì)部分標(biāo)準(zhǔn)的表述進(jìn)行修改，如“針對(duì)每位病人的運(yùn)動(dòng)能力、損傷性質(zhì)、年齡等制定功能鍛煉方案，確定運(yùn)動(dòng)方法、量、頻率、時(shí)間，做到個(gè)體化”修改為“針對(duì)每位病人的運(yùn)動(dòng)能力、損傷性質(zhì)、年齡、心肺功能等，與醫(yī)師共同制定功能鍛煉方案，確定功能鍛煉的方法、量、頻率、時(shí)間，做到個(gè)體化”。第1 輪函詢結(jié)果包括一級(jí)指標(biāo)10 項(xiàng)，二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)63 項(xiàng)，形成第2 輪函詢問卷。

2.4.2 第2 輪函詢結(jié)果 專家對(duì)第1 輪形成的標(biāo)準(zhǔn)重要程度總的認(rèn)同度為80.00%～100.00%，算術(shù)均值為4.23～4.98 分，變異系數(shù)為0.00～0.18。專家對(duì)63 項(xiàng)初選標(biāo)準(zhǔn)中的23 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的重要性表示全部認(rèn)同（4～5 分）。刪除1 項(xiàng)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“無護(hù)理相關(guān)的差錯(cuò)、缺點(diǎn)、跌倒、壓瘡、非計(jì)劃拔管、走失等不良事件”（80%）；修改1 項(xiàng)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：將“康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確”修改為“康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確，正確使用輔助器具”。另外，對(duì)部分標(biāo)準(zhǔn)的表述進(jìn)行了修改。最終構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)涵蓋10 項(xiàng)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、62 項(xiàng)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。見表2、表3。

表2 基于敏感指標(biāo)的骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）

表3 基于敏感指標(biāo)的骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 基于敏感指標(biāo)的骨科專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、可靠 本研究是在2013 年構(gòu)建48 項(xiàng)骨科專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[19]及2017 年研究構(gòu)建10 項(xiàng)骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[11]基礎(chǔ)上，基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及存在問題，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家會(huì)議法構(gòu)建，為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建、完善提供良好基礎(chǔ)。在專家函詢時(shí)嚴(yán)格按照德爾菲法的標(biāo)準(zhǔn)和要求實(shí)施函詢。專家選擇是否恰當(dāng)，是建立科學(xué)、全面的指標(biāo)框架的關(guān)鍵[20]。選擇專家的原則主要考慮對(duì)研究問題的熟悉程度以及專家的學(xué)歷、理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)本研究的興趣度等[21]。本研究納入的函詢專家全部來自三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，專家的來源地域廣泛，多數(shù)專家具有15 年以上骨科工作經(jīng)驗(yàn)，精通且熟悉骨科護(hù)理重點(diǎn)。2 輪專家函詢的問卷回收率、權(quán)威系數(shù)較高，肯德爾和諧系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明專家所提供的評(píng)價(jià)意見具有一定說服力，意見相對(duì)集中，有利于提供可靠的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[22-23]。本研究結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選同時(shí)采用層次分析法對(duì)專家的評(píng)分進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，確定權(quán)重，最終將人力資源、骨科護(hù)理實(shí)踐、骨科護(hù)理成效融入?？谱o(hù)理質(zhì)量管理中，使每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都能從不同的角度反映骨科?？谱o(hù)理工作的優(yōu)劣，進(jìn)而為骨科護(hù)理的持續(xù)改進(jìn)提供參考依據(jù)。

3.2 基于敏感指標(biāo)的骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容分析

3.2.1 人力資源配置與使用方面 “根據(jù)工作量、病人病情、護(hù)士能級(jí)調(diào)配人力，護(hù)患比合理”的權(quán)重為7.73%，是骨科護(hù)理質(zhì)量的基本保證。然而，多數(shù)專家注意到不同醫(yī)院、不同骨科護(hù)理單元收治的病人類型不同，所以，即使病人數(shù)量相同，護(hù)理工作量的差異也可能很大，何為“合理”，需要長期的測算與應(yīng)用。本研究引用國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的“三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”[4]，主張每個(gè)責(zé)任護(hù)士平均看護(hù)病人數(shù)量不超過8 例；根據(jù)工作量、病人病情、護(hù)士能級(jí)調(diào)配人力，彈性排班；落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，實(shí)施小組責(zé)任制、層級(jí)管理制、床邊工作制、床邊記錄制等作為其中的人力資源相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，獲得了函詢專家的一致認(rèn)可。

3.2.2 ?？谱o(hù)理評(píng)估與干預(yù)方面 護(hù)理評(píng)估活動(dòng)的科學(xué)性直接影響護(hù)士對(duì)病情的正確判斷和護(hù)理措施的落實(shí)，全面而正確的評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件[24]。?？谱o(hù)理評(píng)估方面的3 項(xiàng)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、骨科護(hù)理實(shí)踐的2 項(xiàng)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2～6）的權(quán)重共43.94%，是骨科護(hù)理質(zhì)量的核心。骨科護(hù)理實(shí)踐包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)的過程，直接影響康復(fù)效果和護(hù)理安全。肢體血液循環(huán)、神經(jīng)功能是反映運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患病人病情的最直接、客觀的指標(biāo)，是預(yù)見性護(hù)理干預(yù)及判斷病人轉(zhuǎn)歸的前提[11]。疼痛評(píng)估是控制疼痛關(guān)鍵的第一步[25]。在專科護(hù)理評(píng)估的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中，專家一致強(qiáng)調(diào)?？谱o(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確、全面的重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“評(píng)估后記錄，并且有連貫性”。體位護(hù)理和康復(fù)行為訓(xùn)練是骨科護(hù)理動(dòng)靜結(jié)合的護(hù)理特色，要達(dá)到體位護(hù)理和康復(fù)行為訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)，專家強(qiáng)調(diào)了醫(yī)護(hù)一體、病人參與的重要性，骨科護(hù)士一方面要給予正確的體位護(hù)理和適時(shí)的康復(fù)行為訓(xùn)練，同時(shí)要做好健康教育，反復(fù)指導(dǎo)、督促、反饋、改進(jìn)，提高病人體位依從性和功能鍛煉依從性。總之，實(shí)施?？谱o(hù)理評(píng)估與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象是不同病情嚴(yán)重程度的病人，時(shí)機(jī)是病人病情的不同階段或時(shí)點(diǎn)。

3.2.3 并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理方面 骨科常見的?？撇l(fā)癥包括深靜脈血栓形成、呼吸道梗阻、創(chuàng)傷性休克、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位、脊髓損傷、神經(jīng)損傷、外固定并發(fā)癥、感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、跌倒等，嚴(yán)重影響病人生命安全與術(shù)后功能康復(fù)。前期研究將外固定并發(fā)癥發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、高風(fēng)險(xiǎn)病人呼吸道梗阻發(fā)生率作為骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[11]，說明其重要性、普遍性。防范或減少骨科相關(guān)并發(fā)癥的3 項(xiàng)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)7～9）的權(quán)重共30.77%，權(quán)重較高，表明并發(fā)癥是衡量骨科病人護(hù)理結(jié)局的最終質(zhì)量之一。有研究表明，對(duì)于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，制定并執(zhí)行相應(yīng)的集束化護(hù)理方案能使其得到有效改善[22]。本研究在構(gòu)建防范或減少骨科相關(guān)并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，遵循集束化護(hù)理的理念，將基于證據(jù)、相互關(guān)聯(lián)、簡單明確、操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施制定成標(biāo)準(zhǔn)，獲得了專家的一致認(rèn)同。總之，實(shí)施防范和減少骨科相關(guān)并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象是可能發(fā)生并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)病人，時(shí)機(jī)是識(shí)別到有風(fēng)險(xiǎn)開始至無風(fēng)險(xiǎn)為止。

3.2.4 病人滿意度 病人滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)的金標(biāo)準(zhǔn)，這一點(diǎn)已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，如何使用工具對(duì)病人滿意度進(jìn)行可靠而有效的評(píng)定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[26]。專家提出?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中的病人滿意是對(duì)?？谱o(hù)理服務(wù)的滿意，因此修改了2 項(xiàng)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，最終獲得了專家的認(rèn)同，權(quán)重為12.57%。8 項(xiàng)出院病人滿意的二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括了病人對(duì)病情觀察、健康教育、操作技術(shù)、疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防等方面，能全面反映病人對(duì)?？谱o(hù)理服務(wù)是否滿意，同時(shí)提出持續(xù)改進(jìn)出院病人滿意的標(biāo)準(zhǔn)是每月調(diào)查，定期分析與改進(jìn)。

4 小結(jié)與建議

本研究綜合前期研究基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐資料分析，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家會(huì)議法及專家函詢法等制訂“基于敏感指標(biāo)的骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，其中一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)10 項(xiàng)、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)62 項(xiàng)，構(gòu)建方法科學(xué)、可靠，建立了指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在聯(lián)系，可為全面、精確、針對(duì)性地改善骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。同時(shí)，也可為護(hù)理管理者培訓(xùn)、考核、評(píng)價(jià)骨科護(hù)士的核心能力提供參考依據(jù)。下一步將對(duì)“基于敏感指標(biāo)的骨科專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行臨床實(shí)踐驗(yàn)證，以進(jìn)一步觀察其可操作性和敏感性。