社區(qū)老年慢性病病人活動受限影響因素及干預研究進展

胡春艷，陳 茜

1.四川大學華西醫(yī)院，四川 610041；2.四川大學華西護理學院

第七次全國人口普查結果顯示，我國60 歲及以上人口數(shù)為2.64 億人，占我國人口總數(shù)的18.70%，其中65 歲及以上人口占13.50%，80 歲及以上人口占2.54%，已進入快速人口老齡化期[1]。隨著人口預期壽命不斷提高和人口素質的大幅改善，未來老年群體對自身健康的關注度和對高質量生活的需求會進一步增加，合理運動是健康老齡化的重要干預措施[2-3]。隨著年齡的增長，老年人的身體活動水平逐漸下降，出現(xiàn)不同程度的活動受限甚至失能[4]。截至2018 年底，我國患有慢性病的老年人已超過1.8 億人，患有1 種及以上慢性病的老年人占75%，失能或部分失能老年人口約4 000 萬人[5]。預計到2030 年，我國失能老年人口將達到6 168 萬人，2050 年將達到9 750 萬人。2019 年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%，其中因心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡的占80.7%。60%的慢性病與不健康的生活方式有關[6]。與此同時，我國健康預期壽命比人均預期壽命少8 年，意味著老年人將有8 年多的帶病生存時間，這不僅對老年人的生存是挑戰(zhàn)，更對醫(yī)療衛(wèi)生資源和長期照護服務形成了巨大壓力[7]。與活動水平較高的老年人群相比，長時間低水平活動不僅會導致肥胖、衰弱、日常生活能力下降等一系列健康問題，增加心血管疾病、認知功能下降、動脈粥樣硬化、骨折等風險，更會導致功能狀態(tài)的加速下降，進而失能，同時誘發(fā)一系列心理健康問題，增加全因死亡率，嚴重威脅老年人的身心健康及生活質量，加重社會和家庭的照顧負擔[8]。Mc Leroyk等[9]認為，個體活動水平受到個體內(nèi)在因素、人際因素、組織因素、社區(qū)因素及公共政策5 個層面的影響，繼而影響個體的健康行為，由此構建了社會生態(tài)模型。本研究基于社會生態(tài)模型，從老年人個人因素、人際關系因素和環(huán)境因素3 個方面分析影響老年人活動水平的阻礙因素，為社區(qū)及居家照護提供依據(jù)。

1 社區(qū)慢性病老年人活動受限的影響因素

1.1 老年人活動受限的個人因素

1.1.1 自身健康狀況

1.1.1.1 平衡功能下降 隨著年齡的增長，關節(jié)活動度、肌肉的含量和力量、身體柔軟度、心肺耐力、神經(jīng)-肌肉協(xié)調(diào)功能等發(fā)生不同程度的退化，老年人的關節(jié)活動范圍變小、步幅變短、步頻變慢、軀體活動功能減弱。此外，老年人常見疾?。ㄈ缒X卒中、骨質疏松、高血壓、內(nèi)耳病變等）加劇了平衡系統(tǒng)（視覺系統(tǒng)-前庭系統(tǒng)-本體感覺系統(tǒng)）功能下降，導致老年人平衡能力逐漸下降[10-12]，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。

1.1.1.2 慢性疼痛 據(jù)統(tǒng)計，美國老年人慢性疼痛發(fā)生率為52.8%，德國老年人慢性疼痛發(fā)生率為57.5%，我國老年人慢性疼痛發(fā)生率為60.2%，且就診率低[13-14]。慢性疼痛，尤其是頸部和腰背部因肌肉和小關節(jié)損害造成的慢性勞損疼痛嚴重影響老年人的翻身、起床、穿衣、行走等日?；顒印Ａ硗?，運動引起的疼痛也會給老年人帶來行動不便[12]。老年人為了規(guī)避因行動不便帶來的跌倒風險，會減少活動，甚至不愿活動。進一步加速了肌肉丟失、關節(jié)活動度受限和機體功能的衰退，疼痛與活動受限之間形成惡性循環(huán)。

1.1.1.3 慢性疾病及住院治療 據(jù)統(tǒng)計，65～74 歲、75～84 歲、85～90 歲人群中，分別有22%、25%、23%的老年人因各種慢性疾?。òX卒中、帕金森病、骨關節(jié)病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、代謝綜合征、認知功能障礙等）出現(xiàn)不同程度的活動受限[12-15]。這些疾病通過影響老年人的平衡、肌力、心肺耐力、認知能力等進一步影響老年人運動能力。老年人慢性病病情變化快，恢復周期長，面對疾病急性加重的打擊，以及監(jiān)護、輔助通氣、持續(xù)靜脈治療等醫(yī)療、護理措施的介入，臥床時間延長，肌肉質量和身體機能下降更加嚴重，進一步加重老年人的活動受限程度。與入院前相比，31%的老年人出院時功能狀況較之前有所下降，嚴重影響老年人自理能力及生活質量[16]。

1.1.2 對健康生活方式的認識不足 不良生活方式（久坐不動）和營養(yǎng)過剩不僅增加罹患慢性疾病的風險，更會加速機體功能的衰退[17]。由于文化背景和對主動活動認知程度的不同，老年人主觀能動性有很大差別。一部分老年人認為生命在于運動；另一部分老年人卻認為靜養(yǎng)才是安享晚年，臥床休息才是最好的疾病康復手段，加之住院期間對病人角色的過度強化，更讓這類老年人群失去活動的意愿[18]。

1.1.3 害怕跌倒 Choi 等[19]對4 247 名老年人的調(diào)查顯示，28.9%老年人害怕跌倒并伴有活動受限。老年人對身體活動的自我效能降低，害怕跌倒，擔心跌倒后帶來不良后果，走路變得謹慎，刻意放慢步速，縮短步幅，延長雙足站立時間，進而出現(xiàn)步態(tài)紊亂，身體活動受限。害怕跌倒的程度與活動受限的程度呈正相關[20]。害怕跌倒的心理使老年人日?；顒訙p少，軀體功能下降得更快。

1.1.4 經(jīng)濟支持不夠和時間不足 經(jīng)濟花費和時間付出是老年人選擇活動方式時考慮的重要內(nèi)容。譚詠風[21]調(diào)查顯示，除基本生活活動外，老年人主要參與的活動有個人娛樂活動、家務活動、與家人的交流活動、社交活動、體育健身活動等，其中72.8%的老年人選擇健步走鍛煉。據(jù)統(tǒng)計，老年人群的全年人均體育消費為100～499 元，老年人（特別是鄉(xiāng)村老年人）更傾向于選擇免費的活動項目[22]。此外，我國大部分老年人除了照顧自我，還要肩負家務勞動和照顧隔代子孫或身體較差的配偶的任務，他們只能抽出不多的空余時間和精力進行活動。因此，經(jīng)濟花費和時間不足都會妨礙老年人的活動水平。

1.2 老年人活動受限的人際關系因素

1.2.1 獨居或缺乏同伴 缺乏共同活動的伴侶，或社區(qū)周圍沒有相同愛好的同伴，缺少朋友之間的相互交流、支持和陪伴，會減少活動帶來的愉快感，使得老年人失去活動的興趣，缺乏持之以恒的動力[23]，從而無法長期堅持充足的活動。

定義1 識別框架表示某一決策問題的所有可能結果的集合，設為U，則U={θ1,θ2,…,θn}，2θ表示U所有子集的集合。

1.2.2 家庭負擔過重和家人支持不足 照顧家庭會耗費大量的時間和精力，使老年人沒有更多的時間和精力鍛煉身體[24]。另外，家庭成員的支持與否，也是老年人活動受限的影響因素，如子女認為老年人行動不便，存在受傷的風險，對老年人的生活起居大包大攬，不讓老年人主動參與日常活動，不僅影響老年人的心理健康，更會加速老年人的功能退化，從被動的活動受限變成切實的活動功能障礙。

1.2.3 缺乏專業(yè)指導和有效監(jiān)督 目前，我國還沒有針對老年人活動的社會體育指導員。對不同疾病和功能狀態(tài)老年人的康復指導，仍局限于醫(yī)院的運動康復醫(yī)學科。住院期間獲得的康復訓練和指導，出院后只能依靠老年人的自律和家人的督促延續(xù)。社區(qū)老年人運動功能的動態(tài)評估、活動計劃的制定和落實都無法得到有效監(jiān)督，無法保障老年人的活動效果[22]。

1.2.4 運動觀念不被周圍人群認同 當老年人的想法和觀念得不到周圍人的認同，無法與他人達成一致，會使他們產(chǎn)生社交壓力，不能融入集體，無法獲得認同，對活動的興趣逐漸消退，導致活動意愿下降[25]。

1.3 老年人活動受限的環(huán)境因素

1.3.1 不適宜的自然氣候 隨著老年人對氣候變化的適應能力減弱，老年人更愿意在舒適的氣候中進行活動，寒冷、高熱、雨雪等惡劣天氣都會減少老年人的戶外活動，甚至影響他們室內(nèi)活動的積極性[26]。惡劣天氣也容易誘發(fā)或加重老年人的一些基礎疾病。

1.3.2 物理障礙 隨著身體機能的不斷衰退，老年人身體的靈活性和平衡能力下降，往往需要借助扶手、拐杖或輪椅等輔助設備來完成日?；顒印Ｒ虼?，適老化的生活空間就顯得格外重要[27]。

1.3.2.1 室內(nèi)居住環(huán)境障礙 如出入口、過廳、臥室通道的寬度不夠，衛(wèi)生間、廚房、臥室的預留活動空間不足，不能滿足輪椅的停留和轉向；走道兩側沒有扶手；無夜間感應裝置；衛(wèi)生間、廚房無防滑措施；行走通道有障礙物等，都會妨礙老年人的活動水平[28]。

1.3.2.2 室外活動空間障礙 老年人的活動半徑范圍內(nèi)缺少足夠的休息座椅，步道材質、坡道設計不符合老年人的特殊需求，室外景觀設計缺少對老年人視覺、聽覺功能衰退的補償，噪聲影響等都會降低老年人對室外活動空間的使用體驗[29]，降低老年人室外活動的意愿。

1.3.3 運動設施不可及 由于老年人生活半徑內(nèi)缺少足夠、安全、可使用的運動設施，很難滿足老年人多樣化戶外活動的需求[26]。

2 社區(qū)慢性病老年人活動受限的干預

良好的活動水平對老年人的功能維護至關重要。為了科學、有效地管理老年人的活動狀況，需要老年科醫(yī)生和護士、康復治療師、營養(yǎng)師、心理治療師、老年人自身和其主要照顧者以及全社會的積極參與。

2.1 糾正老年人活動受限的個人因素

2.1.1 積極治療基礎疾病，加強老年綜合征管理 完善慢性病管理體系，為老年人提供全面、主動、連續(xù)的管理，加強慢性病的早期預防和干預，提高老年人對慢性病的自我管理效能，有利于延緩病程，預防并發(fā)癥，降低病殘率和病死率，提高其生活質量。重視老年人的整體功能狀態(tài)的維護，加強老年綜合征的管理，控制慢性疼痛，改善睡眠障礙，改善營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)不足/控制體重過重的飲食干預[12]，幫助老年人維持相對健康狀況。

2.1.2 提高對健康生活方式的認知水平，克服害怕跌倒的恐懼心理，制定多層次的結構化體育鍛煉計劃

加強合理運動的健康教育，幫助老年人正確認識身體狀況，鼓勵老年人及其主要照顧者共同參與鍛煉計劃的制定[2]，借助智能化設備，為老年人提供豐富多樣的活動指導，如改善腿部肌肉力量的運動要領演示、可穿戴設備的遠程活動情況監(jiān)測和自動提醒、趣味“切土豆”健腦操等，提高老年人的運動積極性。為老年人提供心理支持和安全保障，緩解其對跌倒的恐懼[30]。對老年人的活動項目喜好、活動耐力、肌肉含量、步態(tài)、平衡能力及自我預期目標等進行全面、動態(tài)評估，制定包括有氧訓練、力量訓練、柔韌性和平衡性訓練項目的結構化鍛煉計劃[31-32]，輔助老年人安全地完成鍛煉，根據(jù)老年人的活動情況適時修訂，逐步提高老年人的活動水平。

2.1.3 給予足夠的時間和經(jīng)濟支持 家庭其他成員替老年人分擔部分家務勞動和照顧責任，讓老年人有充裕的時間進行活動[24]。為老年人購置舒適、安全的運動服裝、鞋、帽，運動器材、圖書、報刊等物品，給予足夠的經(jīng)濟支持。

2.2 建立完善的家庭和社會支持系統(tǒng) 鼓勵家庭成員陪伴老年人共同參與運動；幫助獨居老人加入興趣相投的活動隊伍；家庭成員對老年人喜愛的運動形式應給予充分的支持；老年人喜歡團體鍛煉活動，社區(qū)可組織多種形式的集體活動，如慢走（健步走）、太極、健身操、游泳等，增加老年人參與活動的興趣；舉辦運動知識講座，糾正老年人的運動誤區(qū)，指導老年人進行正確的活動，幫助其積極應對因增齡帶來的衰老改變[23]。

2.3 提供利于老年人活動的環(huán)境

2.3.1 適宜的氣候環(huán)境 良好的空氣質量和適宜的溫濕度可以促進老年人活動。因此，近年來越來越多的北方老人選擇在南方越冬，南方老人到北方避暑，“候鳥老人”已成為一種新的生活形式。

2.3.2 室內(nèi)居住環(huán)境的適老化改造 通過設置無障礙通道、安全扶手、防滑地面，在出入口、過廳、臥室通道等位置預留足夠的活動空間，安置夜間感應燈和坐浴凳，尖銳家具增加防撞護角，選擇高度符合老年人人體力學設計的桌椅、沙發(fā)等措施，為老年人提供安全的活動空間[27-28]。

2.3.3 室外活動空間的適老化設計 隨著年齡的增長，老年人的生活半徑會變得越來越小，主要以宅域活動為主（以住宅為出行中心，包括單元出入口、自家庭院、宅間綠地、組團綠地等，活動半徑180～220 m，步行5 min 能到達），其次為住區(qū)活動（以小區(qū)為出行規(guī)模，包括小區(qū)綠地、中心廣場、巷口、街邊等，活動半徑約450 m，步行10 min 左右能到達）[29]。因此，在老年人活動半徑范圍內(nèi)設置足夠的休息座椅和運動設施；室外景觀的設計充分考慮老年人視覺、聽覺功能的衰退；步道的材質和間距、坡道的設計符合老年人的步態(tài)特征；適當延長紅綠燈通過時間，同時增加聲音提示系統(tǒng)；安靜的公共活動區(qū)域，人車分流；轉折點和分叉路口設立醒目標識，提供便捷的公共交通等，改善老年人室外活動空間的使用體驗[33]，促進老年人的活動意愿，維持其身體的良好功能狀態(tài)。此外，充分利用現(xiàn)代化信息技術，開發(fā)老年產(chǎn)品，如具有對活動情況跟蹤、血壓和心率監(jiān)測、用藥提醒等功能的手機健康APP，老年陪護機器人，遠程健康監(jiān)測和管理系統(tǒng)，老年人行動輔助工具等[34-36]，保證老年人活動質量，輔助解決老化帶來的一系列健康問題。

3 小結

老年人的活動情況受自身健康狀況、人際關系和環(huán)境因素3 個方面的影響。良好的身體狀況，對運動的正確認知，充沛的時間和精力，家人的支持與陪伴，趣味相投的伙伴鼓勵，舒適的環(huán)境氣候，安全、可及的活動場所和設施，便捷的交通出行等是促進老年人活動的有利因素，可幫助老年人維持良好的功能狀態(tài)，實現(xiàn)健康老齡化。如不能處理好這3 個方面的影響，則會妨礙老年人的活動，加速老年人的功能障礙，降低老年人的生活質量。明確老年人活動受限的影響因素，有助于研究者制定有效的綜合干預方案，幫助老年人實現(xiàn)健康老齡化。