基于適時(shí)模式的老年髖部骨折病人全周期照護(hù)需求質(zhì)性研究

王 嬌，弓玉紅，商臨萍*，趙愛(ài)玲，陳文麗

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

髖部骨折具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特性[1]，對(duì)老年人群健康及預(yù)期壽命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。據(jù)預(yù)測(cè)，2050 年全球老年髖部骨折病人將會(huì)增至630 萬(wàn)例[2]。研究顯示，髖部骨折是骨折中最嚴(yán)重的一種類(lèi)型，髖部骨折后1 年內(nèi)病死率為25%～30%，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和病人家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)要積極應(yīng)對(duì)老齡化，實(shí)現(xiàn)老年人群全生命周期管理的健康目標(biāo)[4]。目前，有關(guān)老年髖部骨折病人照護(hù)需求的研究主要集中在病人住院期間，鮮見(jiàn)全周期照護(hù)需求的質(zhì)性研究。適時(shí)模式由國(guó)外學(xué)者Cameron等[5]于2008 年提出，該理論將老年髖部骨折病人的病程分為5 個(gè)階段：急性期(從骨折發(fā)生至診斷明確開(kāi)始，一般3～7 d)、穩(wěn)定期(術(shù)后病情基本穩(wěn)定)、出院準(zhǔn)備期(從病人即將結(jié)束住院期間的主要治療至辦理出院)、調(diào)整期(出院后回歸家庭3 個(gè)月)及適應(yīng)期(病人回家后4～6 個(gè)月)。本研究將適時(shí)模式引入老年髖部骨折人群中，調(diào)查老年髖部骨折病人在整個(gè)疾病過(guò)程中的照顧需求，以期為老年髖部骨折病人院外康復(fù)的開(kāi)展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用目的抽樣法抽取山西省3 所三級(jí)甲等醫(yī)院的老年髖部骨折病人，樣本量遵循資料飽和原則。納入標(biāo)準(zhǔn):符合老年髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥60 歲；能配合回答調(diào)查員提問(wèn)，溝通無(wú)障礙者；知情且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):患有其他不可逆嚴(yán)重疾病者；有嚴(yán)重精神障礙者；意識(shí)不清者；由于各種原因拒絕參加本研究者。急性期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期選取骨科住院病人，調(diào)整期、適應(yīng)期選擇康復(fù)科及門(mén)診復(fù)診病人，分別訪談10 例、12 例、10 例、8 例及7 例，總計(jì)47 例病人。其中股骨頭骨折22 例，股骨頸骨折25 例；男18 例，女29 例；年 齡60～79 歲28 例，≥80 歲19 例。急性期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期、適應(yīng)期病人分別以字母A、B、C、D、E 表示。

1.2 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，按照適時(shí)模式的5 個(gè)階段對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面訪談。訪談提綱為:①什么原因?qū)е履l(fā)生髖部骨折的？您認(rèn)為髖部骨折給您和家人帶來(lái)哪些影響？②您能談?wù)勀F(xiàn)在最深的感受和體會(huì)嗎？③在您所處的這個(gè)疾病階段，您希望得到醫(yī)生、護(hù)士和其他人員的哪些幫助和指導(dǎo)？④您希望以何種途徑得到這些幫助和指導(dǎo)呢？⑤您能談?wù)勱P(guān)于您的家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員關(guān)系、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、社會(huì)支持等相關(guān)背景嗎?這些背景對(duì)您的疾病康復(fù)有何影響？訪談過(guò)程有2 名成員參與，1 人按照訪談提綱對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面訪談，鼓勵(lì)病人主動(dòng)表達(dá)自身想法，避免引導(dǎo)或暗示性提問(wèn)；1 人負(fù)責(zé)錄音、觀察并記錄病人表情及動(dòng)作變化。訪談前向參與者介紹本次訪談的主要目的、主要內(nèi)容、預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間以及隱私保護(hù)等信息，以獲取其知情同意。前3 個(gè)階段選取住院的老年髖部骨折病人，由于疾病原因限制，訪談地點(diǎn)設(shè)在病房；后2個(gè)階段選擇康復(fù)科或門(mén)診復(fù)查的病人，訪談地點(diǎn)選在康復(fù)科或門(mén)診會(huì)議室。每例病人訪談1～2 次，每次訪談30～45 min，訪談過(guò)程中認(rèn)真傾聽(tīng)病人想法并如實(shí)記錄非語(yǔ)言內(nèi)容。

1.3 資料分析方法 為保證資料的準(zhǔn)確性和完整性，訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)對(duì)訪談資料進(jìn)行歸納整理。運(yùn)用Colaizzi 7 步分析法[7]：①仔細(xì)閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別相似的觀點(diǎn)；⑦回訪受訪者求證。整理資料過(guò)程中采用雙人核對(duì)法，對(duì)原始資料、譯碼及解釋等進(jìn)行再次核對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 急性期

2.1.1 了解病情的需求 髖部骨折好發(fā)于老年人群，隨著年齡增長(zhǎng)，病人的記憶力及接受新知識(shí)的能力減退[8]，病人髖部骨折相關(guān)知識(shí)缺乏，希望了解自身的疾病診斷、治療及預(yù)后。A3：“我的檢查結(jié)果什么時(shí)候能出來(lái)呀？就摔了一跤，應(yīng)該沒(méi)啥大問(wèn)題吧?！盇5:“我現(xiàn)在自己完全動(dòng)不了了，真擔(dān)心以后會(huì)一直這樣。”A8：“像我這種情況需要做手術(shù)嘛？做了手術(shù)的話我是否能恢復(fù)到以前的狀態(tài)”。

2.1.2 家庭及情感支持的需求 由于髖部骨折突發(fā)和骨折部位特殊，病人的日常活動(dòng)能力嚴(yán)重受限。髖部骨折發(fā)生后，大部分病人都存在恐懼感和無(wú)助感。A1：“醫(yī)院這種地方待著太難受了，幸好有老伴兒一直陪著我，安慰我，我心情才好了一點(diǎn)。”A2：“孩子們都很孝順，現(xiàn)在在兒子家里住，摔倒后感覺(jué)不對(duì)勁，兒子立馬就帶我來(lái)醫(yī)院了，從住院到現(xiàn)在，我女兒丟下4 歲的孩子在家，每天在醫(yī)院陪著我，按照醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)照顧我?！盇7：“我就一個(gè)兒子，還在外地，這次住院沒(méi)敢告他，我老伴兒給我請(qǐng)了個(gè)護(hù)工，每天躺在病床上，我就想著反正也不能動(dòng)，死了一了百了算了，不想忍受這種痛苦”。

2.2 穩(wěn)定期

2.2.1 初期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的需求 大部分老年髖部骨折病人反映自身接受的初期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不足，希望得到醫(yī)護(hù)人員更多的指導(dǎo)和幫助。B3：“做完手術(shù)后，醫(yī)生和護(hù)士大致說(shuō)了下躺在床上該怎么鍛煉，但具體怎么做，我也不太清楚。”B6：“醫(yī)生說(shuō)不動(dòng)會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷，可只要稍微一動(dòng)我就感覺(jué)特別疼，我到底該怎么辦？每天躺這太難受了（嘆氣）”。

2.2.2 住院費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等經(jīng)濟(jì)方面需求 很多病人關(guān)注住院費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等經(jīng)濟(jì)方面的問(wèn)題，擔(dān)心會(huì)給家庭造成太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。B8：“我這次住院花了不少錢(qián)吧，家里就1 個(gè)兒子，他還得供2 個(gè)小孩兒上學(xué)，如果可以的話，就趕緊給我辦理出院吧，我回家自己養(yǎng)著?！盉9：“我是農(nóng)村醫(yī)保，如果能報(bào)銷(xiāo)去哪里報(bào)銷(xiāo)，需要帶什么資料，你們能告訴我嗎？”B11：“做手術(shù)應(yīng)該花了很多錢(qián)吧，再加上這幾天住院，兒子請(qǐng)假一直陪著我，哎，真是給孩子們添了很多麻煩”。

2.3 出院準(zhǔn)備期

2.3.1 主要照顧者角色準(zhǔn)備的需求 出院時(shí)主要照顧者是否做好準(zhǔn)備，能否科學(xué)地照顧病人的生活起居，是病人普遍關(guān)注的問(wèn)題。C3：“住院這幾天都是醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)我吃飯、服藥和鍛煉，回家以后就只有我老伴兒照顧我，她年紀(jì)也大了，你跟她說(shuō)的很多東西她也記不住，你們多指導(dǎo)指導(dǎo)她”。

2.3.2 居家康復(fù)鍛煉指導(dǎo)需求 對(duì)于老年髖部骨折病人，康復(fù)功能鍛煉是最重要的護(hù)理措施之一，是所有病人關(guān)心的問(wèn)題。C2：“我現(xiàn)在只能借助助行器下地活動(dòng)，回家以后可以做哪些鍛煉呢？有沒(méi)有專門(mén)針對(duì)我們這類(lèi)病人的鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)？我想要一本，出院后就可以按照上面的要求去鍛煉了?！盋6：“我家住在村里，附近也沒(méi)有專門(mén)的康復(fù)機(jī)構(gòu)，在家自己鍛煉又擔(dān)心方法不對(duì)，起反作用”。

2.4 調(diào)整期

2.4.1 居家指導(dǎo)需求 出院回家后護(hù)理病人的工作由主要照顧者完成，由于缺乏專業(yè)知識(shí)，在居家護(hù)理過(guò)程中遇到困難時(shí)，不知如何正確應(yīng)對(duì)。D2：“我是素食主義者，平時(shí)都不愛(ài)吃肉，女兒說(shuō)肉是高蛋白食物，多吃肉有助于我快速康復(fù)，可我一聞到肉味就想吐?！盌5：“兒子在外地上班，家里就我和老伴兒兩個(gè)人，上了年紀(jì)了，這記憶力也不行了，有時(shí)候是忘記按時(shí)吃藥，有時(shí)候是想不起來(lái)該怎么吃?！盌6：“我做了髖部手術(shù)，在家自己鍛煉總是會(huì)擔(dān)心運(yùn)動(dòng)方式不對(duì)，再次跌倒或扭傷，上了年紀(jì)經(jīng)不起折騰了（嘆氣）”。

2.4.2 延續(xù)性護(hù)理需求 髖部骨折病程較長(zhǎng)，大部分病人住院周期比較短，出院時(shí)仍存在肢體功能障礙、日常生活嚴(yán)重受限等問(wèn)題，許多病人對(duì)髖部骨折相關(guān)知識(shí)掌握不足。D1：“咱們醫(yī)院有沒(méi)有針對(duì)我這類(lèi)骨折病人的微信公眾號(hào)或微信群呀？我可以通過(guò)微信了解一些知識(shí)，讓自己快點(diǎn)好起來(lái)?！盌3：“出院后護(hù)士給我打了2 次電話，問(wèn)我在家恢復(fù)得怎么樣，雖然只是一個(gè)電話，但我感覺(jué)心里暖暖的”。

2.4.3 獲得社區(qū)資源的需求 社區(qū)醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系里中的一個(gè)重要部門(mén)，發(fā)揮好社區(qū)醫(yī)院的作用，可以有效降低病人再入院率，提高病人的生活質(zhì)量，很多病人希望出院后能獲得社區(qū)醫(yī)院的幫助。D1：“我們的社區(qū)醫(yī)院挺好的，每年都會(huì)給我們免費(fèi)體檢2 次，有時(shí)候也會(huì)上門(mén)隨訪，了解我們的身體情況，順便跟我們聊聊天?！盌4：“哎，我這人一身毛病，高血壓、糖尿病，以前社區(qū)小講課我都會(huì)去聽(tīng)，現(xiàn)在不能動(dòng)了，也去不了了，真希望社區(qū)醫(yī)院可以開(kāi)展線上講課，這樣我在家也可以聽(tīng)了”。

2.5 適應(yīng)期

2.5.1 居家安全管理需求 髖部骨折因其致殘率和病死率高，被稱為“人生中最后1 次骨折”[9]，而病人在居家護(hù)理過(guò)程中存在很大的安全風(fēng)險(xiǎn)。E2：“我一般都和老伴住一起，孩子們壓力都挺大的，我也不想麻煩他們請(qǐng)假來(lái)伺候我，老伴不在家的時(shí)候，我都不敢一個(gè)人下地活動(dòng)，生怕摔倒，這老命可就保不住咯?！盓7：“我現(xiàn)在能借助助行器慢慢活動(dòng)了，但女兒不放心，每次都會(huì)在后面跟著我，怕我跌倒”。

2.5.2 重新回歸社會(huì)的需求 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期功能鍛煉，病人可以恢復(fù)部分日常生活能力，自我照顧能力也會(huì)提高，逐步回歸自身的社會(huì)角色。E3：“我現(xiàn)在可以自己慢慢走路，自己洗漱、上廁所了，孩子們不需要時(shí)時(shí)刻刻陪著我，可以減輕他們的一些負(fù)擔(dān)?！盓5：“生病之前每天下午沒(méi)事干，我都會(huì)去找社區(qū)里的其他老年人聊聊天、下下棋，消磨時(shí)間，我好想快點(diǎn)好起來(lái)，去找他們?！盓6：“我現(xiàn)在62 歲了，想趁著年輕，跟老伴出去旅游，看看外面的世界，可是不知道我現(xiàn)在還能不能出去”。

3 討論

Cameron 的適時(shí)模式認(rèn)為疾病的治療及護(hù)理過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的變化過(guò)程，病人在不同疾病時(shí)期的照護(hù)需求各有差異[5]。本研究將適時(shí)模式應(yīng)用于老年髖部骨折病人，探討病人在疾病不同階段的照護(hù)需求，根據(jù)每個(gè)階段的特點(diǎn)給予特定的支持性干預(yù)。

3.1 急性期

3.1.1 介紹疾病相關(guān)知識(shí) 滿足病人對(duì)疾病知識(shí)的需求，可有效緩解病人的心理壓力，減輕其緊張、焦慮癥狀[10-11]。訪談發(fā)現(xiàn)，急性期病人由于疼痛和不適迫切想要了解自身病情、治療及預(yù)后，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向病人介紹疾病情況以及治療方案，緩解病人及家屬的焦慮與恐懼。

3.1.2 提供情感支持 隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的日常生活活動(dòng)能力不斷下降，依賴性不斷增加。研究顯示，髖部骨折保守治療效果差，大多數(shù)病人需要手術(shù)治療，手術(shù)后近60%的病人日常生活不能恢復(fù)到傷前水平，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于行動(dòng)障礙、疼痛、擔(dān)心預(yù)后等，導(dǎo)致焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[12]。急性期，老年髖部骨折病人不僅要遭受突發(fā)性的身體創(chuàng)傷造成的心理打擊，還要考慮自己住院給家人帶來(lái)的負(fù)面影響，導(dǎo)致病人處于雙重心理應(yīng)激狀態(tài)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與病人交流，積極關(guān)注其情緒變化，介紹手術(shù)成功病例，告知家屬多鼓勵(lì)和安慰病人，提高其治療的積極性[13]。幫助病人及家屬排解負(fù)面情緒，找到解決問(wèn)題的方法，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 穩(wěn)定期和出院準(zhǔn)備期

3.2.1 介紹疾病相關(guān)知識(shí) 穩(wěn)定期和出院準(zhǔn)備期是老年髖部骨折病人及其家屬學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)及鍛煉技能的關(guān)鍵時(shí)期，在實(shí)現(xiàn)老年病人全周期健康管理中發(fā)揮重要中介作用[14]。訪談發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人疾病相關(guān)知識(shí)水平較低，希望得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助。研究表明，對(duì)病人進(jìn)行健康教育可以滿足病人對(duì)疾病相關(guān)信息的需求，提高其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，可有效緩解病人的心理壓力[15]，與高豆青等[16]的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)向病人介紹疾病的治療方案、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，以及疾病不同階段可能出現(xiàn)的一些臨床癥狀、功能鍛煉方式等，指導(dǎo)病人正確對(duì)待疾病，積極排解病人的負(fù)性情緒。

3.2.2 制定康復(fù)計(jì)劃，提供全面指導(dǎo) 穩(wěn)定期和出院準(zhǔn)備期是從醫(yī)院到家庭的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也是病人及家屬信息需求最多的時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員的出院指導(dǎo)質(zhì)量直接關(guān)系病人的生活質(zhì)量，與國(guó)外研究結(jié)果[17]一致。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助病人及主要照顧者制定有針對(duì)性的個(gè)性化的全面康復(fù)計(jì)劃（包括功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、病人安全管理以及心理指導(dǎo)等），通過(guò)責(zé)任護(hù)士當(dāng)面講解、科室內(nèi)疾病知識(shí)宣傳專欄、髖部骨折康復(fù)指導(dǎo)的微信小程序等，對(duì)病人進(jìn)行健康教育?？祻?fù)過(guò)程中，依據(jù)病人的康復(fù)程度隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃，重視醫(yī)護(hù)人員、病人及主要照顧者之間的互動(dòng)[18]，鼓勵(lì)家屬積極參與病人的康復(fù)進(jìn)程，讓病人及主要照顧者了解每個(gè)階段應(yīng)掌握的知識(shí)和技能，以及疾病不同階段病人應(yīng)達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)，指導(dǎo)病人及家屬掌握每個(gè)階段具體的康復(fù)鍛煉方式。對(duì)病人的進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，為病人后期順利回歸社區(qū)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 調(diào)整期和適應(yīng)期

3.3.1 開(kāi)展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的延續(xù)護(hù)理 延續(xù)護(hù)理是指將住院護(hù)理服務(wù)延伸至家庭或社區(qū)，為常規(guī)護(hù)理方式的延伸，強(qiáng)調(diào)住院、出院護(hù)理計(jì)劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,是提高病人居家治療依從性、改善病人心理社會(huì)適應(yīng)能力的重要方式[19]。老年髖部骨折病人康復(fù)效果取決于疾病后期的護(hù)理和功能鍛煉，醫(yī)院應(yīng)做好與社區(qū)的對(duì)接工作，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者的作用，定期到病人家中進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)照顧者做好家庭護(hù)理，幫助其解決居家照護(hù)中遇到的難題。為病人提供系統(tǒng)、科學(xué)的居家康復(fù)指導(dǎo)方案，促進(jìn)病人出院后治療與護(hù)理的延續(xù)[20]。邢曙等[21]研究顯示，由社區(qū)護(hù)士在老年髖部骨折病人出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月家訪時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，有利于病人堅(jiān)持功能鍛煉，提高日?；顒?dòng)能力。

3.3.2 搭建溝通平臺(tái)，提供信息支持 本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分老年髖部骨折病人出院后選擇居家康復(fù)，護(hù)理干預(yù)主要以出院前健康教育為主，但對(duì)出院后病人的康復(fù)效果評(píng)價(jià)和指導(dǎo)較少[22]。醫(yī)院工作人員應(yīng)指導(dǎo)社區(qū)工作者為老年髖部骨折病人搭建信息交流平臺(tái)，如微信、抖音、快手等平臺(tái)，通過(guò)微信公眾號(hào)、短視頻等方式指導(dǎo)病人的飲食、用藥、功能鍛煉等，指導(dǎo)病人及照顧者通過(guò)平臺(tái)獲取幫助。一方面，向病人傳遞居家康復(fù)知識(shí)和注意事項(xiàng)，了解病人的康復(fù)效果，為病人答疑解惑；另一方面，充分發(fā)揮互助團(tuán)體的作用，為老年髖部骨折病人及其照顧者提供交流平臺(tái)，病友之間相互鼓勵(lì)，共同戰(zhàn)勝疾病。

4 小結(jié)

老年髖部骨折病人的照護(hù)需求是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)疾病不同階段為病人提供針對(duì)性干預(yù)，促進(jìn)病人早日康復(fù)，降低再入院率，最終改善病人生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)老年人群全生命周期管理的健康目標(biāo)。