王海宇 王 宇 姚長風(fēng)
(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012)
周圍性面癱是發(fā)生在面神經(jīng)核周圍或面神經(jīng)核下游的神經(jīng)纖維損傷類疾病[1],臨床表現(xiàn)為患者額紋變淺甚至消失、單側(cè)眼瞼閉合不全、鼻唇溝稍淺、口角向單側(cè)歪斜,無法完成抬眉、閉目、鼓腮、示齒等動作,還可能伴有舌體麻木、口腔食物殘留、味覺減退、迎風(fēng)流淚等一系列癥狀,是急診科、針灸康復(fù)科、腦病科的常見病和多發(fā)病。西醫(yī)認為本病與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹相對應(yīng),國外報道發(fā)病率在11.5/10萬人~53.3/10萬人[2]。目前西醫(yī)治療周圍性面癱主要是通過糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、神經(jīng)營養(yǎng)劑和外科手術(shù)減壓、神經(jīng)康復(fù)等療法,恢復(fù)時間長,療效欠佳。大量臨床和實驗研究表明,中醫(yī)針灸對周圍性面癱療效確切,可有效縮短病程,改善預(yù)后。本文通過總結(jié)近5年的文獻,對周圍性面癱的發(fā)病機制、病因病機、治療現(xiàn)狀以及針灸治療周圍性面癱的研究概況進行綜述。
周圍性面癱發(fā)病原因及其機制尚不完全清楚,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為與病毒感染、神經(jīng)缺血、解剖異常、免疫缺陷等原因有關(guān),上述原因可使面神經(jīng)的供養(yǎng)血管發(fā)生痙攣、缺血,從而導(dǎo)致面神經(jīng)水腫,使面神經(jīng)受壓,引起面神經(jīng)感覺及運動功能異常,引發(fā)面癱[3-6]。臨床根據(jù)病程的時間將周圍性面癱分為3期,分別為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期。目前,西醫(yī)治療周圍性面癱主要是通過糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、神經(jīng)營養(yǎng)劑和外科手術(shù)減壓、神經(jīng)康復(fù)等療法,治療周期較長,對面神經(jīng)及面部肌肉功能恢復(fù)的療效不甚理想,易延誤最佳治療時機,發(fā)展成頑固性面癱。且臨床發(fā)現(xiàn)眾多患者對糖皮質(zhì)激素等藥物的敏感度較差,長期使用副作用不可避免,而大量臨床和實驗研究表明,中醫(yī)針灸對周圍性面癱療效較好,可有效縮短病程,改善預(yù)后。
2.1 普通針刺 針刺具有扶正祛邪、活血通絡(luò)、調(diào)暢氣機等作用,針刺治療周圍性面癱可興奮運動神經(jīng)元,消除局部面神經(jīng)水腫、促進自身免疫修復(fù),進一步提高療效,早期介入針刺療法可加速局部血液和淋巴循環(huán),緩解水腫,促進炎癥吸收[7]。高超等運用常規(guī)針刺配合淺針法治療急性期周圍性面癱患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用淺針法較單純使用常規(guī)針刺有效率高出75%,且加用淺針法能明顯改善患者的視覺模擬量表(VAS)疼痛評分、面動脈血流動力學(xué)指標(biāo)、面神經(jīng)及面肌損傷[8]。金鑫等在和單獨西藥治療周圍性面癱相比,針刺合谷、翳風(fēng)、承漿、水溝、頰車穴,行平補平瀉法治療周圍性面癱,針刺組較單獨西藥組治療總有效率提高15.63%[9]。王中來選取周圍性面癱急性期(發(fā)病7 d內(nèi))患者,取對側(cè)合谷、迎香、陽白、四白、地倉等穴為主穴,辨證施針,治療組予以常規(guī)西藥加普通針刺,對照組在急性期只接受常規(guī)西藥治療,急性期后加用普通針刺,共治療兩周,結(jié)果示治療組降低患者血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)的水平程度優(yōu)于對照組,表明針灸介入早期周圍性面癱療效較好,其可能通過降低血清IgG、IgA、IgM的水平進一步來調(diào)節(jié)機體免疫平衡來實現(xiàn)[10]。合谷穴治療頭面、口周疾病效果良好,是現(xiàn)代醫(yī)家運用合谷穴治療周圍性面癱的常用取穴方法。楊駿等研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷穴治療周圍性面癱可能與通過激發(fā)靜息狀態(tài)下腦組織結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和運動感覺網(wǎng)絡(luò)變化的機制有關(guān)[11]。張立志等從臟腑別通理論及經(jīng)脈循行角度探討針刺合谷穴的應(yīng)用基礎(chǔ),考慮針刺合谷穴是通過刺激機體對不同感覺信息的匯集并在大腦皮層中實現(xiàn)功能重組而發(fā)揮療效[12]。
2.2 電針 電針是針刺相關(guān)腧穴后通過以一定的脈沖電流,并加用不同強度的電刺激作用于局部腧穴的一種針灸方法,具有調(diào)節(jié)肌張力、改善肢體麻木、加強止痛、促進血液循環(huán)等作用,臨床運用廣泛。研究表明,電針治療周圍性面癱的機制可能是通過刺激面部受損的神經(jīng)再生,增加面部血流量,同時修復(fù)肌肉細胞[13]。王坤等認為疏密波可作為周圍性面癱急性期的首選波形,其可以促進機體代謝、加速局部血液循環(huán)、消除炎癥反應(yīng)、改善面神經(jīng)水腫[14]。李曉娟等取陽白-四白、地倉-頰車,以及翳風(fēng)、合谷等穴運用電針療法治療周圍性面癱恢復(fù)期患者,治療后發(fā)現(xiàn)連續(xù)波、斷續(xù)波、疏密波治療周圍型面癱均有療效,連續(xù)波組總有效率為96%,斷續(xù)波組為80%,疏密波組為88%[15]。陳凡等在激素藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針疏密波治療周圍性面癱急性期,結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合電針疏密波輔助干預(yù)后患者的House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能評分和VAS評分較單純藥物治療組評分更低,有效率更高[13]。楊聯(lián)勝等通過觀察攢竹-陽白、迎香-地倉的電針電興奮性來評估周圍性面癱預(yù)后,并通過電針的電反應(yīng)敏感度調(diào)節(jié)合適的刺激強度[16]。臨床發(fā)現(xiàn),電針療法對周圍性面癱療效確切,但選擇何種時機介入電針尚未明確。部分學(xué)者認為電針不宜過早介入治療周圍性面癱急性期,過早的介入不利于莖乳突孔水腫的消除和炎癥反應(yīng)的吸收,可適時在恢復(fù)期或者難治性面癱時期使用。也有學(xué)者認為周圍性面癱發(fā)病初期即可加用電針,不僅可預(yù)防面肌痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生,且可更早地安撫情緒,改善預(yù)后[17]。
2.3 特殊針刺 臨床治療周圍性面癱還常使用健患側(cè)同調(diào)針法、經(jīng)筋排刺法、透刺法、開口針、口內(nèi)針等特殊針刺療法,皆取得較好療效。李瑞超等選取印堂,患側(cè)陽白、太陽、下關(guān)、頰車、迎香、地倉、翳風(fēng)、合谷、肘髎等穴,先后刺健側(cè)和患側(cè)腧穴,對照組僅患側(cè)取穴,每周治療3次,共兩周,結(jié)果提示健患側(cè)同調(diào)針法可以縮短周圍性面癱的病程時間[18]。郭春暉等合用用透刺法與經(jīng)筋排刺法治療周圍性面癱,對照組局部選取太陽、地倉、頰車、下關(guān)、迎香、陽白、四白、翳風(fēng)、牽正等穴,遠端取健側(cè)合谷穴,予以普通針刺,觀察組采取透刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法:取陽白向上星、頭維、絲竹空、攢竹各方向透刺、取顴髎、太陽透刺地倉,地倉、頰車之間采取經(jīng)筋排刺,四白、迎香、下關(guān)、牽正、健側(cè)合谷穴予以普通針刺,結(jié)果提示透刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法療效較普通針刺組更優(yōu),總有效率高于普通針刺組[19]。梁思明等應(yīng)用巨刺法聯(lián)合腹針治療周圍性面癱,結(jié)果發(fā)現(xiàn)巨刺法聯(lián)合腹針治療周圍性面癱的總有效率為96.67%,高于對照組的86.67%,且在改善癥狀體征評分(Portmann評分)、軀體功能指數(shù)量表(FDIP)評分及社會生活功能量表(FDIS)評分方面療效更優(yōu)[20]??祼凵彽冗x取開口針、口內(nèi)針治療周圍性面癱,開口針取患側(cè)口角內(nèi)0.5寸皮膚與口腔黏膜處為一點,第1針向巨髎穴透刺0.8~1.2寸、第2針向水溝穴透刺0.8~1.0寸、第3針向大迎穴透刺0.8~1.2寸,口內(nèi)針取患側(cè)內(nèi)地倉(地倉穴相應(yīng)口內(nèi)黏膜處)向頰車方向透刺0.8~1.2寸,對照組選取患側(cè)陽白、太陽、頰車、牽正、四白、水溝、地倉、承漿、翳風(fēng),雙側(cè)足三里、太沖,健側(cè)合谷,行普通針刺,結(jié)果發(fā)現(xiàn)開口針、口內(nèi)針組患者治療后味覺障礙、食物殘渣、鼓腮漏氣、口角歪斜、鼻唇溝變淺的評分改善程度均優(yōu)于普通針刺組[21]。
2.4 溫針灸 溫針灸是將針刺與艾灸有機結(jié)合起來的治療方法,具有散寒通絡(luò)、活血行氣的功效。王學(xué)軍等用溫針灸治療周圍性面癱急性期患者,治療以局部選穴與循經(jīng)選穴為主,取翳風(fēng)、風(fēng)池、陽白、魚腰、地倉、頰車、下關(guān)等穴,行普通針刺,溫針灸組在普通針刺基礎(chǔ)上,予以翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴行溫針灸,每穴加2~3炷艾條懸灸,以面部潮紅為度,治療后發(fā)現(xiàn)溫針灸組有效率較普通針刺組有效率提高5.09%[22]。張加英等在常規(guī)口服甲鈷胺、維生素、醋酸潑尼松片以及常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加用牽正穴溫針治療,結(jié)果表明加用溫針治療1周、2周后H-B評分、面神經(jīng)功能評分以及痊愈率更高[23]。李明等認為翳風(fēng)穴既是祛風(fēng)要穴,又是面神經(jīng)莖乳突孔在體表的投影區(qū)域,溫針灸翳風(fēng)穴治療周圍性面癱可使局部神經(jīng)病變部位炎性反應(yīng)、水腫迅速消退,可以通過改善面神經(jīng)周圍循環(huán),促進面神經(jīng)再修復(fù)來改善耳周疼痛[24]。湯紅等溫針灸治療周圍性面癱急性期,其有效率97.67%高于常規(guī)針灸治療組的79.07%,面部神經(jīng)功能評分亦高于對照組,結(jié)果提示治療急性期周圍性面癱時采用溫針灸能加速局部血液的代謝和循環(huán),加速對炎性滲出物的吸收,促進水腫快速消退,恢復(fù)面部神經(jīng)功能[25]。
2.5 針刺結(jié)合其他療法 針刺治療周圍性面癱方法多樣,臨床常相兼使用。佘暢等以鼻中隔、上唇方向、雙側(cè)風(fēng)池穴對側(cè)為目標(biāo)點斜刺作為對照組,治療組在普通斜刺基礎(chǔ)上加用梅花針扣刺出血,叩刺頻率可達70~100次/min,配合拔罐,治療結(jié)果顯示針刺配合刺絡(luò)拔罐較單純針刺有效率更高[26]。張鳳平將針灸聯(lián)合閃罐與單純脈沖電刺激、激光療法等作比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合閃罐治療周圍性面癱可更好地改善患者面部血供,縮短病程。嚴媚等[6]應(yīng)用毫火針半刺聯(lián)合翳風(fēng)穴中藥超聲導(dǎo)入治療周圍性面癱,治療后發(fā)現(xiàn)患者HB評分和面部殘疾指數(shù)軀體功能評分較常規(guī)西藥治療效果更優(yōu)[27]。張波等治療63例周圍性面癱患者,對照組選取患側(cè)陽白、攢竹、太陽、承泣、顴髎、頰車等穴,以及雙側(cè)外關(guān)、合谷、足三里、太沖等穴行普通針刺,熱敏灸患側(cè)翳風(fēng)穴,治療組在對照組基礎(chǔ)上加用熱敏灸神闕穴,共治療30 d,結(jié)果表明針刺加用熱敏灸神闕穴組愈顯率較對照組提高7.24%[28]。張聰?shù)冗x健側(cè)地倉透頰車穴,常規(guī)針刺健側(cè)瞳子髎、太陽以及合谷穴,采取平補平瀉法,留針20 min,在此基礎(chǔ)上加用紫外線照射患者莖乳突孔,結(jié)果提示合理控制紫外線的治療量可以有效提高周圍性面癱患者的預(yù)后[29]。
2.6 分期選穴針刺治療 臨床上根據(jù)病程的時間將周圍性面癱分為急性期(發(fā)展期)、恢復(fù)期(靜止期)、后遺癥期(恢復(fù)期),根據(jù)不同時期,其面神經(jīng)水腫程度不同,病性的虛實及病位的深淺不同,故不同時期選取的針刺方法也不盡相同。劉更等治療周圍性面癱急性期患者,治療組在西藥治療的基礎(chǔ)上予以分期針刺方法,在急性期(1~7 d)應(yīng)用淺刺法,選取患側(cè)地倉、頰車、顴髎、陽白、翳風(fēng)、瘈脈,在恢復(fù)期(8~14 d)采用普通針刺,選穴地倉、頰車、顴髎、攢竹、下關(guān)、陽白、太陽、翳風(fēng)、牽正、瘈脈和健側(cè)合谷,并隨癥加減,在愈前期(15~28 d)采用電針治療,所選穴位為恢復(fù)期基礎(chǔ)上加兩側(cè)足三里,并于攢竹-陽白、翳風(fēng)-牽正、頰車-地倉、顴髎-下關(guān)連接電針疏密波治療,對照組同樣在西藥治療基礎(chǔ)上使用常規(guī)針刺法,穴位選擇和針刺方法同恢復(fù)期。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組面部殘疾指數(shù)量表軀體功能評分高于對照組,社會功能評分低于對照組,H-B面神經(jīng)功能分級均優(yōu)于對照組。說明分期針刺可降低急性期周圍性面癱患者血清IgA、IgG、IgM水平,改善面神經(jīng)功能[30]。承淡安認為對于周圍性面癱的治療可分為初期(7 d內(nèi))、中期(7 d到1月)和末期(1月以上),且正常人初次選穴不宜超過10個,老弱婦孺及部分體衰患者選穴不超過5個[31]。黃文韜治療周圍性面癱急性期選取患側(cè)陽白、迎香、地倉穴予以毛刺法治療,淺刺患側(cè)翳風(fēng)、太沖、風(fēng)池以及健側(cè)合谷,恢復(fù)期以局部取穴為主,后遺癥期以透刺為主,外加電針,結(jié)果表明其療效優(yōu)于單純普通針刺[32]。王韻等將120例急性期周圍性面癱患者分為4組,分別于3 d內(nèi),第4、6、8天進行針刺治療,觀察發(fā)病第7、14、28天的Portmann評分,發(fā)現(xiàn)小于3 d時間內(nèi)針刺介入面癱的Portmann評分均高于其余3組,提示針刺越早介入周圍性面癱療效越、預(yù)后更好[33]。喻淑珍按照發(fā)病時間將周圍性面癱應(yīng)分為發(fā)展期(1周)、靜止期(1~3周)和恢復(fù)期(3周至3月),發(fā)展期在淺刺基礎(chǔ)上辨證選穴,靜止期以透刺為主,恢復(fù)期可透刺、深刺、多刺,還可配合電針及雀啄灸法,結(jié)果提示,在發(fā)展期針灸介入其H-B評分更低、多倫多面神經(jīng)功能評定表評分更高,可促進面部炎性滲出物吸收,緩解神經(jīng)性炎癥水腫[34]。
針灸治療周圍性面癱療效確切,不僅可以改善預(yù)后,還可縮短病程,其簡、便、廉、驗受到了病患的廣泛認可。但仍有幾點問題值得思考:首先,臨床上對周圍性面癱的分期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),其直接影響到針刺方法與穴位的選取,且針灸治療周圍性面癱的發(fā)病機制尚未明確;其二,臨床對針灸量化的隨機對照研究較少,應(yīng)進一步探討周圍性面癱的針灸刺激強度、針灸時間、針灸穴位等量化標(biāo)準(zhǔn);其三,患者的情緒對于周圍性面癱的預(yù)后至關(guān)重要,臨床發(fā)現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等不良情緒會延長患者的治療療程及康復(fù)時間,且不良的預(yù)后會加重患者的心理負擔(dān),降低生活質(zhì)量。目前臨床上對本病的藥物、針灸等療法研究較多,但對周圍性面癱患者的心理治療研究較少,今后可疏導(dǎo)患者心理協(xié)同治療周圍性面癱。
筆者建議:第一,針灸可在早期介入周圍性面癱的治療,急性期(1周內(nèi))予以局部遠端取穴,取穴宜少,針法宜輕刺,此外還可取對側(cè)合谷、顴髎、牽正穴施以溫針灸,此階段可迅速減輕局部水腫壓迫促進面神經(jīng)恢復(fù);周圍性面癱恢復(fù)期(7~30 d內(nèi)),治療上可于患側(cè)局部取穴,常用陽白、四白、顴髎、頰車、地倉、迎香、內(nèi)庭、健側(cè)合谷穴,加用百會、四神聰、神庭、關(guān)元引氣歸元,足三里補脾益氣,在患側(cè)翳風(fēng)穴予以溫針灸,結(jié)合閃罐療法;周圍性面癱后遺癥期(發(fā)病1個月以上),如不重視易發(fā)展為難治性面癱,治療上可在常規(guī)針刺基礎(chǔ)加用透刺、電針、閃罐、按摩灸等方法治療,選穴在精不在多,且后遺癥期患者可在局部透刺基礎(chǔ)上加用平衡對刺,滯針提拉等針刺方法;第二,針灸治療周圍性面癱療效確切,應(yīng)進一步加強周圍性面癱的機制研究;第三,在開展臨床觀察的同時引入多種評價系統(tǒng),客觀評價治療的療效;第四,完善并細化周圍性面癱的分期及診療方案,發(fā)揮針灸最大的療效。