PBL-CBL聯(lián)合MDT教學法在呼吸科實習醫(yī)師教學中的應用價值

周俊 邵向榮 吳峰

以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）是一種圍繞討論問題為核心展開學習的教學模式[1]，強調(diào)主要以學生為主體，讓學生來解決問題，目前也一直是教學領域關注的熱點。我國目前也已經(jīng)將PBL 教學用于教學領域多年[2]，多項研究結果表明運用PBL 教學課題提高學生的積極性、主動性和創(chuàng)造性[3-5]。臨床病例學習是醫(yī)學生學習過程中非常重要的環(huán)節(jié)，其中案例教學（case-based learning，CBL）是將理論聯(lián)系實際的教學方式，將理論知識在具體的案例中體現(xiàn)，學生分析問題并提出解決問題的方法，從而加深學生對理論知識的掌握并鍛煉臨床操作能力[6]。目前PBL 和CBL 聯(lián)合的教學模式在醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中均得到了較好的評價[7]，但是臨床上呼吸系統(tǒng)疾病涉及到多個相關學科，需要采用多學科診療（multidisciplinary team，MDT）模式，它是以整體醫(yī)學觀念出發(fā)，通過多學科參與并討論，為患者制定一套最適合的診療方案[8]。因此，本研究以我院2017 呼吸科本科實習生為研究對象，通過PBL-CBL 聯(lián)合MDT 教學模式用于呼吸科實習的教學模式，探討其教學效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020 年5 月—11 月?lián)P州大學80 名呼吸科實習的本科生為研究對象，隨機分成兩組，觀察組40 名，采用PBL-CBL 聯(lián)合MDT 教學模式，其中男生23 名，女生17 名，平均年齡（21.9±0.69）歲；對照組為40 名，其中男生21 名，女生19 名，平均年齡（22.05±0.78）歲，采用PBL 聯(lián)合CBL 教學模式，兩組學生均由相同老師帶教。兩組學生的一般資料（性別、年齡）對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法

兩組學生均由相同老師授課，對照組予以PBL 聯(lián)合CBL 教學。具體如下（需要修改，COPY）：首先將40 名實習生平均分成5 個小組，教師課前以呼吸內(nèi)科臨床教學大綱中的相關內(nèi)容為依據(jù)制定教學方法和進度計劃，選擇一個具有典型性的社區(qū)獲得性肺炎作為教學病例，以具體病例為基礎，提出4～5 個具有討論價值的問題，上課時由小組組長帶領其他同學對提出的問題進行討論，組長對所有發(fā)言進行歸納總結，然后每組選出一名代表將每個小組內(nèi)討論的結果進行匯報總結，并與其它小組之間進行交流并提出問題，老師會針對同學們所有的發(fā)言進行歸納、總結并積極引導，最后針對每個小組討論中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)授課老師逐一解答，并點評同學們的臨床思維，并進行總結。

觀察組予以PBL-CBL 聯(lián)合MDT 模式教學法。PBLCBL 教學模式同對照組，MDT 教學法具體如下：根據(jù)PBL與CBL教學模式中提出的具體問題和具體臨床病例，邀請與疾病相關的學科專家（例如影像科、感染科、消化科、檢驗科），從自己所在專業(yè)角度提出問題并進行討論分析，最后對發(fā)言內(nèi)容進行歸納總結，從而提高學生對呼吸系統(tǒng)疾病的認識、診治過程。

1.3 觀察指標

考核成績：兩組學生在相同時間、相同地點進行考核，總分為100 分，考核時間為90 分鐘，對比兩組學生的病例書寫成績、理論考核成績和技能操作能力。教學效果的評價：根據(jù)自制量表對學生進行匿名考核，具體內(nèi)容包括：利于激發(fā)學習的興趣、利于提高團體合作的能力、利于臨床思維的建立、利于語言能力的表達、利于鞏固理論知識、利于查閱文獻的能力、利于接受此模式的教學方法。教學滿意度：對兩組學生進行匿名調(diào)查，勾選對教學方式的滿意度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意三個不同標準，其中總滿意度=非常滿意＋基本滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生的考核成績對比

觀察組的理論成績、病例書寫、臨床操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.005），見表1。

表1 兩組考核成績對比（分，）

表1 兩組考核成績對比（分，）

2.2 兩組實習生的教學效果的評價對比

觀察組教學效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學效果對比[例（%）]

2.3 兩組實習生的教學滿意度調(diào)查對比

觀察組教學滿意度為97.5%，高于對照組80%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學滿意度對比[例（%）]

3 討論

隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)學教育的模式也在不同的探索之中，對培養(yǎng)醫(yī)學畢業(yè)生對臨床理論知識的掌握、邏輯分析、判斷的要求越來越高。同時教學模式的不斷改革，目前已經(jīng)有多種教學模式運用臨床于醫(yī)學的教學之中，并獲得了一定的教學效果。其中PBL 教學是一種以問題為導向、學生為主體的教學模式，采用啟發(fā)式、討論式等教學方法，使學生的自學能力得到了很大提高[9]。PBL 教學是讓學習處于具體的情景中，學生通過自主學習和合作等方式來分析解決問題，從而提高教學效果。CBL 教學模式通過選擇從具體的臨床病例和具體場景出發(fā)，讓學生發(fā)現(xiàn)問題、并對問題進行分析討論，最后解決問題，通過分析具體的病例，讓學生學會理論知識結合實際，從而有利于培養(yǎng)學生的臨床思維和創(chuàng)新思維，也有利于學生的語言表達能力[10]。PBL 聯(lián)合CBL 教學作為一種混合的教學模式，已經(jīng)運用在醫(yī)學教育領域多年并受到好評，它以具體病例為出發(fā)點，具體問題為出發(fā)點，以學生為主體，教師引導學生發(fā)揮主觀能動性，從而達到教學目的[11]。

呼吸系統(tǒng)疾病是人類的常見病、多發(fā)病，包括社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺癌等等，往往會涉及到很多相關科室，如檢驗科、感染科、影像科、病理科、胸外科等，在臨床上需要多個科室相互合作聯(lián)合診療，給患者制定一套特有的診療方案以獲得最佳治療效果。MDT 模式是把相關科室結合起來，強調(diào)科室協(xié)作，強調(diào)在疾病的診治過程中個體化原則，給患者制定最佳診治方案。在實習生的教學過程中運用MDT 模式教學可以讓學生更好的掌握某個疾病不同專業(yè)領域的知識，并從不同的專業(yè)角度發(fā)現(xiàn)問題并分行分析，提出合理建議，避免了單一的、片面的教學效果[12]。目前MDT 已經(jīng)運用于臨床上多個學科，為青年醫(yī)生提供了寶貴的學習的平臺。以往的教學模式中有運用PBL 聯(lián)合CBL 的，與傳統(tǒng)的教學模式相比，也能提高學生的理論考試成績、病例書寫，并在一定程度上激發(fā)學生的學習興趣[13-15]，但是也有一定的局限性，學生在學習的過程中并能不能把某一個疾病從發(fā)病機制到臨床表現(xiàn)、診斷做到深入分析，難以做到融會貫通、因人而異。

在本次研究結果中，觀察組同時運用PBL-CBLMDT 三種混合教學模式，和對照組相比，學生的理論知識成績、病例書寫和臨床操作分數(shù)均較高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義。在教學方面，運用PBL-CBLMDT 三種混合教學模式更能鞏固理論知識、提高團體合作的能力、提高臨床思維的建立、提高語言能力的表達、提高激發(fā)學習的興趣和提高查閱文獻的能力，而且在學生滿意度的調(diào)查結果中，觀察組的總體滿意度明顯優(yōu)于對照組，說明運用這種混合教學模式更能激發(fā)學生學習的興趣與動力，學習體驗感更加滿意。本研究結果與李培育[16]、蔡敏[17]、朱玉[18]等人在內(nèi)科教學方面的研究結果是一致的，進一步說明PBL-CBL-MDT 三種混合教學模式值得在臨床教學工作中推廣運用。

學生在學習的過程中，通過結合MDT 模式，掌握相同疾病的不同患者治療有所區(qū)別，強調(diào)個體化原則，不能一概而論，同時在討論的過程中汲取大量的知識，針對每個病人制定不同的診療計劃，從而使病人獲得最佳治療方案，利益最大化。但是也有一些臨床帶教老師認為，結合三種教學模式會加重老師的負擔，教學過于復雜，任務繁重，但是這種方式已經(jīng)在其他領域得到了一定的認可[19]，如鄧敏[20]等人創(chuàng)新采用MDT、PBL 和CBL 三種教學模式運用于消化系統(tǒng)疾病的帶教工作之中，并取得了顯著的教學效果，大大提高了學生的理論考核成績和實踐動手能力，值得在消化系統(tǒng)疾病的帶教工作中推廣。李維[21]等人通過運用MDT 聯(lián)合PBL、CBL 教學模式在醫(yī)學影像學本科生實習教學中取得了一定的效果，運用混合教學模式的學生理論考試成績和閱片考試成績均高于對照組，且學生對實驗組教學模式非常滿意，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，提出MDT 聯(lián)合PBL、CBL 模式在醫(yī)學影像教學值得推廣應用。MDT 聯(lián)合PBL、CBL 教學模式不僅僅在本科生的教學上得到推廣，而且在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中也得到一定的運用。朱玉[18]等人通過MDT 聯(lián)合CBL、PBL 的混合教學模式運用于消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中，結果顯示實驗組學生的基礎理論知識考試、臨床技能考核成績高于對照組，教學效果評價、教學總滿意度高于對照組，說明MDT 聯(lián)合CBL+PBL 教學模式在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的教學效果顯著，更加有利于提高理論及技能水平、培養(yǎng)臨床思維、激發(fā)學習主動性，以便培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。由于呼吸科疾病的發(fā)病人群多集中在中老年人，同時合并其他多種疾病，決定了呼吸科的教學模式不能采用單一的教學方式，需采用多種教學方式結合起來，以便學生更好的掌握知識，針對不同的病人制定不同的診療計劃。

總之，PBL-CBL 聯(lián)合MDT 的教學模式既是醫(yī)學模式改變的需求，也是當今大數(shù)據(jù)時代考驗臨床醫(yī)生知識面的需求，隨著網(wǎng)絡的飛速發(fā)展，學生獲取知識的途徑越來越簡單，越來越便捷，單一的教學模式已經(jīng)無法滿足當下臨床醫(yī)學生們的需求，也難以調(diào)動學生們的興趣。在呼吸系統(tǒng)教學工作中運用PBL-CBL 聯(lián)合MDT 的教學模式是整合了臨床病例的一種具體體現(xiàn)，也是臨床醫(yī)學教學模式的一種創(chuàng)新，有利于提高教學效果，在呼吸科的教學過程中值得推廣。