海南試點社會性長期護(hù)理保險的思考

易細(xì)純

摘? ?要：隨著人口深度老齡化、少子化和不婚化三大趨勢加速到來，養(yǎng)老問題尤其是居家養(yǎng)老缺乏照護(hù)等問題越來越突出，在全社會推行長期護(hù)理保險顯得尤為迫切。本文分析了海南省商業(yè)性長護(hù)險發(fā)展現(xiàn)狀以及開辦社會性長護(hù)險的客觀需求，并提出了推行社會性長護(hù)險的工作思路和實現(xiàn)路徑。

關(guān)鍵詞：海南自由貿(mào)易港;長護(hù)險;實現(xiàn)路徑

DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2022.02.007

中圖分類號：F842.6? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1003-9031（2022）02-0066-06

長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）在我國被當(dāng)作繼社會保障體系“五險”之后的“第六險”，是指對個體（指被保險人）因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活不能自理、需要在家中或養(yǎng)護(hù)院治療并由專人陪護(hù)所產(chǎn)生的費用進(jìn)行支付的保險。長護(hù)險是一種由政府或保險公司提供護(hù)理保障、經(jīng)濟(jì)補償及人文關(guān)懷的一種制度性安排，是支付老年人失能后的日常照顧費用，或者成年人因疾病或傷殘引起的日常照顧費用（一般分為家庭照料和機(jī)構(gòu)照料）。2016—2020年，我國先后分三批次在全國28個省區(qū)市開展了長期護(hù)理保險試點，且均采用了社會保險模式。

一、海南商業(yè)性長護(hù)險的發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，海南銀保監(jiān)局鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)展商業(yè)性長護(hù)險，提前參與健康產(chǎn)業(yè)鏈整合，為海南試點社會性長護(hù)險奠定基礎(chǔ)。

（一）鼓勵保險公司先行先試，積累商業(yè)性長護(hù)險運營經(jīng)驗

一是引導(dǎo)保險公司主動作為，協(xié)助政府解決特困供養(yǎng)群體住院照料難的問題。如人保財險海南分公司2019年與?？谑忻捞m區(qū)民政局聯(lián)合承辦“美蘭區(qū)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對象住院護(hù)理保險（團(tuán)體）”項目，建立“政府+保險+醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)”的特困護(hù)理服務(wù)模式。該模式由政府出資、明確保障對象和保障水平、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，并提出相關(guān)保障需求;保險公司負(fù)責(zé)監(jiān)督、理賠，確?？醋o(hù)質(zhì)量;醫(yī)院負(fù)責(zé)提供醫(yī)療專業(yè)技術(shù)支持;護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供照護(hù)服務(wù)。目前，該項目已覆蓋四個縣市特困人群，共有311人次受益于住院護(hù)理。二是主動介入窗口指導(dǎo)。指導(dǎo)保險公司主動靠前服務(wù)，提升精細(xì)化服務(wù)水平;要求公司加強(qiáng)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)合作，切實保障因病住院造成生活無法自理的被保險人能夠享受到日常生活照料、專業(yè)醫(yī)療護(hù)理、心理人文關(guān)懷等服務(wù)。三是鼓勵保險公司針對居民個人開發(fā)個人長期護(hù)理保險。2018年平安人壽海南公司個人長期護(hù)理保險成功發(fā)售;截至2021年10月末，已有5家人身險公司開辦了護(hù)理保險和失能保險，分別實現(xiàn)保費300多萬元和70多萬元。

（二）支持保險業(yè)參與健康產(chǎn)業(yè)鏈整合，夯實長護(hù)險試點基礎(chǔ)

一是支持保險資金參與健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資。截至2020年底，保險行業(yè)支持我省實體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的投融資資金達(dá)600多億元，其中，健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資項目已累計投入資金30多億元。二是鼓勵人身保險機(jī)構(gòu)充分運用自貿(mào)港政策紅利創(chuàng)新醫(yī)療保險產(chǎn)品，引導(dǎo)轄內(nèi)保險機(jī)構(gòu)利用博鰲樂城先行區(qū)“四個特許政策”和真實世界人體臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用試點政策，先后推出“樂城特藥險”“惠瓊保”“特醫(yī)特藥跨境醫(yī)療保險”等一系列惠民、便民、利民的創(chuàng)新型保險產(chǎn)品，累計覆蓋170多萬人。三是推動保險機(jī)構(gòu)與境內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險機(jī)構(gòu)的合作與創(chuàng)新。如泰康人壽通過和海南省腫瘤醫(yī)院等醫(yī)院的深度合作，將保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)直聯(lián)對接，為客戶提供理賠零等待、免申請等服務(wù)，實現(xiàn)了出院即結(jié)算，為客戶及時獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治提供了極大便利;海保人壽通過創(chuàng)新研發(fā)“特醫(yī)特藥跨境醫(yī)療保險”，實現(xiàn)境外醫(yī)生入瓊跨境執(zhí)業(yè)、境內(nèi)患者赴港治病、保險機(jī)構(gòu)互認(rèn)兩地醫(yī)療費用報銷，有效促進(jìn)了瓊港兩地醫(yī)療資源共享。

（三）民眾參保商業(yè)性長護(hù)險積極性不高

一是利用保險手段轉(zhuǎn)移和管控風(fēng)險的意識有待提高，購買商業(yè)保險的意愿不強(qiáng)。海南省的保險深度與保險密度長期大幅低于全國平均水平。據(jù)《和訊名家》統(tǒng)計，2018年我國保險深度和密度為4.22%和2724元，而海南上述指標(biāo)為3.70%和1978元;《中國銀行保險報》統(tǒng)計，2020年我國保險深度為5.09%，保險密度為1919.49元，而海南上述指標(biāo)僅為3.74%和1071.43元，保險深度相當(dāng)于2015年的全國平均（3.59%）水平，且保險密度遠(yuǎn)不如2015年的全國平均（1766元）水平。二是對護(hù)理保險在健康養(yǎng)老生活中重要性認(rèn)識不足。海南本地居民對養(yǎng)兒防老、在家養(yǎng)老、失能時由兒女照顧的觀念根深蒂固，購買商業(yè)性長護(hù)險的意愿極低。在商業(yè)健康險的四個主要險種中，疾病保險占健康險保費的比重為67.88%，醫(yī)療保險占31.91%，而護(hù)理保險和失能保險加起來才占0.21%。三是政府部門尚未將社會性長護(hù)險作為基本公共服務(wù)向海南居民提供，即缺乏政策性長護(hù)險“?；尽弊鳛榛A(chǔ)保障，導(dǎo)致商業(yè)性長護(hù)險的補充作用成為“空中樓閣”。從全國28個省區(qū)市的三批長護(hù)險試點名單看，均無海南省。在2020年國家醫(yī)保局與財政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》中，海南也未利用好“其他未開展試點的省份可新增1個城市開展試點，于今年內(nèi)啟動實施”的有利時機(jī)，選擇某個城市試點。四是商業(yè)性長護(hù)險核保規(guī)則嚴(yán)格，繳費高，購買力不足。據(jù)調(diào)查，海南省各保險公司在經(jīng)營長護(hù)險時核保規(guī)則嚴(yán)格、價格偏高，難以形成規(guī)模效益。如市場份額排海南第一的平安人壽海南分公司早于2018年就推出了個人長期護(hù)理保險，但銷售效果并不理想。主要原因是嚴(yán)格的投保限制①和客戶在同等價格下優(yōu)先考慮配置“百萬醫(yī)療險”“意外住院津貼”等，該產(chǎn)品推出一年多累計實現(xiàn)保費僅300余萬元，遠(yuǎn)低于其他商業(yè)健康險產(chǎn)品保費收入。五是在沒有社會性長護(hù)險的國家和地區(qū)開展商業(yè)性長護(hù)險，易形成經(jīng)營虧損，導(dǎo)致保險公司謹(jǐn)慎涉足。由于護(hù)理保險不是一個獨立項目，需要健康管理、醫(yī)藥治療、康復(fù)康養(yǎng)等一系列資源配套，需要不同主體長期持續(xù)投入，已成為全球商業(yè)保險的行業(yè)難題，致使各商業(yè)保險公司均對商業(yè)性護(hù)理保險謹(jǐn)慎介入。

二、海南發(fā)展社會性長護(hù)險的現(xiàn)實需求與形勢

（一）人口老齡化形勢嚴(yán)峻

2021年5月發(fā)布的第七次全國人口普查（以下簡稱“七普”）數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上的人口為26402萬人，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)18.70%，其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.5%，老齡人口比例上升較快已成為今后一段時期發(fā)展面臨的問題?！捌咂铡焙Ｄ鲜∪丝跀?shù)據(jù)顯示，海南省常住人口為1008.12萬人，比2010年增長16.26%，較全國平均增長率高10.88個百分點;海南省60歲及以上人口達(dá)147.66萬人，占比達(dá)14.65%，其中65歲及以上人口比重達(dá)10.43%。雖然人口老齡化進(jìn)程慢于全國，但60歲以上人群比重較2010年提升了2.36個百分點。

老齡化帶來的老年人口失能與失智問題早已引起各界普遍關(guān)注。根據(jù)2019年12月第四次中國（海南片區(qū)）城鄉(xiāng)老年人生活狀況監(jiān)測調(diào)查，海南老年人口失能率（含部分失能和完全失能）達(dá)19.3%，若按此失能率估算，海南省失能人群總數(shù)則達(dá)到28.19萬人。老年人口失能率越高，家庭養(yǎng)老模式面臨的形勢越嚴(yán)峻。此外，城鎮(zhèn)化率的提高也逆向推動著越來越多的年輕人外出工作。“七普”數(shù)據(jù)顯示，我國的“一代戶”家庭已占總戶數(shù)的47.5%，即有近一半家庭住著1～2名同輩人，“四世同堂”或“三世同堂”現(xiàn)象逐步消失。這種結(jié)構(gòu)的家庭更加迫切需要社區(qū)或小區(qū)物業(yè)提供托老服務(wù)或上門護(hù)理服務(wù)。隨著得天獨厚的氣候環(huán)境吸引著越來越多的“候鳥”老人移居海南，本地“長期駐守”和“候鳥式移居”的老年人都將持續(xù)增加。

客觀上，無論是對機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、住宅小區(qū)甚至居家護(hù)理服務(wù)的提供，還是多層次護(hù)理保險的供給等，海南都有十分迫切的需求。必須加快布局，擴(kuò)大多層次的護(hù)理服務(wù)供給，加快推進(jìn)社會性長護(hù)險試點，積極應(yīng)對人口老齡化對海南自貿(mào)港建設(shè)帶來的挑戰(zhàn)。

（二）推動長護(hù)險發(fā)展的政策環(huán)境尚未建立

由于長護(hù)險既具有養(yǎng)老保險領(lǐng)域的長期性特征，又具有醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性強(qiáng)和復(fù)雜程度高的特征，特別需要政府部門在參保對象和保障范圍、資金籌集和待遇支付、基金管理、服務(wù)管理、經(jīng)辦管理等方面深度參與并做好制度設(shè)計，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的專業(yè)技術(shù)支持、醫(yī)療保障部門或財政部門對護(hù)理費用支付報銷的資金支持。

一是長護(hù)險涉及的相關(guān)法規(guī)制度及配套政策需要政府主導(dǎo)制定。在已開展長護(hù)險試點的28個省市中，均由國家醫(yī)保局、財政部或人力資源與社會保障部聯(lián)合發(fā)出指導(dǎo)意見。上海、青島、長春、成都、南通等試點城市，均由主管醫(yī)療衛(wèi)生的政府部門牽頭制定了符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的《長護(hù)險制度實施細(xì)則》《長期護(hù)理服務(wù)管理辦法》等規(guī)章制度，對主管機(jī)關(guān)、籌資模式、保障對象、保障水平、護(hù)理服務(wù)需求評估、護(hù)理服務(wù)提供方式、服務(wù)供給主體的資格認(rèn)定、服務(wù)質(zhì)量規(guī)范與評價標(biāo)準(zhǔn)等，均給予了具體而明確的規(guī)范。二是長護(hù)險涉及基本公共服務(wù)，需要政府統(tǒng)籌把握并提供資金支持。從已試點社會性長護(hù)險的城市看，保障對象大多為城鎮(zhèn)職工;上海、青島等地保障對象覆蓋了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，但只滿足重度失能人群的基本護(hù)理需求。成都市則區(qū)分18～60歲的成年居民、60歲以上的退休老人，按不同籌資標(biāo)準(zhǔn)和保費補貼標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)了每人每年僅需繳納幾十元保費的方式，開展了普惠性護(hù)理險。

由此可見，長護(hù)險無論是政府直接經(jīng)營還是委托商業(yè)保險公司經(jīng)營，都需要各級政府結(jié)合本地實際，制定長護(hù)險實施細(xì)則、長期護(hù)理服務(wù)管理辦法等規(guī)章制度，確定長護(hù)險保障對象、保障水平，鑒定護(hù)理需求等級等，并明確實施路徑和操作規(guī)范，夯實長護(hù)險制度基礎(chǔ)。因此，海南推動社會性長護(hù)險起步及發(fā)展亟待有關(guān)政府部門協(xié)同研究，出臺政策與財政資金投入支持。

（三）護(hù)理服務(wù)供給需進(jìn)一步強(qiáng)化

據(jù)統(tǒng)計，2020年初海南省共擁有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)5435個，衛(wèi)生人員總數(shù)85928人，注冊護(hù)士32064人，平均每千人擁有注冊護(hù)士約3.39人;若按每3位失能或部分失能老人需要1名專業(yè)護(hù)理人員（不含護(hù)工）的國際慣例估算，且失能人群都住進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)擠占醫(yī)療資源的情況下，海南全域開展長護(hù)險和失能險所急需的專業(yè)護(hù)理人員也將超過3.5萬名。而受傳統(tǒng)觀念影響，海南老年人即使處于半失能或失能狀態(tài)，也以居家者為多，入駐專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者少，既給子女造成沉重的財務(wù)及勞務(wù)負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致海南各公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不足50%，資源閑置。由于居家護(hù)理或?qū)⒊蔀楹Ｄ祥L護(hù)險及失能險的主戰(zhàn)場，按海南省實際失能率來估算，專業(yè)護(hù)理人員需求量約達(dá)9.39萬名，護(hù)工需求量則更大，若經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，即可解決大量就業(yè)問題。

（四）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)無法獨立推動長護(hù)險發(fā)展

商業(yè)保險公司一般僅能充當(dāng)保險產(chǎn)品的供給方和照護(hù)服務(wù)的資金支付方，而不能成為照護(hù)服務(wù)的提供者和護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定者，因此，長護(hù)險亟待政府深度參與，為商業(yè)保險公司構(gòu)造良好的營商環(huán)境。

三、海南試點社會性長護(hù)險實施路徑

（一）健全養(yǎng)老服務(wù)體系

一是要按“9073“養(yǎng)老結(jié)構(gòu)（即90%居家養(yǎng)老、7%社區(qū)養(yǎng)老、3%機(jī)構(gòu)養(yǎng)老）創(chuàng)新居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)新模式。以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，對老年人家庭進(jìn)行適老化改造;通過新建、改建、長期租賃等方式，建設(shè)社區(qū)養(yǎng)護(hù)院，提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力;著力發(fā)展街道、城鄉(xiāng)社區(qū)兩級養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使“托老所”、護(hù)理院深入到住宅小區(qū)，依托社區(qū)發(fā)展以居家為基礎(chǔ)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)。二是進(jìn)一步規(guī)范機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。通過直接建設(shè)、委托運營、購買服務(wù)、鼓勵社會投資等方式發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。探索“社區(qū)+物業(yè)+養(yǎng)老服務(wù)”模式，增加居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有效供給。三是建立健全養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和評價體系;研究制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)收費服務(wù)費用管理政策，嚴(yán)防借養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之名圈錢、欺詐等行為。

（二）完善老年人健康支撐體系

一是擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)供給，提高老年人健康服務(wù)和管理水平?？紤]持續(xù)從上海、北京、香港、日本等地引進(jìn)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和專業(yè)醫(yī)務(wù)服務(wù)公司，并通過養(yǎng)老服務(wù)公司使各類養(yǎng)護(hù)站深入社區(qū)或居民住宅小區(qū)，提供居家專業(yè)護(hù)理服務(wù)。二是強(qiáng)化海南本地注冊護(hù)士或護(hù)理人員培育和對養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)扶持。制訂護(hù)理服務(wù)職業(yè)規(guī)范、培訓(xùn)和管理，建立穩(wěn)定、持續(xù)、高水平的護(hù)理服務(wù)人員或護(hù)工的培訓(xùn)體系，對在職護(hù)理人員加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，重點加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等方面的技能培訓(xùn)和考核，提升護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和健康管理能力。三是布局若干老年醫(yī)療中心，加強(qiáng)老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及優(yōu)撫醫(yī)院建設(shè)，建立醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制;提高失能、重病、高齡、低收入等老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率，提高服務(wù)質(zhì)量。建立健全失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)、養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。四是支持符合條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和保險中介機(jī)構(gòu)探索搭建“互助式”護(hù)理服務(wù)平臺。由保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)組織社會各界人士通過培訓(xùn)和考試獲得護(hù)理資格，以“儲存”護(hù)工工時的方式到社區(qū)或住宅小區(qū)的護(hù)理機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)。在本人或家人有護(hù)理需求時，經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)定可優(yōu)先享受由他人提供的護(hù)理服務(wù);對無護(hù)理服務(wù)需求的，或不產(chǎn)生護(hù)理費“支出”的，則按一定比例將護(hù)理工時折現(xiàn)支付。五是鼓勵保險資金投資健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，打造康養(yǎng)示范園區(qū)，進(jìn)一步營造良好的長護(hù)險和失能險經(jīng)營環(huán)境。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建、入股等方式興辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，全面參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，實現(xiàn)島內(nèi)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)項下的資金、人員、技術(shù)等要素的自由流動。使保險公司康養(yǎng)社區(qū)既成為護(hù)理保險的供給方，又成為護(hù)理服務(wù)的提供方。

（三）建立健全失能失智老年人長期照護(hù)服務(wù)保障

一是健全護(hù)理保險多元化籌資機(jī)制，結(jié)合海南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余情況，在城鎮(zhèn)職工和公務(wù)員中先行試點長護(hù)險;在此基礎(chǔ)上，加大財政投入力度，將長護(hù)險保障范圍拓展至城鄉(xiāng)居民。不能單純依賴商業(yè)保險公司推進(jìn)長護(hù)險，必須依靠政府投入，全面擴(kuò)展長護(hù)險籌資來源。二是借鑒政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展經(jīng)驗，由財政、民政、衛(wèi)健委、醫(yī)保等部門牽頭，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，適當(dāng)給予政策性長護(hù)險的參保人一定比例的保費補貼，提高全民參保長護(hù)險的積極性。如借鑒成都的政策性長護(hù)險做法，對18～60歲、60歲以上的投保人采取不同保費補貼（分別為35%、45%）的方式降低個人繳費水平，以年均僅需繳納幾十元保費的優(yōu)惠方式提高參保政策性長護(hù)險的積極性。三是鼓勵保險機(jī)構(gòu)研發(fā)與海南民眾實際收入支配水平相匹配的普惠性長護(hù)險，給消費者提供多樣化護(hù)理保障選擇。如依托“樂城特藥險”“惠瓊保”等投保平臺，在上年保險責(zé)任到期和次年保單續(xù)費前，探索附加護(hù)理險和失能險的銷售。四是對長護(hù)險的經(jīng)營者、護(hù)理服務(wù)提供者最大程度減輕經(jīng)營負(fù)擔(dān)，如對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)護(hù)院、商業(yè)長護(hù)險提供商（如保險機(jī)構(gòu)）減免稅負(fù)。五是根據(jù)《關(guān)于開展老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)試點工作的通知》要求，建議海南省在2022年試點期間，將老年醫(yī)療護(hù)理費納入醫(yī)保報銷范圍。

（責(zé)任編輯：張恩娟）

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