門九章運(yùn)用蘇子理肺湯治療肺癌術(shù)后臨床驗(yàn)案研究*

王金金，郭棟，陳雙超，焦文淵，侯美彤，李俊蓮，門九章

1 山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 山西太原 030619 2 山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 山西太原 030619

門九章教授是山西門氏中醫(yī)雜病流派第三代代表性傳承人，從事臨床工作30余年，學(xué)貫古今，中西合璧，主要從事中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病研究，擅長運(yùn)用經(jīng)方治療各種慢性病、疑難病等，在臨床工作中以方證相應(yīng)為指導(dǎo)，提出“大病以胃、功能五態(tài)”學(xué)說，形成了“方精藥簡、聯(lián)合方組”的治病方案。本文就門九章教授學(xué)術(shù)思想、蘇子理肺湯組方理論及臨床案例分析進(jìn)行簡要論述。

大病以胃、聯(lián)合方組學(xué)術(shù)思想

1 大病以胃

《易經(jīng)·象》有云：“地勢坤，君子以厚德載物[1]”，意指坤卦代表的大地可以承載萬物，生生不息，大地在五行為土，人與自然相互統(tǒng)一，人體之中脾胃與土相互對應(yīng)，脾胃可生化氣血，充養(yǎng)臟腑，為人的生命活動(dòng)提供充足的能源和動(dòng)力?！鹅`樞·五味》言：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃。[2]”脾胃居于人體中焦，是五臟運(yùn)行的樞紐，脾升胃降，全身氣機(jī)的升降出入則可正常運(yùn)行，若脾胃反作，則升降反常，氣機(jī)逆亂，則脾胃失常；中焦脾胃受氣取汁，胃氣正常發(fā)揮作用，則可生化氣血灌養(yǎng)周身，達(dá)四末養(yǎng)經(jīng)脈，若中焦虛弱，運(yùn)化不及，四肢不得秉水谷之氣，則不能發(fā)揮其溫養(yǎng)作用，更需滋后天之源以養(yǎng)胃氣。門九章教授認(rèn)為：“胃氣是人體素有的抵御疾病的一種正氣，有胃氣就能抵御疾病。[3]”胃氣的含義不僅可以指脾胃運(yùn)化吸收的消化功能，還可以指人體抵御外界疾病的防御能力，即可以理解為現(xiàn)代臨床意義的免疫系統(tǒng)功能?！按蟛∫晕浮弊鳛橹嗅t(yī)臨證的一個(gè)特殊認(rèn)知形式，是拋開文化遮蓋，針對疾病、病情所提出的概念，意在強(qiáng)調(diào)在治療疾病時(shí)不可拘泥于“祛病邪”，若因祛邪太過，在疾病基礎(chǔ)上再次損傷人體胃氣，病人預(yù)后不良。大病以胃之“大”，主要針對疾病病程長久、癥狀病情復(fù)雜的情況而言[4]，大病以胃之“胃”，包含廣義與狹義之分，既指胃腸運(yùn)化吸收的飲食功能，又指人體對抗疾病的免疫功能。大病以胃重在強(qiáng)調(diào)在診療疾病過程中對于人體胃氣的保護(hù)，有胃氣則疾病治愈及預(yù)后狀況良好，無胃氣則疾病可能發(fā)生危重癥甚至死亡。

2 聯(lián)合方組

聯(lián)合方組是門純德先生治療慢性疾病所創(chuàng)立的一種治病方案，主要針對病機(jī)比較復(fù)雜，很難用一首方劑同時(shí)治療的疑難雜病[5]。疾病的發(fā)生不是單因素所致，往往是多種因素疊加而產(chǎn)生，在治療疾病時(shí)需要抓主要矛盾，不能全盤顧及。對于一些疾病而言，可以從某些不同的角度分別論治，采用不同的組方形式加以治療。每個(gè)疾病的矛盾點(diǎn)不盡相同，強(qiáng)行將所有治法集于一方，看似問題考慮周全，結(jié)果不僅不能解決患者所苦的疾病問題，也不能在臨床中重復(fù)實(shí)踐，無法形成可復(fù)制的有效方證經(jīng)驗(yàn)。聯(lián)合方組的產(chǎn)生，建立在醫(yī)者對患者疾病發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律的熟練掌握上，通過針對不同的病機(jī)，分別處以不同方藥，多角度解決多個(gè)疾病矛盾點(diǎn)，使所有藥物均能發(fā)揮最大功效。聯(lián)合方組是不同方劑的有效組合，是實(shí)證用方的特殊形式和臨床規(guī)范，需要在疾病治療當(dāng)中，動(dòng)態(tài)有機(jī)看待人體功能狀態(tài)變化，注重中醫(yī)整體觀，針對不同病機(jī)，將疾病的主要矛盾分解成不同的證候群，根據(jù)病情變化及治療情況調(diào)整主次，逐一擊破各個(gè)矛盾，防止產(chǎn)生不必要的變證。

蘇子理肺湯藥物組成及組方理論

蘇子理肺湯是門九章教授臨床用于治療肺系疾病的有效經(jīng)驗(yàn)方，臨床效果顯著，其主要功效為健脾散寒宣肺、化痰降逆止咳，主要用來治療脾肺虛寒、痰濁壅盛引起的咳嗽、咳喘等證，適用于寒冷時(shí)節(jié)或冬春季節(jié)。其組方中是由三子養(yǎng)親湯、射干麻黃湯及二陳湯等經(jīng)典方加減而成[6]。方中蘇子辛溫下氣定喘消痰，專治痰壅氣逆之咳喘，為君藥；款冬花辛溫、紫菀苦溫療咳逆上氣，降氣以平咳喘，祛痰以止咳嗽，二者助君藥化痰止咳之力，同為臣藥；佐以陳皮甘溫健脾化痰治虛咳兼開胃，姜半夏辛溫燥濕以散結(jié)塊，浙貝母甘寒消痰疬加強(qiáng)化痰涎止咳喘之效；白術(shù)苦溫健脾補(bǔ)氣以運(yùn)水濕、茯苓甘淡利小便以除脾濕，除生痰之源；加僵蠶味咸以祛風(fēng)化痰解痙、桔梗辛溫以宣肺化痰散結(jié)，俱為佐藥；炙甘草甘緩調(diào)和為佐使藥，諸藥合用共奏宣肺降逆，健脾理肺，化痰止咳之效。肺臟作為人體的“華蓋”，最為嬌嫩，不耐寒熱，對于外界環(huán)境變化最先感知，肺氣通于天氣，外合皮毛口鼻，因而邪氣最易侵犯。脾胃為后天之源，飲食五谷均從脾胃轉(zhuǎn)化成人體所需能量物質(zhì)，因此針對脾肺虛弱、痰濁內(nèi)阻之咳嗽、咳喘之證，須強(qiáng)健脾肺與化痰止咳同時(shí)并行。

現(xiàn)代藥理研究顯示：紫蘇子、款冬花、紫菀具有良好的祛痰、鎮(zhèn)咳及平喘作用[7-9]，可以有效緩解咳嗽及呼吸道痙攣，紫菀中的肽類能夠有效抑制癌細(xì)胞的遷移；陳皮具有祛痰止咳、抗氧化及促進(jìn)消化等作用，能夠稀釋痰液及幫助胃腸蠕動(dòng)[10]；半夏具有止咳平喘、抗腫瘤、止嘔等作用，半夏蛋白能夠通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成起始進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞增殖[11]；浙貝母具有鎮(zhèn)咳袪痰、抗腫瘤等作用，浙貝母甲素及乙素能夠逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞MDR及多種腫瘤細(xì)胞的耐藥性[12]；僵蠶具有抗驚厥、抗癌等作用，僵蠶醇提取物能夠抑制癌細(xì)胞生長[13]；桔梗有止咳平喘、抗腫瘤、抗肺損傷、免疫調(diào)節(jié)等作用，桔梗多糖可以通過調(diào)控基因表達(dá)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡[14]；白術(shù)具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)、抗腫瘤等藥理作用，白術(shù)內(nèi)酯和白術(shù)多糖能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡和抑制腫瘤細(xì)胞增殖[15]；茯苓具有利尿、提高免疫力、抗腫瘤等作用，茯苓菌核中的化合物對肺腺癌細(xì)胞具有細(xì)胞毒性[16]；甘草具有抗腫瘤、抗菌、抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，甘草查爾酮A可以促使癌細(xì)胞自噬，發(fā)揮抗癌細(xì)胞活性作用[17]。

病案舉隅

1 肺脾陽虛，痰濁阻滯

患者黃某，男，58歲，企業(yè)老板。2021年3月11日初診。患者2020年1月出現(xiàn)胸悶咳嗽，在省人民醫(yī)院檢查胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)，左肺上葉有一1.0cm左右陰影，胸部CT未見異常，建議定期復(fù)查。2月后患者因胸部疼痛明顯復(fù)查胸部CT，檢查結(jié)果顯示：左肺下葉約1.0cm左右陰影，邊界不清，左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)未見腫大，提示左肺周圍型肺癌?；颊咦≡盒行g(shù)前肺穿刺檢查確診為左肺腺癌，后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)靶向治療。術(shù)后咳嗽頻現(xiàn)，納食欠佳，遂尋求中醫(yī)治療，來診時(shí)見：患者精神不振，身體消瘦，咳嗽咳痰，行步無力，走路多則喘息氣緊，自訴服用靶向治療藥物已耐藥，身體不適，情緒非常低落，查左側(cè)胸腔積水，納食不馨，眠差，大小便正常，舌質(zhì)暗苔白厚膩，脈弦滑。血常規(guī)檢查示：血紅蛋白含量95mg。既往曾出現(xiàn)咳血，無結(jié)核病史。中醫(yī)診斷：肺癌 西醫(yī)診斷：左肺腺癌術(shù)后。辨證為脾肺陽虛，痰濁內(nèi)阻，處以方藥：門氏護(hù)胃散：人參6g，干姜5g，炒白術(shù)9g，炙甘草6g，姜半夏9g，連翹4g。②蘇子理肺湯加減：姜半夏6g，陳皮6g，蜜紫苑9g，款冬花9g，炒紫蘇子12g，浙貝母9g，茯苓15g，炒白術(shù)9g，桔梗6g，僵蠶9g，葶藶子9g，五味子6g，生甘草6g。上兩方各14劑，早①晚②，開水沖200ml，飯前溫服，兩日一劑，1次/d。囑患者檢查紅細(xì)胞沉降率及結(jié)核菌素試驗(yàn)，規(guī)律飲食，多戶外運(yùn)動(dòng)，注意調(diào)節(jié)情緒，忌過度勞累及飽食。

2020年4月8日二診?；颊咦栽V服藥后感覺胃口好轉(zhuǎn)，開始想要吃飯，可以平躺不喘，胸腔積水減少?，F(xiàn)仍晨起咳嗽，痰多色白，納欲可，眠可，大便少，舌質(zhì)暗苔白，脈沉滑。輔助檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽性，紅細(xì)胞沉降率升高。繼續(xù)辨證為脾肺陽虛，痰濁內(nèi)停。處以方藥：①理中湯加減：黨參6g，干姜，炒白術(shù)9g，炙甘草6g，炒紫蘇子9g。②蘇子理肺湯加減：炒紫蘇子12g，蜜紫苑9g，款冬花9g，浙貝母9g，姜半夏6g，陳皮6g，茯苓15g，炒白術(shù)9g，生甘草6g。上二方各10劑，煎服法及醫(yī)囑同前。服藥后患者癥狀明顯緩解，效不更方，繼服上方各7劑收功，停藥后諸癥好轉(zhuǎn)。

按：肺腺癌作為中國致死率最高的癌癥，其治療痊愈難度很大，病人生存率較低。本例患者肺腺癌術(shù)后近1年，精神狀態(tài)不佳，根據(jù)患者癥狀及病史，考慮病位在肺脾，病機(jī)主要為肺脾陽虛，痰濁阻滯。患者大病術(shù)后，消耗人體正氣，脾胃功能受損，手術(shù)損傷肺臟，肺氣虧耗，肺主呼吸功能失司，則見氣喘。脾生痰，肺貯痰，脾肺陽虛，痰濁內(nèi)生，久留于肺，阻塞氣機(jī)，肺氣上逆則見咳嗽、咳痰。因此門師治療從肺脾出發(fā)，培土生金，健脾益肺以化痰止咳平喘，故用蘇子理肺湯加減辛溫宣肺、祛痰止咳，加葶藶子泄肺平喘祛胸中積水、五味子斂肺止咳；患者術(shù)后胃氣嚴(yán)重受損，故用門氏護(hù)胃散加減顧護(hù)中焦脾胃，幫助患者重新建立自身營養(yǎng)系統(tǒng)。脾土健旺，則氣血生化有源，脾氣輸灌四旁，肺陽得充，肺司呼吸功能正常，呼吸節(jié)律恢復(fù)，則咳喘之證即平。二診患者食欲大開，咳嗽咳痰較前明顯緩解，氣喘較前改善，整體精神狀態(tài)大為改善，說明辨證施治準(zhǔn)確，患者納食改善，胃氣逐漸恢復(fù)，故調(diào)整處方用理中湯溫健中焦，患者咳喘漸平，故上方蘇子理肺湯去桔梗、僵蠶、葶藶子、五味子。通過肺脾并重，培土生金，整體調(diào)理患者狀態(tài)，在大病治療過程中注意顧護(hù)脾胃，脾胃得治，肺陽得充，則人體抗病的能力逐漸恢復(fù)，疾病能更快痊愈。

2 脾胃氣虛，痰濁阻肺

患者蔣某，男，74歲，退休大學(xué)教授。2021年11月11日初診?；颊?年前行右肺部腫瘤切除術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞發(fā)生左腎上腺轉(zhuǎn)移，在醫(yī)院進(jìn)行化學(xué)治療，控制癌細(xì)胞增長?；熎陂g，患者多次出現(xiàn)惡心、嘔吐，食不下咽。為改善生存質(zhì)量，遂求治于門師門診，診見：患者情緒低落，精神萎靡，形體瘦弱，自訴長期慢性咳嗽咳痰，偶咳中帶血，精力不足，納食不佳，無腹脹，小便可，大便秘結(jié)，2日一行，平素須食用大量水果或?yàn)a藥輔助通便，眠差易醒，幾乎每小時(shí)醒一次，舌質(zhì)暗苔薄白厚，脈弦滑。血氧飽和度：90%。既往吸煙史40余年，無結(jié)核病史。中醫(yī)診斷：肺癌 西醫(yī)診斷：右肺癌術(shù)后；左腎上腺轉(zhuǎn)移癌。辨證為脾胃氣虛，痰濁阻肺，處以方藥：①異功散加減：人參6g，炒白術(shù)9g，茯苓12g，陳皮9g，炙甘草6g，黃芪18g。②蘇子理肺湯加減：姜半夏6g，陳皮6g，茯苓15g，炒白術(shù)9g，蜜紫苑9g，款冬花9g，炒紫蘇子12g，浙貝母9g，桔梗6g，僵蠶9g，枳實(shí)6g，生姜9g，大棗12g。上兩方各10劑，早①晚②，開水沖200mL，飯前溫用，兩日一劑，1次/d。囑患者改變飲食習(xí)慣，忌生冷飽食，注意調(diào)節(jié)情緒。

2021年12月30日二診?；颊咝χ饺朐\室，自訴服藥后納食好轉(zhuǎn)，整體精神狀態(tài)較前改善，體重增加2斤，仍夜間咳嗽多，咳痰色白，已可連續(xù)睡眠3h，納可，一日四餐，小便正常，大便干，血氧98%，舌淡紅苔白，脈弦滑。繼續(xù)辨證為脾胃氣虛，痰濁內(nèi)停，處以方藥：上①方黃芪用量加至20g，另加瓜蔞12g，浙貝9g。上②方加五味子6g，余藥物不變。上二方各14劑，煎服法及醫(yī)囑同前?；颊叻幒笾T癥均逐漸好轉(zhuǎn)，后按照上述藥方繼續(xù)服藥10劑，鞏固療效。

按：本例患者肺癌伴有腎上腺轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后長期進(jìn)行化學(xué)治療，人體正氣幾乎損失殆盡。患者來診時(shí)精神萎靡，對自己的健康和生活憂慮不已，精神和身體負(fù)擔(dān)沉重。依據(jù)患者整體情況，考慮病位在肺脾，辨證為脾胃氣虛，痰濁阻肺，患者服用化療藥物，對脾胃功能影響巨大，胃氣受損嚴(yán)重，胃氣上逆，則表現(xiàn)為惡心、嘔吐，食不下咽。脾胃氣虛，不能運(yùn)化水谷精微上輸于肺，肺氣虧虛，痰濁伏肺，則見咳嗽，氣不攝血，則見咳血。肺與大腸相表里，肺氣不充，大腸傳導(dǎo)失司，則大便秘結(jié)。故用蘇子理肺湯加減宣肺化痰，降逆止咳，加枳實(shí)順氣化痰，增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)之力，另用異功散溫中和氣，方中黨參改用人參大補(bǔ)脾胃元?dú)?，加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣之力，通過增強(qiáng)自身免疫力，幫助人體培育正氣以抗邪氣。二診患者精神狀態(tài)改善，體重增加，連續(xù)睡眠時(shí)間變長，說明辨證治療準(zhǔn)確，效不更方，根據(jù)患者咳嗽痰白、大便干之癥，調(diào)整異功散中黃芪用量，加大補(bǔ)氣力度，加瓜蔞、浙貝防止熱藥太過溫燥，同時(shí)幫助改善通便?？人匀站茫瑩p耗肺氣，故在蘇子理肺湯中加五味子，增強(qiáng)斂肺氣、止咳喘之效。

小 結(jié)

隨著社會(huì)環(huán)境變化與生活水平的提高，肺癌的發(fā)病率也在逐年上升，中國腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)顯示，肺癌居中國惡性腫瘤發(fā)病率及病死率首位[18]。目前肺癌的治療依然以手術(shù)為主，同時(shí)結(jié)合放療及化療手段，有效遏制腫瘤的增長。但對大多數(shù)患者來說，在肺癌治療過程中，除了手術(shù)治療的巨大風(fēng)險(xiǎn)之外，更多地是伴隨放療和化療過程中各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)的長期影響，給患者身心健康及正常生活帶來巨大煩惱。在臨床實(shí)踐當(dāng)中，許多疾病會(huì)因?yàn)樾g(shù)后治療的方式方法不當(dāng)而失去痊愈的機(jī)會(huì)，甚至因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥而讓前期治療功虧一簣。中醫(yī)講求辨證論治，整體施治，不僅要治“病”，更要治“人”[19]，對肺癌的治療，不僅僅著眼于消除腫瘤，更要幫助患者恢復(fù)人體正氣，改善患者后天免疫功能，兼顧患者全身情況，幫助患者盡早康復(fù)。胃氣的存亡決定著患者的預(yù)后生 死[20]，門九章教授通過運(yùn)用蘇子理肺湯與護(hù)胃方劑聯(lián)合方組的形式，達(dá)到顧護(hù)胃氣與祛除邪氣同時(shí)并舉治療肺癌術(shù)后咳嗽咳痰等并發(fā)癥的目的，不僅可以體現(xiàn)其高明的治病思路，更能在臨床中得到檢驗(yàn)，體現(xiàn)實(shí)證實(shí)效的方證規(guī)律。