急診搶救室患者壓力性損傷流行特征的調(diào)查研究

何靜靜，黃萍，周田田，李春燕

壓力性損傷（Pressure Injury）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生于骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。壓力性損傷不僅會(huì)導(dǎo)致患者疼痛、生活質(zhì)量下降、死亡率增高等問題[2]，還造成了醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的巨大浪費(fèi)[3]。急診搶救室是眾多危急患者入院的第一線，患者存在活動(dòng)受限、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等壓力性損傷發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，甚至有研究發(fā)現(xiàn)急診患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，組織受壓后幾分鐘內(nèi)就能出現(xiàn)潛在的壓力性損傷[4]。然而搶救室護(hù)理人員主要工作任務(wù)是搶救危重患者，往往疏于評(píng)估和管理患者的皮膚[5]，造成搶救室內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率高于其他病房單元[6]，為患者后續(xù)的治療與護(hù)理造成不利影響。因此，本研究調(diào)查某三級(jí)醫(yī)院急診搶救室患者壓力性損傷發(fā)生情況并分析其流行特征，以期為急診搶救室患者壓力性損傷的預(yù)防及管理提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性收集2018-01至2019-10某三級(jí)醫(yī)院急診搶救室壓力性損傷患者資料，共獲得140例壓力性損傷患者數(shù)據(jù)。其中包括院外獲得性壓力性損傷患者132例，年齡（70.7±16.1）歲；院內(nèi)獲得性壓力性損傷患者8例，年齡（69.62±18.47）歲。

1.2研究方法由兩位研究人員收集整理2018-01至2019-10急診搶救室所有壓力性損傷患者的資料收集表（包括患者一般資料、患病情況、Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、壓力性損傷發(fā)生情況評(píng)估等），最終收集的患者資料經(jīng)雙人核對(duì)無誤后錄入Excel數(shù)據(jù)庫。

1.3壓力性損傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)為美國(guó)壓瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2018年更新的壓力性損傷定義和分期標(biāo)準(zhǔn), 主要包括1期、2期、3期、4期壓力性損傷、不可分期壓力性損傷和可疑深部組織壓力性損傷。本研究將進(jìn)入搶救室24 h以后發(fā)生的壓力性損傷定義為院內(nèi)獲得性壓力性損傷。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)包括院內(nèi)、院外獲得性壓力性損傷的一般資料、疾病類型、Braden評(píng)分、壓力性損傷發(fā)生部位及數(shù)量、壓力性損傷分級(jí)等。應(yīng)用SPSS 19軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并采用方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1壓力性損傷患者一般情況 本研究共納入140例壓力性損傷患者，其中男性88例（62.9%），女性52例（37.1%）；年齡范圍為20～98歲，平均（70.42±16.17）歲；患者在急診搶救室內(nèi)的平均滯留時(shí)長(zhǎng)為（70.56±120.38）h。

2.2急診搶救室患者壓力性損傷分期及分布特征 按NPUAP 2018年壓力性損傷定義方法，2018-01至2019-10共記錄231處壓力性損傷，其中1期104處（45.2%），2期69處（30.0%），3期35處（14.8%），4期11處（4.8%），不可分期壓力性損傷12處（5.2%），無可疑深部組織壓力性損傷。骶尾部、足跟足踝和顏面部是搶救室壓力性損傷發(fā)生的主要部位，分別占比49.6%、18.7%和7.8%，院內(nèi)獲得性壓力性損傷主要集中于顏面部（50%），院內(nèi)、院外患者壓力性損傷發(fā)生部位差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 院內(nèi)外壓力性損傷患者壓力性損傷分布特征[例（%）]

2.3不同特征壓力性損傷患者Braden評(píng)分情況 Braden評(píng)分用于判斷患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度，評(píng)分越低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。不同特征壓力性損傷患者Braden評(píng)分結(jié)果如下，其中是否經(jīng)由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)、不同來源的患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同年齡、性別以及疾病情況壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的急性護(hù)理和治療總成本可能超過26.8億美元[7]。多項(xiàng)研究指出壓力性損傷的治療費(fèi)用會(huì)隨著壓力性損傷嚴(yán)重程度的增加而顯著上漲，因此早期預(yù)防是目前應(yīng)對(duì)壓力性損傷最具成本效益的方式[4,8]。隨著我國(guó)各大型醫(yī)院急診科擁擠現(xiàn)象越來越顯著，患者在搶救室內(nèi)的滯留時(shí)間越來越長(zhǎng)[9]，Dongkwan等[10]的研究表明急診滯留時(shí)間的延長(zhǎng)是院內(nèi)獲得性壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此急診搶救室患者壓力性損傷的發(fā)生率將越來越高。預(yù)防和減少壓力性損傷的發(fā)生是衛(wèi)生部制定的“患者十大安全目標(biāo)”之一，但作為目前國(guó)內(nèi)關(guān)于急診壓力性損傷的發(fā)生情況卻少有報(bào)道，因此調(diào)查急診搶救室壓力性損傷并描述其流行特征很有必要。

3.1急診搶救室壓力性損傷患者主要為老年人群 本研究樣本中急診搶救室壓力性損傷患者中年齡≥61歲的老年患者占絕大部分（占比87.9%），與任慧玲等[11]在北京某急診科的調(diào)查結(jié)果基本一致。老年人群常患多種疾病，活動(dòng)能力以及一般健康狀況較差，發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。Pham等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在急診擔(dān)架和搶救床使用壓力再分配泡沫床墊能夠早期預(yù)防急診老年患者的壓力性損傷，且具備良好的成本效益。隨著老年人口在急診就診人群中的比例不斷提高[13]，護(hù)理管理者應(yīng)重視老年患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并加大預(yù)防管理力度。

3.2急診搶救室患者壓力性損傷最常見部位為骶尾部與足跟足踝 骶尾部、足跟足踝是本次調(diào)查中壓力性損傷最常出現(xiàn)的部位，與Dugaret等[12]研究結(jié)果一致。雖然目前已有證據(jù)支持在搶救床和轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架上安裝壓力再分配泡沫床墊[8]、在轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)早期使用足跟懸吊鞋[14]等措施預(yù)防骶尾部和足跟壓力性損傷的發(fā)生，但尚未在我國(guó)急診開展廣泛臨床驗(yàn)證與應(yīng)用。未來應(yīng)當(dāng)積極探索適合我國(guó)急診搶救室的壓力性損傷預(yù)防和管理的策略，針對(duì)壓力性損傷重點(diǎn)發(fā)生部位強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施。

3.3急診搶救室患者院內(nèi)、外獲得性壓力性損傷部位不同 急診搶救室院內(nèi)與院外獲得性壓力性損傷的發(fā)生部位差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。從院內(nèi)獲得性壓力性損傷（Hospital-Acquired Pressure Injuries，HAPIs）來看，頸面部是最常見部位，可能與醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（Medical Device Related Pressure Injuries，MDRPI）的發(fā)生有關(guān)[15]。與MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療器械包括呼吸支持類、頸托、導(dǎo)管器械、夾板和靜脈置管等[16]，最常見發(fā)生部位包括頭面部、頸部、足跟/足部等[17]。董婷婷等[18]所進(jìn)行的一項(xiàng)全院壓力性損傷回顧性研究發(fā)現(xiàn)45.5%的MDRPI發(fā)生在急診，且急診發(fā)生MDRPI的危險(xiǎn)度是普通病房的4.561倍。急診患者病情危急，常需要頻繁使用多種生命支持設(shè)備（如呼吸機(jī)、鼻氧管、約束帶、頸托等），且由于部分危重患者滯留時(shí)間過長(zhǎng)，而護(hù)士工作負(fù)荷較重，無法及時(shí)觀察患者皮膚與醫(yī)療器械接觸部位情況，導(dǎo)致MDRPI在急診患者中極易發(fā)生。因此在急診搶救室進(jìn)行常規(guī)壓力性損傷預(yù)防和管理工作的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)MDRPI的評(píng)估和管理，以減少M(fèi)DRPI的發(fā)生。

3.4急診搶救室壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與轉(zhuǎn)運(yùn)方式及患者來源相關(guān) 本研究結(jié)果表明，患者是否經(jīng)由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)與壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（P＜0.05），可能與壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越低的患者越需要救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。Fulbrook等[19]的研究就曾提出由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至急診搶救室的患者本身病情較為嚴(yán)重，加之長(zhǎng)時(shí)間在狹窄堅(jiān)硬的救護(hù)車擔(dān)架上保持固定姿勢(shì)，發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。研究結(jié)果還提示來源于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于來源于家庭或本院的患者。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知較為落后，預(yù)防和處理能力較為欠缺[20]，因此壓力性損傷發(fā)生率高于一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)[21]。來源于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高可能與患者在救護(hù)車內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)[8]。

表2 搶救室不同特征壓力性損傷患者Braden評(píng)分情況

4 小 結(jié)

本研究回顧性收集了近2年某三級(jí)醫(yī)院急診搶救室的壓力性損傷數(shù)據(jù)，但因總體樣本量較少，未能得到更多有說服力的結(jié)論，研究結(jié)果提示我們應(yīng)加強(qiáng)急診搶救室的壓力性損傷預(yù)防管理工作的科學(xué)性，早期識(shí)別壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)人群，并針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群及急診搶救室內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率較高的部位制定相應(yīng)的預(yù)防管理方案，定期開展教育培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士壓力性損傷預(yù)防意識(shí)，不斷降低急診搶救室壓力性損傷發(fā)生率。