運(yùn)脾益肺膏方對(duì)小兒(肺脾氣虛型)反復(fù)呼吸道感染臨床療效影響的研究*

河北中醫(yī)學(xué)院

楊冉冉 蘇小霞△ 劉惠聰△ 喬曉陽(yáng)△ 邊 莉△(石家莊 050091)

提要 目的：研究運(yùn)脾益肺膏方對(duì)小兒(肺脾氣虛型)反復(fù)呼吸道感染治療效果的影響。方法：將門(mén)診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組35例。治療組給予運(yùn)脾益肺膏方治療，對(duì)照組給予玉屏風(fēng)顆粒治療。2組療程均服用3個(gè)月，療程結(jié)束后均進(jìn)行9個(gè)月的隨訪，記錄這1年內(nèi)患兒呼吸道感染的次數(shù)、臨床癥狀；檢測(cè)治療前后血清免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)的含量水平；測(cè)量患兒治療前與隨訪后身高、體質(zhì)量的變化。結(jié)果：治療組的總有效率為93.75%，對(duì)照組總有效率為74.19%，差異具有顯著性(P<0.05)。經(jīng)過(guò)1年的隨訪觀察，治療組的發(fā)病次數(shù)少于對(duì)照組，治療組臨床癥狀積分的減少大于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)；治療后治療組的 IgA、IgM、IgG的含量水平均高于對(duì)照組(P<0.01)；隨訪完后治療組患兒身高、體質(zhì)量的增加均大于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。結(jié)論：運(yùn)脾益肺膏方能有效增強(qiáng)小兒的免疫功能，強(qiáng)健肺脾，增加體質(zhì)量，降低反復(fù)呼吸道感染的次數(shù)，緩解癥狀。

反復(fù)呼吸道感染是指1年內(nèi)上、下呼吸道感染次數(shù)超出正常范圍的臨床綜合征[1]。該病具有反復(fù)性，持續(xù)性，病程長(zhǎng)等臨床特點(diǎn)，易導(dǎo)致并發(fā)他種疾病,嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響適齡小兒的成長(zhǎng)發(fā)育。西醫(yī)研究表明引起該病的因素復(fù)雜，多與遺傳、環(huán)境、喂養(yǎng)、免疫力有關(guān)，其中免疫力低下是主要的致病因素，故在治療上多使用免疫調(diào)節(jié)劑和增加患兒營(yíng)養(yǎng)的方法[2]，但臨床顯效較慢，且易反復(fù)，長(zhǎng)期服用患兒依從性差。中醫(yī)將反復(fù)呼吸道感染歸屬為“虛人感冒”“體虛感冒”“自汗”等范疇,分為肺脾氣虛證、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證、脾腎兩虛證、肺脾陰虛證，其中肺脾氣虛是發(fā)病的根本[3]，故肺脾氣虛證的復(fù)感兒臨床較為多見(jiàn)。中醫(yī)在治療上常采用中藥治療該病，療效好，但口感差，長(zhǎng)期服用患兒依從性差，故將名醫(yī)劉惠聰教授的經(jīng)驗(yàn)方制成運(yùn)脾益肺膏方以治療肺脾氣虛型反復(fù)呼吸道感染的患兒。本臨床研究設(shè)計(jì)所選膏方以運(yùn)脾益肺為治則，取培土生金之意，用藥性平溫和，補(bǔ)虛糾偏，口感適宜，易被患兒接受，起到了治中寓補(bǔ)的功效[4]，適合小兒稚陰稚陽(yáng)的體質(zhì)，臨床療效確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年2月石家莊市中醫(yī)院兒科門(mén)診反復(fù)呼吸道感染患兒70例，中醫(yī)辨證為肺脾氣虛證者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，其中治療組35例，男20例，女12例(剔除1例，脫落2例)；平均年齡(4.97±1.12)歲；發(fā)病持續(xù)時(shí)間均為1～3年，平均(2.07±0.59)年；感染頻率7～10次/年，平均(8.53±0.84)次。對(duì)照組35例，男15例，女16例(剔除2例，脫落2例)；平均年齡(4.87±1.23)歲；發(fā)病持續(xù)時(shí)間均為1～2.7年，平均(1.85±0.47)年；感染頻率7～9次/年，平均(8.19±0.83)次。2組臨床癥狀、體征詳見(jiàn)表1。2組患兒的性別、年齡、發(fā)病持續(xù)時(shí)間、免疫球蛋白、發(fā)病次數(shù)、癥狀、身高、體質(zhì)量等方面比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、《中醫(yī)兒科雜志》編輯委員會(huì)編寫(xiě)的《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》[5]。(1)2次感染間隔時(shí)間至少7 d以上；(2)若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上、下呼吸道感染次數(shù)相加，反之則不能。但若反復(fù)感染以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；(3)確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；(4)反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部體征和影像學(xué)證實(shí)，2次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。詳見(jiàn)表2。

表1 治療前2組患兒臨床癥狀、體征的比較 (例)

表2 患兒反復(fù)呼吸道感染次數(shù)表

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》(2012)[6]中的辨證標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合導(dǎo)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定肺脾氣虛型反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)主癥：反復(fù)感冒，面色萎黃，食少納呆，汗多，乏力。(2)次癥：形體消瘦，大便稀溏，腹痛，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈無(wú)力，指紋淡(舌脈不計(jì)分)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒身體符合該病臨床診斷；(2)該病患兒臨床年齡應(yīng)當(dāng)控制在3～7歲；(3)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審查合格及患兒家屬同意，自愿申請(qǐng)參加本臨床研究并簽署知情同意書(shū)者；(4)能服從醫(yī)生治療，按時(shí)回訪的患者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合肺脾氣虛證的患兒；(2)免疫缺陷患兒；(3)近1月接受過(guò)相關(guān)免疫功能制劑；(4)對(duì)運(yùn)脾益肺膏方過(guò)敏的患者。

1.2.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒不按時(shí)服藥，依從性差，無(wú)法判定療效；(2)私自服用影響本試驗(yàn)研究的藥物；(3)治療期間病人病情加重，有可能發(fā)生危險(xiǎn)事件者；(4)患兒服用藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)觀察；(5)受試過(guò)程中自動(dòng)退出者；(6)療程未結(jié)束失訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組：治療組選用運(yùn)脾益肺膏方口服，由白術(shù)15 g，山藥12 g，茯苓、藿香各9 g，葛根15 g，升麻、柴胡各9 g，白芍12 g，桂枝6 g，清半夏、當(dāng)歸、茜草、桃仁各9 g，玄參12 g，牛蒡子9 g，炒雞內(nèi)金12 g，山楂9 g，甘草6 g組成。由醫(yī)院制劑室加入大棗、飴糖按照膏方的制作工藝熬制成膏，裝成15 g 1袋，密封冷藏保存。用法：前2月3～4歲患兒給予半袋，2次/d；5～7歲患兒給予1袋，2次/d。第3個(gè)月減半服用，3個(gè)月為1療程。

1.3.2 對(duì)照組：給予玉屏風(fēng)顆粒(國(guó)藥集團(tuán))口服,3～4歲患兒給予半袋，3次/d；5～7歲患兒給予2/3袋，3次/d。3個(gè)月為1療程。

1.3.3 療程：2組均服用1個(gè)療程，療程結(jié)束對(duì)其進(jìn)行9個(gè)月的回訪，若2組在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸道感染癥狀時(shí)，應(yīng)給予額外的對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 免疫指標(biāo)：治療前檢測(cè)1次免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平，治療1個(gè)療程后，檢測(cè)治療后的免疫球蛋白水平并觀察其前后變化。

1.4.2 發(fā)病次數(shù)：記錄治療前及治療結(jié)束后這1年內(nèi)患兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病次數(shù)。

1.4.3 主要癥狀、體征評(píng)分：治療前后各評(píng)定1次。評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)定。

1.4.4 身高、體質(zhì)量：記錄治療前與治療結(jié)束隨訪9個(gè)月后患兒的身高、體質(zhì)量。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7-8]臨床治愈：治療后患兒臨床癥狀、體征消失或基本消失，1年內(nèi)患兒感染次數(shù)同年齡組正常標(biāo)準(zhǔn)，證候積分減少≥90%；顯效：治療后患兒癥狀體征明顯減輕，1年內(nèi)感染次數(shù)減少2/3以上，證候積分減少≥60%；有效：治療后患兒癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，1年內(nèi)感染次數(shù)減少1/3以上但不足2/3，證候積分減少≥30%；無(wú)效：治療后患兒癥狀、體征無(wú)明顯改善，1年內(nèi)感染次數(shù)減少不足1/3，證候積分減少<30%。(注：采用尼莫地平法，癥狀積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%)

2 治療結(jié)果

2.1 免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)的情況比較 2組在治療前IgA、IgM、IgG的含量對(duì)比差異無(wú)顯著性(P>0.05)。治療3個(gè)月后，2組治療患者的IgA、IgM、IgG含量水平均明顯高于同組治療前，且與對(duì)照組同項(xiàng)相比，治療組在提高IgA、IgM、IgG方面具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后免疫球蛋白的含量水平對(duì)比 (g/L)

2.2 發(fā)病次數(shù)情況比較 2組在治療前的發(fā)病次數(shù)對(duì)比差異無(wú)顯著性(P>0.05)，隨訪完后，2組的發(fā)病次數(shù)進(jìn)行比較，治療組發(fā)病次數(shù)的減少優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

2.3 臨床癥狀積分變化情況比較 治療前2組患兒中醫(yī)主癥及次癥積分比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，治療后，治療組在癥狀積分改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表5、表6。

表4 2組治療前后發(fā)病次數(shù)情況比較

表5 主要癥狀積分情況比較 (分，

表6 次要癥狀積分情況比較 (分，

2.4 身高、體質(zhì)量變化情況比較 治療結(jié)束，隨訪9個(gè)月后，2組患兒的身高、體質(zhì)量均有所提高，但治療組的變化情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 2組治療前后患兒身高、體質(zhì)量變化情況對(duì)比

2.5 臨床總療效比較 經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療和9個(gè)月的回訪后，通過(guò)記錄數(shù)據(jù)并分析得知治療組治愈9例，顯效11例，有效10例，無(wú)效2例；對(duì)照組治愈2例，顯效3例，有效18例，無(wú)效8例。治療組的總有效率93.75%，優(yōu)于對(duì)照組74.19%的總有效率，2組差異具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為引發(fā)呼吸道感染反復(fù)發(fā)作的病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟的虧虛，其中肺虛脾弱是小兒反復(fù)外感發(fā)病的根本[9]。《小兒藥證直訣》中云:“五臟六腑，成而未全，……全而未壯?！毙簽橹申幹申?yáng)之體，肉脆血少氣弱，臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足。因肺主氣，在體主皮，其華在毛，宣散衛(wèi)陽(yáng)于體表，溫養(yǎng)肌表和毛發(fā)，使玄府開(kāi)合。《幼科釋迷》云:“感冒之原，由衛(wèi)氣虛，元府不閉，腠理常疏，虛邪賊風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)受攄?！笨梢?jiàn)，外感是由于衛(wèi)氣的不足，無(wú)法鞏固和保護(hù)肌表所致?！鹅`樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！比绻螝鈴?qiáng)盛，衛(wèi)氣充足，則肌表得養(yǎng)，汗毛密布，腠理致密，玄府開(kāi)合有常，可保衛(wèi)肌表，使外邪難以入侵；如果肺氣虛弱，衛(wèi)氣不足，則肌表失養(yǎng)，腠理稀疏，玄府不閉，開(kāi)合失司，營(yíng)陰外泄，汗出當(dāng)風(fēng)，易引起外感?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微。精微物質(zhì)的化生，運(yùn)輸，布散，均由“脾”完成。小兒脾臟常虛，若后天喂養(yǎng)失宜(過(guò)食肥甘厚膩及生冷海鮮之品)，耗傷脾胃，則氣血生化乏源，運(yùn)化失司，無(wú)法布散精液以濡養(yǎng)肺臟，則肺臟虧虛，衛(wèi)表不固。按五行來(lái)說(shuō)，脾屬土，肺屬金，為相生關(guān)系。脾氣旺盛，氣血得以不斷化生，肺臟得之濡養(yǎng)，則衛(wèi)氣充足，固護(hù)有常；脾氣損傷，氣血源頭受損，土不生金，則肺氣不健，御外不足。若該病遷延日久，損耗脾肺之氣，且小兒為純陽(yáng)之體，疾病易從熱化，損傷陰液，故治療上以運(yùn)脾益肺為第一要?jiǎng)?wù)，用藥以醒脾助運(yùn)、益肺生津?yàn)橹鳎駨摹捌⒔〔辉谘a(bǔ)貴在運(yùn)”的原則，達(dá)到運(yùn)脾氣、益肺氣、防外感的目的。運(yùn)脾益肺膏方是由資生湯合七味白術(shù)散加減藥物混合而成。方中白術(shù)、山藥、茯苓、藿香有醒脾助運(yùn)，芳香醒脾，補(bǔ)益肺氣的功效；葛根、柴胡、升麻性溫主升，可入脾胃，升達(dá)脾胃陽(yáng)氣，調(diào)暢脾胃升降；桂枝、甘草、白芍3藥合用，辛甘化陽(yáng)，助生陽(yáng)氣，酸甘斂陰，營(yíng)陰內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，外邪難侵；白芍、玄參滋陰潤(rùn)肺燥，亦可制約葛根、柴胡、升麻、桂枝的溫燥之性；當(dāng)歸、茜草、桃仁為活血藥，可活血通絡(luò)，助脈道通暢，利于氣血運(yùn)行；清半夏燥濕化痰；炒雞內(nèi)金、山楂消除積滯，助脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)；甘草調(diào)和諸藥。全方以醒脾助運(yùn)為基礎(chǔ)，以多方加減而來(lái)，山藥、白術(shù)、玄參、牛蒡子、炒雞內(nèi)金為資生湯，有補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津潤(rùn)肺的功效；茯苓、白術(shù)、廣藿香、葛根、升麻為七味白術(shù)散去溫燥之人參、木香，加入升提脾胃陽(yáng)氣之升麻而成，健脾助運(yùn)同時(shí)又鼓舞胃氣升提脾陽(yáng),取補(bǔ)中益氣升提之意。綜上，資生湯滋脾陰兼潤(rùn)肺臟，七味白術(shù)散健運(yùn)脾氣，升達(dá)脾陽(yáng)，一陰一陽(yáng)，調(diào)和脾胃，補(bǔ)益肺臟，共起培土生金之意。全方健脾助運(yùn)而不滋膩,益肺生津而不溫燥，理氣活血使氣血運(yùn)行通暢更助脾運(yùn)，藥性平和更符合小兒稚陰稚陽(yáng)的體質(zhì)發(fā)展特點(diǎn)，適合患兒長(zhǎng)期服用。

本研究對(duì)照組所選用的是玉屏風(fēng)顆粒。玉屏風(fēng)顆粒是由我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)名方玉屏風(fēng)散所研發(fā)制成的一種中藥復(fù)方制劑。玉屏風(fēng)散是由防風(fēng)、黃芪、白術(shù)組成。黃芪為君藥，補(bǔ)肺脾之氣，又可實(shí)衛(wèi)氣以固表止汗；白術(shù)為臣藥，入脾胃，可健脾氣，土能生金，亦助黃芪固護(hù)肌表，抵御外邪；防風(fēng)為佐藥，走表祛散風(fēng)邪，3藥共奏益氣、固表、祛邪之功，主治虛人汗多外感等癥，為治療表虛自汗的常用方[10]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為玉屏風(fēng)散可益肺脾之氣，充實(shí)肌腠，屏障風(fēng)邪，故常用其治療表虛易感或表虛自汗等病證，臨床療效較好[11-12]，故選入對(duì)照組。而治療組采用運(yùn)脾益肺膏方，在改善復(fù)感兒的臨床癥狀、免疫球蛋白、發(fā)病次數(shù)、身高、體質(zhì)量及臨床療效等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，在改善復(fù)感兒的汗多、乏力等癥狀的功效與玉屏風(fēng)顆粒相似，在改善脾虛證如食少納呆、大便稀溏、腹痛等癥狀方面具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.01)。結(jié)果表明，運(yùn)脾益肺膏方在調(diào)理脾胃方面優(yōu)于玉屏風(fēng)顆粒，在補(bǔ)益肺氣方面與玉屏風(fēng)顆粒相似。

綜上所述，運(yùn)脾益肺膏方能夠有效地改善復(fù)感兒的肌體免疫功能，降低反復(fù)呼吸道感染的次數(shù),緩解臨床癥狀，調(diào)理患兒的脾胃，固護(hù)肺氣，臨床療效顯著。而且該膏方口感適宜，安全可靠，患兒易于接受，能夠長(zhǎng)期服用。