臟腑經(jīng)絡(luò)推拿聯(lián)合艾灸對脾腎兩虛型小兒遺尿臨床療效的影響

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

王 楠 荊澤敏 王 智(石家莊 050011)

提要 目的：研究分析臟腑經(jīng)絡(luò)推拿配合艾灸對脾腎虧虛型小兒遺尿臨床療效的影響。方法：將70例脾腎虧虛型遺尿患兒隨機分為對照組和治療組，每組各35例。2組患兒均給予基礎(chǔ)治療，對照組患兒同時口服醋酸去氨加壓素片，治療組在基礎(chǔ)治療的同時予臟腑經(jīng)絡(luò)推拿聯(lián)合艾灸治療，4周后比較2組治療前后的有效率、治愈率、中醫(yī)證候積分(每周遺尿次數(shù)、熟睡不易喚醒、神疲倦怠、納呆、大便溏泄、面色萎黃)、血漿抗利尿激素(ADH)水平是否有差異以及治療結(jié)束后3個月的復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果：對照組的治愈率和總有效率分別為11.43%與88.57%，治療組的治愈率和總有效率分別為57.14%與97.14%，2組比較差異具有顯著性(P<0.05)。治療后2組的臨床癥狀較治療前均得到改善(P<0.05)，且治療組的變化程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組患者血漿中的ADH水平較治療前明顯改善(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。3個月后隨訪，治療組復(fù)發(fā)率為8.82%，對照組復(fù)發(fā)率為32.26%,2組比較差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：臟腑經(jīng)絡(luò)推拿聯(lián)合艾灸治療脾腎兩虛型小兒遺尿可明顯減少患兒遺尿次數(shù)，提高治愈率，且復(fù)發(fā)率低，患兒易于接受和配合，開拓了新的診療思路。

小兒遺尿癥，中醫(yī)學(xué)稱其為“遺溺”。是兒科常見的一種疾病,是指5歲以上女童或者6歲以上男童在清醒或睡眠期間發(fā)生的無意識排尿行為,且每個月至少2次[1]，近年來，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。現(xiàn)階段用于治療小兒遺尿的西藥包括人工合成抗利尿激素、中樞興奮藥及抗膽堿能藥3大類[2]，但是在臨床的應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)這些藥物產(chǎn)生的毒副作用會影響患兒的生長發(fā)育。相較于西醫(yī)的藥物治療，本研究提出的推拿結(jié)合艾灸的方法不僅臨床療效顯著，而且在減少復(fù)發(fā)率方面有突出優(yōu)勢，且患兒易于接受和配合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年8月河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(河北省中醫(yī)院)推拿科門診收治的遺尿患兒共70例，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分成對照組和治療組，每組各35例，2組患兒年齡均在5～12歲，病程在3個月～3年。對照組男21例、女14例，平均年齡為(8.38±1.20)歲，平均病程為(1.3±0.7)年；治療組男22例、女13例，平均年齡為(8.31±1.18)歲，平均病程為(1.4±0.7)年。2組比較差異無顯著性(P>0.05)，說明2組的基線資料具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥(修訂)》[3]制定。

1.3 納入標準 (1)年齡在5～12歲之間；(2)符合以上西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；(3)患兒及其家屬對研究給予知情同意，并自愿參與。

1.4 排除標準 (1)不符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準的患兒；(2)對本研究所用到的推拿介質(zhì)過敏的患兒；(3)血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能異常者；(4)其他疾病引起遺尿的患兒；(5)依從性差或者配合程度不高的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療：所有患兒予喚醒療法、給予關(guān)愛、合理飲食、勞逸結(jié)合等基礎(chǔ)治療。

1.5.2 對照組：口服醋酸去氨加壓素片治療(生產(chǎn)廠家：海南中和藥業(yè)有限公司，國家藥品批準字號h20103402，規(guī)格0.1 mg/片)。每日1次，每晚睡前1 h服用，每次0.1 mg，根據(jù)兒童實際情況調(diào)整劑量。

1.5.3 治療組：臟腑經(jīng)絡(luò)推拿結(jié)合艾灸治療。

1.5.3.1 推拿介質(zhì)：自擬中藥泡酒作為推拿介質(zhì)，組方為鹿茸6～9 g,懷牛膝15～30 g,土鱉蟲6～12 g(根據(jù)患兒年齡以及病情適當加減)。將上藥置于500 mL高度白酒容器內(nèi),密封,浸泡3 d后即可使用。

1.5.3.2 推拿方法：(1)腹部， ①患兒取仰臥位，醫(yī)者手戴醫(yī)用無菌手套用拇指蘸取提前泡好的推拿介質(zhì)沿任脈自下而上運用揉法分別按揉中極、關(guān)元、石門、氣海各100～200次；②降胃氣，順時針進行揉腹、摩腹、振腹、推腹等手法3～5 min。(2)腰背部， ①患兒取俯臥位，醫(yī)者手戴醫(yī)用無菌手套用拇指蘸取推拿介質(zhì)，用拇指指腹沿督脈自下而上分別按揉八髎穴、腰陽關(guān)、命門、膀胱俞、腎俞、脾俞穴各100～200次；②雙手拇指蘸取推拿介質(zhì)推上七節(jié)骨100～200次；③橫擦腰骶部至皮膚微紅微熱為度；④捏脊3～6遍。(3)會陰部，患兒取仰臥位，雙下肢屈曲并外展暴露會陰部，醫(yī)者手戴醫(yī)用無菌手套用拇指蘸取推拿介質(zhì)點按會陰穴50次。(4)下肢，患兒取仰臥位，醫(yī)者手戴醫(yī)用無菌手套用拇指蘸取提前泡好的推拿介質(zhì)分別點揉雙側(cè)足三里、三陰交、涌泉各100～200次。

以上各手法，操作頻率為100次/min，手法做到輕快柔和，以患兒個體可承受為度。

1.5.3.3 艾灸治療：將艾條點燃后對準相應(yīng)穴位行艾灸。分別艾灸腹部關(guān)元、石門、氣海、水分、下脘等臍周、臍下穴位；艾灸腰背、腰骶部穴位如脾俞、腎俞、膀胱俞、命門、腰陽關(guān)、八髎等；艾灸雙下肢的足三里、三陰交、涌泉。艾灸時間總長10～15 min，以患兒的承受能力為度，施灸時可用食指、中指分開放置在患兒施灸部位兩側(cè)皮膚，以防燙傷患兒。

1.5.4 療程：2組均連續(xù)治療4周后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效標準：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定。治療后未再遺尿為治愈；治療后遺尿次數(shù)減少≥50%，睡眠中能喚醒排尿為有效；治療后病情無變化為無效。根據(jù)療效標準，治愈率與有效率的總和為總有效率。

1.6.2 中醫(yī)證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》以及《小兒遺尿癥中藥新藥臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)指南》[4]，將2組患兒治療前后的中醫(yī)證候進行記分。將2組患兒(主癥)每周遺尿次數(shù)、熟睡不易喚醒按照病情輕重對應(yīng)記0、2、4、6分，詳見表1；將(次癥)神疲倦怠、納呆、大便溏泄、面色萎黃按輕重等級對應(yīng)記0、1、2、3分，詳見表2。

表1 中醫(yī)證候(主癥)積分表

表2 中醫(yī)證候(次癥)積分表

1.6.3 血漿抗利尿激素(ADH)的變化[5]：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)來檢測治療前后ADH水平。

1.6.4 復(fù)發(fā)率：治療結(jié)束3個月后隨訪，比較復(fù)發(fā)率。臨床療效由治愈變?yōu)橛行?，或由有效變?yōu)闊o效者均為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效情況 治療后，治療組治愈20例、有效14例，治愈率、總有效率分別是57.14%與97.14%；對照組治愈4例、有效27例，治愈率、總有效率分別是11.43%與88.57%。2組相比，治療組治愈率、總有效率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

2.2 2組患兒中醫(yī)證候積分情況 治療前2組患兒在每周遺尿次數(shù)、熟睡不易喚醒、神疲倦怠、納呆、大便溏泄、面色萎黃等中醫(yī)證候積分上具有可比性，差異無顯著性(P>0.05)。經(jīng)過治療，2種方案對于每周遺尿次數(shù)、熟睡不易喚醒、神疲倦怠、納呆、大便溏泄、面色萎黃等癥狀治療均有效果，治療前后的差異都具有顯著性(均P<0.05)，但治療組的證候積分要低于對照組，差異均具有顯著性(均P<0.05)。詳見表4。

表3 2組臨床療效情況比較 (例)

表4 2組患兒中醫(yī)證候積分情況比較 (n=35，分)，M[P25,P75]

2.3 治療前后2組患兒血漿ADH水平情況比較 經(jīng)檢驗，2組患兒治療前比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療后2組患兒血漿ADH水平升高，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組患兒治療前后血漿ADH水平比較

2.4 2組患兒復(fù)發(fā)率情況 治療結(jié)束后3個月隨訪，對照組有效31例中復(fù)發(fā)數(shù)10例，復(fù)發(fā)率為32.26%；治療組有效34例中復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為8.82%。治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，2組比較，差異具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“膀胱不約為遺溺?！边@是關(guān)于遺尿最早的記載。中醫(yī)認為，此病與腎、膀胱、脾有關(guān)。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中云:“蓋水為至陰, 故其本在腎?！闭J為造成遺尿的根本在腎。腎乃“先天之本”，主水,主封藏,開竅于前后二陰，寓元陽。在腎臟的蒸騰氣化作用下，人體內(nèi)的津液得以輸布代謝，尿液得以生成排泄。而腎之蒸騰氣化依賴于腎陽，腎陽蒸騰化水為氣，具有推動、溫煦、興奮的作用，能維持腎臟的正常生理功能?！鞍螂渍撸荻贾?，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱司開合以維持人體儲尿和排尿的協(xié)調(diào)平衡。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·遺尿》中指出:“脾虛則不能為氣化之主, 故溺不禁也?！逼⒅鬟\化,運化水濕，土強水液才得以正用。

基于對本病的認識，本研究治療組采用臟腑經(jīng)絡(luò)推拿結(jié)合艾灸的治療方法，推拿時運用藥酒作為推拿介質(zhì)，其中，鹿茸味甘能補益，咸以入腎，鹿茸的主要功效是補腎陽，李時珍在《本草綱目》記載鹿茸“善于補腎壯陽”，在所有補腎陽藥中, 它作用最強, 所以也被稱為峻補元陽之品[6]。懷牛膝藥效高，活血化瘀利水，長于補益肝腎以縮尿。土鱉蟲味咸入腎，活血通絡(luò)，脈絡(luò)通則氣化和。3味藥加酒泡更能溫經(jīng)通絡(luò)以溫補下元，固攝膀胱。同時對所選穴位及相應(yīng)臟腑進行推拿治療，其中中極乃膀胱經(jīng)之募穴，關(guān)元穴位于陰陽交集處，任脈與足三陰經(jīng)交匯于此二穴。依據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)，膀胱位于二穴穴下，中醫(yī)也認為膀胱的經(jīng)氣聚集在這里，故按揉加灸補兩穴可固攝下元，溫補脾腎。石門穴, 有補陽益氣之功，位于任脈上, 三焦之原氣在此通行, 為補益下焦, 通調(diào)水道之常用穴[7]。氣海乃生氣之海，能益氣固攝下元。會陰穴有調(diào)陰陽、提腎氣之功效，任、督、沖三脈交匯于此穴。通過點按會陰穴還能刺激周圍神經(jīng)，傳遞到大腦高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而改善遺尿。揉腹是將推拿手法直接作用于脾胃的體表反射區(qū)，通過揉法，摩法來促進胃腸蠕動，增強脾胃運化功能從而使水液代謝平衡，津液正常輸布則下輸膀胱。督脈為陽脈之海，能補益腎陽，腎陽充足則膀胱氣化有司，開闔有度，遺尿自愈。八髎穴位于足太陽膀胱經(jīng)上，屬膀胱絡(luò)腎，可以壯腎固本，固攝膀胱。腰陽關(guān)有溫經(jīng)散寒之效，能溫補下元。命門穴強壯命門之火功效最佳，命門火足則腎氣自調(diào)，遺尿可止。膀胱俞、腎俞皆位于足太陽膀胱經(jīng)上，其中，腎俞溫腎固氣，膀胱俞振奮膀胱之氣，這2點共同作用，調(diào)節(jié)腎臟和膀胱的氣化功能。脾俞穴能調(diào)節(jié)脾之運化，使脾臟發(fā)揮運化水濕的功效。足三里，是胃經(jīng)的合穴，利于補足后天的基礎(chǔ)，能健脾益胃。三陰交，顧名思義，是足三陰經(jīng)脈的交點，能調(diào)補下焦之氣，加強膀胱約束之功能。涌泉穴為腎之經(jīng)氣始發(fā)之處，能調(diào)補腎氣，固尿止遺。推上七節(jié)骨達到溫固下元、溫補陽氣的作用[8]。橫擦腰骶部具有明顯的溫補腎陽之效，可使腎臟不寒，閉藏有度。捏脊則作用于督脈和足太陽膀胱經(jīng)上的背俞穴，可起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血運行的作用，從而調(diào)節(jié)膀胱生理功能，使之開闔有約。最后治以艾灸，灸法能溫通經(jīng)絡(luò)，艾葉辛溫，溫?zé)嵬ㄟ^經(jīng)絡(luò)、腧穴傳導(dǎo)，能溫補脾腎陽氣，激發(fā)膀胱之氣，使膀胱約束有力而遺尿自止?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，在夜間，遺尿患兒血漿中ADH分泌減少，ADH是下丘腦視上核和室旁核分泌的多肽激素，可增強遠曲小管和集管對水的再吸收，從而達到抗利尿的作用[9]。本研究通過推拿手法刺激神經(jīng)，神經(jīng)把興奮傳遞到下丘腦垂體束，使血漿ADH的分泌水平增加，從而改善患兒遺尿癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療組治愈率和有效率均明顯高于對照組(P<0.05)，在改善每周遺尿次數(shù)、熟睡不易喚醒、神疲倦怠、納呆、大便溏泄、面色萎黃等中醫(yī)證候以及血漿ADH水平上治療組的臨床效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組的復(fù)發(fā)率為8.82%，低于對照組的32.26%(P<0.05)。說明相較于西醫(yī)常規(guī)治療用藥，臟腑經(jīng)絡(luò)推拿結(jié)合艾灸的中醫(yī)外治法治療小兒遺尿的效果更好。 臟腑經(jīng)絡(luò)推拿結(jié)合艾灸作為純綠色療法副作用小、復(fù)發(fā)率低，患兒易于接受，且臨床療效顯著，深受患兒及其家長歡迎與認可，為臨床治療小兒遺尿癥開拓了新的診療思路。