鄉(xiāng)村振興視域下中國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)探究

龔松柏 陳 蘭

（西南財(cái)經(jīng)大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，四川 成都 611130）

緊密型縣域醫(yī)共體作為縣域城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)一體化的重要舉措，是實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的應(yīng)有之義。近年來(lái)，我國(guó)在山西、浙江、河南等地進(jìn)行了緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，形成了一批具有推廣價(jià)值的典型模式。實(shí)踐證明，緊密型縣域醫(yī)共體是提升縣域整體醫(yī)療服務(wù)效能、推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的可行方案，但其在推廣中仍面臨一系列現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)進(jìn)一步探尋我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的現(xiàn)實(shí)路徑，推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體的可持續(xù)發(fā)展。

一、鄉(xiāng)村振興視域下緊密型縣域醫(yī)共體的基本內(nèi)涵及其重大作用

（一）緊密型縣域醫(yī)共體的基本內(nèi)涵

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出在縣域主要組建醫(yī)療共同體?？h域醫(yī)療共同體作為醫(yī)療聯(lián)合體的重要組織模式，是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的重要實(shí)踐載體。經(jīng)過(guò)不斷探索，縣域醫(yī)共體建設(shè)取得了一定成效，但總體而言仍停留在松散、半緊密的狀態(tài)。因此，為進(jìn)一步提高縣域醫(yī)共體建設(shè)質(zhì)量，2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》。自此，緊密型縣域醫(yī)共體被正式提出并開展全國(guó)試點(diǎn)建設(shè)工作。

對(duì)于緊密型縣域醫(yī)共體，當(dāng)前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的明確定義。在相關(guān)政策文件中，一般將其界定為堅(jiān)持政府主導(dǎo)、強(qiáng)調(diào)權(quán)責(zé)分工、注重資源整合、推動(dòng)醫(yī)防融合的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在學(xué)術(shù)界的研究中，也有類似的表述：鄭大喜等[1]和王曼麗等[2]都從內(nèi)部組成結(jié)構(gòu)出發(fā)，認(rèn)為緊密型醫(yī)療聯(lián)合體是在整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)、資產(chǎn)權(quán)及管理權(quán)的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)療資源一體化管理的獨(dú)立法人治理模式；劉恩澤從建設(shè)目標(biāo)與資源分配出發(fā)，認(rèn)為緊密型縣域醫(yī)共體是以解決民眾實(shí)際醫(yī)療問(wèn)題為導(dǎo)向，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配最優(yōu)狀態(tài)的新型醫(yī)療組織形態(tài)[3]。綜上所述，筆者將緊密型縣域醫(yī)共體界定為在一般縣域醫(yī)共體建設(shè)的基礎(chǔ)上，以社會(huì)效益為導(dǎo)向，以“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”為目標(biāo)，通過(guò)改革與整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)與資源配置結(jié)構(gòu)，形成的縣鄉(xiāng)村人、財(cái)、物、信息高度一體化的責(zé)任、管理、利益及服務(wù)共同體。

（二）緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)在推進(jìn)鄉(xiāng)村振興中的重大作用

近年來(lái)，中央一號(hào)文件多次把緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)納入“三農(nóng)”工作的重點(diǎn)任務(wù)。緊密型縣域醫(yī)共體作為貫徹我國(guó)大健康理念的具體表現(xiàn)形式之一，是一場(chǎng)觸及基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制機(jī)制的重大改革，對(duì)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興具有重大作用。

一方面，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)為健康鄉(xiāng)村建設(shè)保駕護(hù)航。健康鄉(xiāng)村建設(shè)是新時(shí)代鄉(xiāng)村建設(shè)的重要內(nèi)容，其核心目標(biāo)是通過(guò)提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平以保障農(nóng)民的健康。緊密型縣域醫(yī)共體可以作為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的重要供給來(lái)源，是提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平的重要載體。因此，深入推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，在“強(qiáng)基層”目標(biāo)的指引下，形成以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)促村的縣鄉(xiāng)村高度一體化的醫(yī)共體模式，通過(guò)優(yōu)質(zhì)資源下沉為農(nóng)村地區(qū)提供精準(zhǔn)的公共衛(wèi)生服務(wù)，有利于提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)。

另一方面，緊密型縣域醫(yī)共體為推進(jìn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)一體化添磚加瓦。城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)一體化是助推鄉(xiāng)村振興、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合的重要路徑，其核心目標(biāo)在于通過(guò)提升城鄉(xiāng)整體公共衛(wèi)生服務(wù)效能以保障群眾的健康。緊密型縣域醫(yī)共體作為城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，是優(yōu)化配置醫(yī)療資源、改變不合理就醫(yī)格局、提升縣鄉(xiāng)村整體醫(yī)療水平以及實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”根本目標(biāo)的重要舉措。因此，深入推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，對(duì)于整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源以及推動(dòng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化、一體化具有重要作用。

二、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的理論分析與基本要求

（一）緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的理論分析

1.新公共管理理論

新公共管理理論誕生于20世紀(jì)80年代，普遍運(yùn)用于西方發(fā)達(dá)國(guó)家的公共管理部門。該理論倡導(dǎo)一種超越傳統(tǒng)公共行政模式的新管理模式。其核心觀點(diǎn)是可以將私營(yíng)部門的管理方法應(yīng)用于公有部門，強(qiáng)調(diào)公有部門的市場(chǎng)化和私有化。該理論推行的新型管理模式對(duì)我國(guó)公共服務(wù)組織的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制建設(shè)具有一定的借鑒意義。如公共管理學(xué)家克里斯托弗·胡德將新公共管理概括為管理者要積極承擔(dān)管理責(zé)任，制定明確的管理目標(biāo)和績(jī)效評(píng)估辦法，并且引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等[4]。新公共管理理論可為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供借鑒。一方面，借鑒新公共管理模式所提倡的管理方法與技術(shù)，可進(jìn)一步推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部管理機(jī)制創(chuàng)新，形成集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)下的高效聯(lián)通的管理共同體。另一方面，新公共管理模式提倡將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入公共服務(wù)組織中，重視激勵(lì)機(jī)制的作用。這為緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部利益共享機(jī)制創(chuàng)新，激發(fā)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)動(dòng)力，形成利益共同體提供了參考。

2.新公共服務(wù)理論

新公共服務(wù)理論是由登哈特夫婦在理性批判新公共管理理論基礎(chǔ)上提出的一種具有超越性的標(biāo)準(zhǔn)理論。其主要內(nèi)容由七個(gè)部分組成，核心思想表述為“服務(wù)而非掌舵”[5]。新公共服務(wù)理論強(qiáng)調(diào)公共服務(wù)供給者不應(yīng)凌駕于社會(huì)民眾之上，而應(yīng)服務(wù)、幫助民眾一起實(shí)現(xiàn)他們的共同利益。有學(xué)者指出，“借鑒該理論對(duì)醫(yī)共體供給組織的管理體制和運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行分析，可為醫(yī)共體治理改革提供參考”[6]。筆者認(rèn)為，將新公共服務(wù)理論融入緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的研究，可以為我們正確認(rèn)識(shí)和處理政府、緊密型縣域醫(yī)共體以及人民群眾之間的關(guān)系提供嶄新的視角。緊密型縣域醫(yī)共體作為政府向人民群眾提供的重要公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品，其建設(shè)目標(biāo)是以社會(huì)效益為重，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)有限醫(yī)療資源使用效率的最大化。其中，政府作為重要建設(shè)主體，與人民群眾是協(xié)作與信任的利益共同體關(guān)系。因此，在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，政府作為主要供給組織，必須明確角色和職責(zé)，擬定具體的行動(dòng)步驟，幫助人民群眾實(shí)現(xiàn)他們的共同利益，從而推動(dòng)建設(shè)目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)。

綜合運(yùn)用新公共管理理論和新公共服務(wù)理論，可為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提出如下分析框架（見圖1）。根據(jù)這一分析框架，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)應(yīng)主要從明確主體責(zé)任、進(jìn)行資源整合、創(chuàng)新內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和建設(shè)技術(shù)保障等角度出發(fā)。

圖1 緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)理論分析圖

（二）緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的基本要求

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是新一輪基層醫(yī)改的重要制度創(chuàng)新，是推動(dòng)資源集約配置、提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體效能的重要舉措。為保證緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)工作的順利開展，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2019年印發(fā)了《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》，2020年印發(fā)了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》。這兩個(gè)文件都圍繞緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)目標(biāo)、建設(shè)主體、建設(shè)動(dòng)力以及建設(shè)技術(shù)等方面提出了相應(yīng)要求，為我國(guó)一般縣域醫(yī)共體向緊密型縣域醫(yī)共體過(guò)渡指明了方向。

一是建設(shè)目標(biāo)層面。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)要堅(jiān)持以人民健康為中心，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[7]，促使縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體績(jī)效和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，有序就醫(yī)格局基本形成，縣域就診率不斷提高。

二是建設(shè)主體層面。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)要發(fā)揮黨組織把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用[7]。堅(jiān)持政府辦醫(yī)主體責(zé)任不變，切實(shí)維護(hù)和保障公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性[8]。同時(shí)，完善醫(yī)共體內(nèi)部管理制度，明確各成員單位的功能定位，提高醫(yī)共體內(nèi)部的分工與協(xié)作能力。

三是建設(shè)動(dòng)力層面。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)要通過(guò)推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、衛(wèi)生等部門的聯(lián)動(dòng)改革，逐步破除舊機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)部建立合理完善的分工協(xié)作與利益共享機(jī)制。同時(shí)，推動(dòng)人事制度及薪酬制度改革，逐步落實(shí)醫(yī)共體的自主管理權(quán)，激發(fā)各成員單位與工作人員的建設(shè)活力，基本形成利益共同體。

四是建設(shè)技術(shù)層面。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)要加強(qiáng)信息平臺(tái)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，逐步依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通[7]，同時(shí)建立縣域內(nèi)全民統(tǒng)一的信息平臺(tái)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理分配，基本形成服務(wù)共同體。

三、我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的現(xiàn)狀

（一）我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的主要進(jìn)展

1.政策體系不斷完善，初步建立了緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的基本制度框架

近年來(lái)，隨著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的深入開展，相關(guān)政策體系在實(shí)踐中不斷完善，初步建立起緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的基本制度框架。一是建立了黨政主導(dǎo)下的監(jiān)管制度。黨政部門的辦醫(yī)責(zé)任進(jìn)一步明確，聚焦財(cái)政投入、人事薪酬制度改革、醫(yī)保打包支付等重點(diǎn)工作進(jìn)行監(jiān)察督導(dǎo)，推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)任務(wù)落地。二是建立了自主運(yùn)營(yíng)與內(nèi)部統(tǒng)一相結(jié)合的管理制度。落實(shí)醫(yī)共體自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)與人財(cái)物集中統(tǒng)一管理權(quán)，醫(yī)共體的綜合管理水平有效提升。三是建立了縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源共享制度。通過(guò)整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，有效提高了縣鄉(xiāng)村整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。四是建立了醫(yī)保資金總額打包制度。通過(guò)改革醫(yī)保支付制度，建立總額控制、結(jié)余留用、合理超支的醫(yī)保資金管理模式，提高醫(yī)保資金使用績(jī)效。五是建立了薪酬考核與激勵(lì)制度。逐步打破編制、層級(jí)、單位等壁壘，建立多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的內(nèi)部考核與激勵(lì)機(jī)制。六是建立了信息化服務(wù)制度。通過(guò)在醫(yī)共體內(nèi)部構(gòu)建統(tǒng)一的信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等的技術(shù)支撐。

2.試點(diǎn)改革順利推進(jìn)，形成了一批具有推廣價(jià)值的典型模式

根據(jù)《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國(guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告（2022）》顯示，在2021年，全國(guó)754個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)區(qū)縣中，達(dá)到緊密型縣域醫(yī)共體標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)縣共535個(gè)，占比71%[9]。隨著緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)改革的順利推進(jìn)，形成了一批具有推廣價(jià)值的典型模式。

一是分五步走出縣域醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的“山西路徑”。山西省在探索緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中不斷破除舊體制、建立新機(jī)制，分五步走出了縣域綜合醫(yī)改的“山西路徑”。第一步是勤于“政”。山西省委、省政府把縣域綜合醫(yī)改作為重大政治任務(wù)，省級(jí)部門先后出臺(tái)50多個(gè)配套文件。第二步是敢于“破”。山西省敢于突破舊體制，重新建立起縣鄉(xiāng)村高度一體化的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。第三步是善于“立”。這主要體現(xiàn)在創(chuàng)新人事管理機(jī)制及薪酬分配制度等方面。第四步是精于“聯(lián)”。通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、整合信息平臺(tái)等方式，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部的互聯(lián)互通。第五步是重于“效”。始終堅(jiān)持預(yù)防為主，加快防、治、養(yǎng)融合，著眼分級(jí)診療，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。五步走的“山西路徑”為各地開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了綜合性的改革思路。

二是以健康為中心，強(qiáng)化“共”“連”“強(qiáng)”的“德清解法”。浙江德清縣域醫(yī)共體建設(shè)案例是極具推廣價(jià)值的全國(guó)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體典型案例，被稱為“德清解法”。“德清解法”關(guān)鍵在于強(qiáng)調(diào)“共”“連”“強(qiáng)”?！肮病本褪亲⒅厝诤?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部人、財(cái)、物的垂直統(tǒng)一管理?！斑B”主要在于打通集團(tuán)內(nèi)各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)，優(yōu)化服務(wù)流程，滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求?！皬?qiáng)”主要是指強(qiáng)基層、強(qiáng)能力，通過(guò)集團(tuán)內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源的流轉(zhuǎn)和共享，快速提升基層與縣域的醫(yī)療服務(wù)能力。德清模式以“共”為基礎(chǔ)，以“聯(lián)”為關(guān)鍵，以“強(qiáng)”為目標(biāo)，打通權(quán)責(zé)利壁壘，在資源共享的基礎(chǔ)上，織起一道健康網(wǎng)，基本形成“健康共同體”的雛形，推動(dòng)以治病為中心朝著以健康為中心轉(zhuǎn)變。德清縣的健康共同體模式是我國(guó)縣域醫(yī)共體開展醫(yī)防融合建設(shè)的重要經(jīng)驗(yàn)借鑒。

三是以“市強(qiáng)、縣優(yōu)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”為總體思路的“周口樣板”。河南省周口市作為重要試點(diǎn)區(qū)，在“市強(qiáng)、縣優(yōu)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”的總體改革思路下，形成了極具特色的改革經(jīng)驗(yàn)，被稱為“周口樣板”。其一，堅(jiān)持高位推動(dòng)，構(gòu)建黨政統(tǒng)籌下的部門協(xié)同工作機(jī)制。其二，創(chuàng)新醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，如獎(jiǎng)懲考評(píng)機(jī)制、人事薪酬制度等，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部的人、財(cái)、物進(jìn)行統(tǒng)籌監(jiān)管。其三，組建市縣聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。全面優(yōu)化整合市域醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，同時(shí)搭建全市一體化的醫(yī)共體信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。其四，深化醫(yī)防融合，提升服務(wù)效力。堅(jiān)持預(yù)防、中醫(yī)、西醫(yī)在資源、財(cái)政上的均衡配置。周口市的改革經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我國(guó)縣域醫(yī)共體組建市縣一體化的醫(yī)療集團(tuán)具有重要的借鑒意義。

此外，在《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體實(shí)踐案例（2020）》一書中，匯集了50個(gè)具有一定代表性的全國(guó)醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣案例，如象山市的黨建管理“一盤棋”模式、從“醫(yī)共體”到“健共體”的眉縣實(shí)踐、醫(yī)保引擎推動(dòng)的“三明醫(yī)改”[10]等。這些模式重點(diǎn)圍繞責(zé)任、服務(wù)、利益、管理共同體四個(gè)維度進(jìn)行了各具特色的實(shí)踐探索，為我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了重要的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

（二）我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)面臨的困境

雖然緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)取得了明顯的進(jìn)展，涌現(xiàn)了一批具有推廣價(jià)值的典型模式，但總體而言，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)在推進(jìn)過(guò)程中還存在一定的困難和挑戰(zhàn)。

1.建設(shè)主體存在思想認(rèn)識(shí)與責(zé)任意識(shí)問(wèn)題

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是一項(xiàng)重大的體制機(jī)制改革，由兩大責(zé)任主體即黨政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌推進(jìn)，但這兩大主體還存在一定的思想認(rèn)識(shí)與責(zé)任意識(shí)問(wèn)題。一是黨政部門的思想工作有待加強(qiáng)，黨政部門的領(lǐng)導(dǎo)力與醫(yī)共體的執(zhí)行力不相適應(yīng)。“當(dāng)前，市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣（區(qū)）醫(yī)共體黨的領(lǐng)導(dǎo)體制機(jī)制同全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)要求還不完全適應(yīng)，部分醫(yī)共體出現(xiàn)黨建和業(yè)務(wù)‘兩張皮’現(xiàn)象?！盵11]二是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任意識(shí)欠缺。受傳統(tǒng)的單向管理模式影響，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立性較強(qiáng)，且主要是受國(guó)家政策引導(dǎo)或以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向參與到醫(yī)共體建設(shè)中，集體責(zé)任意識(shí)相對(duì)欠缺。

2.實(shí)現(xiàn)目標(biāo)任重道遠(yuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力弱

作為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的根本目標(biāo)，“強(qiáng)基層”是新一輪醫(yī)改的最終落腳點(diǎn)。當(dāng)前我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的首要難點(diǎn)就是基層能力欠缺。一是縣級(jí)醫(yī)院輻射能力弱。特別是對(duì)于我國(guó)中西部地區(qū)部分脫貧縣來(lái)說(shuō)，雖然絕對(duì)的醫(yī)療貧困狀況得到了改善，但是縣級(jí)醫(yī)院還沒有足夠的能力向全域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送資源，龍頭作用甚微。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力弱。一方面，醫(yī)共體內(nèi)部資源配置不均衡，頂層資源配置面臨決策與執(zhí)行雙重難題?？h級(jí)醫(yī)院在資源配置上往往會(huì)占據(jù)優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致基層醫(yī)療資源得不到有效保障，基層醫(yī)療服務(wù)能力較弱。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在醫(yī)療設(shè)備短缺與人才缺乏等問(wèn)題，當(dāng)前大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生都存在學(xué)歷低、老齡化等問(wèn)題。[12]

3.建設(shè)動(dòng)力不充足，利益共享機(jī)制難以形成

一是外部動(dòng)力不足，相關(guān)制度和政府的財(cái)政投入與緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的要求有明顯差距。一方面，醫(yī)保制度不能滿足醫(yī)共體建設(shè)要求。以四川省安岳縣為例，該縣在建設(shè)過(guò)程中通過(guò)實(shí)施醫(yī)?！耙粋€(gè)總額管理”，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，但暫未將醫(yī)保納入醫(yī)共體內(nèi)部進(jìn)行統(tǒng)一管理。另一方面，部分地方財(cái)政投入力度較小，也沒有相應(yīng)的考核機(jī)制，不利于激發(fā)醫(yī)共體建設(shè)動(dòng)力。二是內(nèi)部動(dòng)力不足，醫(yī)共體內(nèi)部資源分配不合理，內(nèi)部人員建設(shè)動(dòng)力有限。一方面，醫(yī)共體內(nèi)部存在利益競(jìng)爭(zhēng)狀況。以廣東省陽(yáng)西縣為例，“2019年?duì)款^醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)共體總醫(yī)療費(fèi)用的比例為86.0%，同比增長(zhǎng)26.4%”[13]，牽頭醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹆魅脒^(guò)小，利益分配不均衡現(xiàn)象嚴(yán)重，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏建設(shè)積極性。另一方面，醫(yī)共體內(nèi)部人事與薪酬制度不完善，醫(yī)務(wù)人員建設(shè)動(dòng)力有限。

4.建設(shè)技術(shù)不先進(jìn)，醫(yī)共體聯(lián)通能力較差

根據(jù)《全國(guó)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)地區(qū)信息化建設(shè)調(diào)研報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《調(diào)研報(bào)告》）顯示，在調(diào)研的樣本醫(yī)院中，絕大部分醫(yī)院在信息化建設(shè)過(guò)程中存在問(wèn)題。一是資金與人才短缺，信息化建設(shè)能力不足。據(jù)《調(diào)研報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，在269所樣本醫(yī)院中，有87%的醫(yī)院在信息化建設(shè)中存在資金缺乏的問(wèn)題，其資金來(lái)源主要以自籌為主，信息化建設(shè)成效不明顯；有70.6%的醫(yī)院在信息化建設(shè)中存在人員短缺的問(wèn)題，難以滿足醫(yī)院的日常信息系統(tǒng)管理維護(hù)以及數(shù)據(jù)分析等工作需要[14]。二是信息管理制度存在問(wèn)題。管理制度的不合理是導(dǎo)致縣鄉(xiāng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息不對(duì)稱且交換困難的重要原因。據(jù)《調(diào)研報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，有25.7%的醫(yī)院在信息化建設(shè)中存在管理制度不合理問(wèn)題[14]。一方面，部分醫(yī)共體信息化建設(shè)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，信息系統(tǒng)“先建設(shè)后改造”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。另一方面，部分醫(yī)共體信息安全管理制度不夠完善，信息數(shù)據(jù)的安全性、準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性有待提高?？傊?，醫(yī)共體信息化建設(shè)能力的不足及信息管理制度的不完善，共同導(dǎo)致了醫(yī)共體內(nèi)部平臺(tái)信息整合能力的不足，使得醫(yī)共體信息應(yīng)用平臺(tái)長(zhǎng)期處于分散狀態(tài)，聯(lián)通能力弱。

四、鄉(xiāng)村振興視域下緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的現(xiàn)實(shí)路徑

《關(guān)于推進(jìn)以縣城為重要載體的城鎮(zhèn)化建設(shè)的意見》的發(fā)布，表明縣域城鄉(xiāng)全面融合將成為我國(guó)鄉(xiāng)村振興的重要路徑?？h域城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)一體化是縣域城鄉(xiāng)全面融合的重要體現(xiàn)，而緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是縣域城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)一體化的重要內(nèi)容。根據(jù)總的建設(shè)要求、試點(diǎn)地區(qū)的重要經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)前存在的主要困境，筆者認(rèn)為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)應(yīng)主要從以下幾個(gè)方面著手。

（一）責(zé)任一把抓：建立縣級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制

充分發(fā)揮黨政機(jī)關(guān)帶頭作用，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)共體內(nèi)外治理監(jiān)管機(jī)制，促使形成真正的“緊密型”責(zé)任與管理共同體。

1.高位推動(dòng)，提升縣級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)力

一是加強(qiáng)思想領(lǐng)導(dǎo)。一方面，縣級(jí)黨政部門要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，落實(shí)新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針。另一方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體的思想領(lǐng)導(dǎo)，通過(guò)召開座談會(huì)、培訓(xùn)會(huì)等形式進(jìn)行宣傳引導(dǎo)，從思想層面增強(qiáng)集團(tuán)成員對(duì)“緊密型縣域醫(yī)共體”的認(rèn)同感，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)社會(huì)宣傳力度，提高基層群眾對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)可度，轉(zhuǎn)變?nèi)罕娋歪t(yī)觀念。二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。一方面，切實(shí)加強(qiáng)黨對(duì)衛(wèi)生健康工作的領(lǐng)導(dǎo)，針對(duì)部分醫(yī)共體出現(xiàn)黨建和業(yè)務(wù)“兩張皮”現(xiàn)象，積極探索成立衛(wèi)生健康黨工委，充分發(fā)揮黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用，為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的組織保障。另一方面，政府要積極履行管理、監(jiān)督職責(zé)，推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)任務(wù)落地，動(dòng)態(tài)掌握緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)情況。

2.醫(yī)共體實(shí)行集團(tuán)化統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制

一方面，要擴(kuò)大緊密型縣域醫(yī)共體管理權(quán)限，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物的上聯(lián)下通。創(chuàng)新管理模式，將醫(yī)共體內(nèi)的人員、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、信息、考核等統(tǒng)一納入集團(tuán)化管理。建議成立獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，實(shí)行編制一體化，逐步打破相關(guān)人員體制壁壘。同時(shí)，建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)中心與后勤中心，保證醫(yī)共體的資金收支清晰與物資統(tǒng)籌管理。另一方面，要加大監(jiān)督力度，完善長(zhǎng)效管理機(jī)制。在政策層面，管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各地實(shí)際情況，統(tǒng)一制定科學(xué)的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，堵塞制度漏洞，從理論層面杜絕投機(jī)行為。同時(shí)，應(yīng)堅(jiān)決摒棄形式主義，采用政醫(yī)相結(jié)合的雙重監(jiān)督模式，適時(shí)引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核監(jiān)督，從而有效緩解醫(yī)共體內(nèi)部監(jiān)管人員與技術(shù)匱乏的現(xiàn)實(shí)困境，最終實(shí)現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部管理機(jī)制的長(zhǎng)效運(yùn)行。

（二）資源一盤棋：上聯(lián)下沉實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”的目標(biāo)

“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”是緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的根本目標(biāo)。為推動(dòng)這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮縣級(jí)牽頭醫(yī)院的作用，推動(dòng)資源的上聯(lián)下沉。

1.上級(jí)醫(yī)院“托管”縣級(jí)醫(yī)院，增強(qiáng)縣域輻射能力

針對(duì)部分縣級(jí)醫(yī)院輻射能力弱等問(wèn)題，建議借鑒浙江省推出的城市三甲醫(yī)院“托管”縣級(jí)醫(yī)院的模式，建立起相應(yīng)的對(duì)口幫扶關(guān)系。一方面，可以采取緊密型駐點(diǎn)幫扶的形式。通過(guò)委派或選聘的方式，將一部分上級(jí)醫(yī)院的管理人才和專業(yè)技術(shù)人才輪流派往縣級(jí)牽頭醫(yī)院擔(dān)任重要職位，有效提升縣級(jí)醫(yī)院的學(xué)科專業(yè)能力與管理能力。另一方面，可以利用互聯(lián)網(wǎng)搭建對(duì)口幫扶平臺(tái)。利用互聯(lián)網(wǎng)的時(shí)空優(yōu)勢(shì)，與多家省市大醫(yī)院建立合作關(guān)系，通過(guò)視頻會(huì)議、線上培訓(xùn)等遠(yuǎn)程指導(dǎo)形式，助力縣級(jí)醫(yī)院的人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)以及醫(yī)院管理，有效提升縣級(jí)醫(yī)院的綜合實(shí)力。

2.醫(yī)共體內(nèi)部資源均衡下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

為推動(dòng)“強(qiáng)基層”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才、物資的均衡供給。在人才建設(shè)方面，建議建立“編制池”“職稱庫(kù)”，逐步破除縣鄉(xiāng)兩級(jí)的編制壁壘，探索“縣聘鎮(zhèn)管駐村”的招聘與管理模式，便于縣級(jí)醫(yī)療人員與基層醫(yī)療人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)的工作調(diào)配。同時(shí)，鼓勵(lì)市、縣級(jí)醫(yī)院的管理骨干和專業(yè)技術(shù)人才到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院任職，提升基層醫(yī)療人才隊(duì)伍水平。在物資供給方面，建議建立專門的“資金池”，按照相應(yīng)比例將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院的部分盈利放入資金池，并統(tǒng)籌財(cái)政專項(xiàng)資金進(jìn)行滾動(dòng)積累，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供充足的資金保障。同時(shí)，醫(yī)共體應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一的藥械聯(lián)購(gòu)，保證縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同質(zhì)的藥品與醫(yī)療設(shè)備，使其具備開展基本醫(yī)療服務(wù)的條件，滿足群眾不同的健康需求。

（三）利益一條鏈：建立合理的資金使用和利益分配機(jī)制

合理的利益聯(lián)結(jié)機(jī)制是緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要?jiǎng)恿?，其中最重要的是醫(yī)保資金的使用和利益分配機(jī)制的構(gòu)建問(wèn)題。為推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)進(jìn)一步改革醫(yī)保支付制度，引導(dǎo)醫(yī)共體建立合理的資金使用和利益分配機(jī)制。

1.加快醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)共體合理使用醫(yī)保資金

一方面，構(gòu)建多元化的新型醫(yī)保支付體系。立足于總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)原則，實(shí)行按人頭、按病種的新型支付模式，建立總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，提高醫(yī)保資金的使用效率，引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)部建立合理的醫(yī)保資金使用機(jī)制。另一方面，出臺(tái)“激勵(lì)”與“約束”并重的醫(yī)保支付政策。建議醫(yī)保部門制定明確的績(jī)效考核機(jī)制：對(duì)于考核達(dá)標(biāo)的醫(yī)共體，將年度醫(yī)保總額結(jié)余部分全部收歸醫(yī)共體所有；而對(duì)于考核不達(dá)標(biāo)且長(zhǎng)期沒有結(jié)余資金的醫(yī)共體進(jìn)行約束，制定相關(guān)負(fù)面清單，有力強(qiáng)化醫(yī)共體的控費(fèi)責(zé)任。

2.在醫(yī)共體內(nèi)部建立合理完善的利益分配機(jī)制

一是建立“總額控制”下的初次分配機(jī)制。建議在醫(yī)共體內(nèi)部建立統(tǒng)一的“醫(yī)保資金流轉(zhuǎn)池”，并通過(guò)制定明確的醫(yī)保金額占比機(jī)制，如按照縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)機(jī)構(gòu)5:3:2的比例，進(jìn)行合理的資金配置。同時(shí)，為防止出現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院“虹吸”現(xiàn)象，應(yīng)充分考慮效率與公平，適當(dāng)向基層傾斜醫(yī)保金額，調(diào)動(dòng)建設(shè)積極性。

二是建立“結(jié)余留用”的再分配機(jī)制。建議醫(yī)共體將醫(yī)保結(jié)余作為醫(yī)?？?jī)效考核的核心指標(biāo)，按照“突出重點(diǎn)、傾斜基層”的原則，建立醫(yī)共體發(fā)展的專項(xiàng)資金庫(kù)，對(duì)通過(guò)考核且表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行額外獎(jiǎng)勵(lì)，構(gòu)建良性競(jìng)爭(zhēng)的激勵(lì)機(jī)制。

三是建立合理完善的監(jiān)管體系。建議在醫(yī)共體各成員單位分別設(shè)立監(jiān)管總部與分支機(jī)構(gòu)，動(dòng)態(tài)掌握各成員的醫(yī)保資金使用效能。同時(shí)，制定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)面清單，明確責(zé)任主體，有針對(duì)性地進(jìn)行扣分管理，加大約束力度。

（四）服務(wù)一張網(wǎng)：推動(dòng)平臺(tái)升級(jí)，建立“數(shù)字醫(yī)共體”

緊密型縣域醫(yī)共體的建成離不開信息技術(shù)的互聯(lián)互通，應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)信息平臺(tái)的整合與升級(jí)，提升基層醫(yī)務(wù)人員的信息處理能力。

1.推動(dòng)信息系統(tǒng)的完善與升級(jí)

一方面，推動(dòng)信息系統(tǒng)的整合與完善。醫(yī)共體內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)體系，包括數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和通信標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用的無(wú)差別集成。同時(shí)，應(yīng)依托國(guó)家級(jí)全民健康信息平臺(tái)，建立“一檔一卡”系統(tǒng)，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息資料進(jìn)行整合、分類，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)外部的有序運(yùn)行。另一方面，推動(dòng)信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)型與升級(jí)。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)應(yīng)借助“人工智能+互聯(lián)互通”技術(shù)，如建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、積極發(fā)展遠(yuǎn)程診療等，實(shí)現(xiàn)頂層資源高質(zhì)量、低成本、廣覆蓋賦能基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，應(yīng)不斷完善信息安全制度，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的安全管理模式，打造醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，規(guī)范信息系統(tǒng)管理平臺(tái)，提升信息數(shù)據(jù)的安全性、準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性。

2.提高基層醫(yī)務(wù)人員的信息處理能力

建議采取“內(nèi)培外引”的方式。一方面，通過(guò)開展理論培訓(xùn)、實(shí)踐觀摩等形式，提升基層醫(yī)務(wù)人員的信息采集與使用能力。另一方面，醫(yī)共體應(yīng)加大信息化建設(shè)的資金投入，通過(guò)增加崗位、提升薪酬等方式選聘一批專業(yè)信息技術(shù)人員，提升醫(yī)共體信息人才隊(duì)伍的技術(shù)素養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)信息資源的開發(fā)與利用。