心力衰竭：預(yù)防和治療缺一不可

徐 芬，周 洲

國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷中心，北京 100037

近期，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardio-logy，ACC)和美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)(Heart Failure Society of America，HFSA)聯(lián)合發(fā)布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》(下文簡(jiǎn)稱“2022年版指南”)[1]。2022年版指南強(qiáng)調(diào)了心力衰竭(下文簡(jiǎn)稱“心衰”)防治并重的理念，更新的重點(diǎn)內(nèi)容包括：(1)心衰的分期及分類；(2)心衰的預(yù)防；(3)C期(心力衰竭期)的管理策略：心衰治療新策略，心衰合并房顫的治療，心衰合并繼發(fā)性二尖瓣反流的治療等；(4)D期(心力衰竭晚期)左心室輔助裝置的應(yīng)用等。

1 心衰的分期與分類

心衰是不斷發(fā)展演進(jìn)的慢性過程，病程不可逆轉(zhuǎn)，對(duì)于心衰患者而言，僅能停留在某個(gè)分期或向更高分期進(jìn)展。但心衰可防、可控，專業(yè)的預(yù)防和治療可有效減少其發(fā)生、延緩其進(jìn)程。目前，臨床識(shí)別心衰風(fēng)險(xiǎn)的能力顯著提升，如在患者出現(xiàn)心衰癥狀或體征前對(duì)其篩查生物標(biāo)志物(利鈉肽等)、評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)或功能等。為明確心衰風(fēng)險(xiǎn)篩查的覆蓋范圍及心衰前階段的治療和預(yù)防指征，2021年《心力衰竭通用定義和分類》修訂了心衰分期，即A期(心衰風(fēng)險(xiǎn)期)：患者存在心衰高危因素，如高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、接觸心臟毒性制劑及心肌病家族史等，無心衰癥狀、結(jié)構(gòu)性心臟病或心臟生物標(biāo)志物水平升高；B(心衰前期)：患者目前或既往無心衰癥狀或體征，但具有結(jié)構(gòu)性心臟病、心功能異常或利鈉肽/心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)水平升高[B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)≥35 ng/L或N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)≥125 ng/L或cTn>第99百分位參考值上限]；C期(心衰期)：當(dāng)前或既往存在由心臟病結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心衰癥狀；D期(心衰晚期)：患者接受了指南指導(dǎo)的藥物治療(guideline-directed medical therapy，GDMT)，但日常生活受限并反復(fù)住院[2]。

2022年版指南沿用了此分期方法，并將紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)用于描述心衰C期或D期患者的癥狀和心功能。2022年版指南強(qiáng)調(diào)對(duì)心衰各階段治療干預(yù)的目的在于改變危險(xiǎn)因素(A期)，治療結(jié)構(gòu)性心臟病(B期)，降低發(fā)病率和死亡率(C期和D期)，即防治并重。

對(duì)于心衰分類，2022年版指南與《心力衰竭通用定義和分類》和《2021年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3]中的分類方法一致。基于左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，將心衰分為4類：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，LVEF≤40%；射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，LVEF≥50%并伴左心室充盈壓增高；射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF)，LVEF為41%～49%，并伴左心室充盈壓增高；射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF)，LVEF≤40%且治療后LVEF>40%[1]。2022年版指南強(qiáng)調(diào)了LVEF的動(dòng)態(tài)演變過程，建議多次監(jiān)測(cè)LVEF后對(duì)某一類型的心衰進(jìn)行再分類，如HFrEF在LVEF改善后可被再分類為HFimpEF，這亦是該版指南的一個(gè)亮點(diǎn)。

2 心衰的預(yù)防

一級(jí)預(yù)防對(duì)于心衰A期[4]和B期[5]患者至關(guān)重要。2022年版指南采用獨(dú)立章節(jié)詳細(xì)介紹了心衰A期和B期，內(nèi)容皆是針對(duì)心衰的預(yù)防。這也是首個(gè)提出“心衰預(yù)防”概念的心衰管理指南。在《2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南》“高血壓、糖尿病管理建議”[6]及《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新要點(diǎn)》“對(duì)具有心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行利鈉肽篩查建議”[7]的基礎(chǔ)上，2022年版指南參考了《2019年心血管疾病初級(jí)預(yù)防指南》[8]中有關(guān)心衰預(yù)防的建議，推薦了全面控制心衰C期發(fā)生的衛(wèi)生保健策略。對(duì)于心衰A期患者，2022年版指南強(qiáng)調(diào)在一般人群中，健康的生活習(xí)慣(如定期進(jìn)行體育活動(dòng)、保持正常體質(zhì)量和健康的飲食模式，以及避免吸煙等)有助于降低心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(推薦級(jí)別：1級(jí))。高血壓是心衰的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)于心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者，建議將血壓控制在130/80 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。2022年版指南推薦高血壓患者采用GDMT控制血壓，并推薦2型糖尿病患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i)控制血糖，用于預(yù)防心衰(推薦級(jí)別：1級(jí))。應(yīng)用生物標(biāo)志物對(duì)心衰A期患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及個(gè)體化治療，可避免其向更高分期進(jìn)展。STOP-HF研究顯示，心衰高風(fēng)險(xiǎn)患者每年檢測(cè)1次BNP，并對(duì)BNP≥50 ng/L的患者進(jìn)行干預(yù)(行超聲心動(dòng)圖檢查和轉(zhuǎn)診至心血管病專家)，可顯著降低左心室功能障礙或新發(fā)心衰的發(fā)生[9]。此外，PONTIAC研究顯示，對(duì)于NT-proBNP>125 ng/L的2型糖尿病患者，應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(renin-angiotensin system inhibi-tor，RASi)和β受體阻滯劑(β-receptor blocker，BB)強(qiáng)化治療，可顯著減少心血管病的住院率和死亡率[10]。在此背景下，2022年版指南推薦對(duì)心衰A期患者進(jìn)行BNP或NT-proBNP篩查，并給予專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)護(hù)理，以預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰(推薦級(jí)別：2a級(jí))。以上針對(duì)心衰A期患者的推薦意見同樣適用于心衰B期患者。

2022年版指南推薦將血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)及他汀類藥物，以及植入式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)用于心衰B期患者的治療，以延緩此類患者向心衰C期及D期進(jìn)展(推薦級(jí)別：1級(jí))。

除BNP、NT-proBNP外，cTn和尿白蛋白/肌酐比值亦是與心衰風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的生物標(biāo)志物[11]。有學(xué)者建議將cTn和尿白蛋白/肌酐比值納入心衰預(yù)防篩查策略，即心衰A期患者需每年篩查BNP、NT-proBNP、cTn(接觸心臟毒性制劑患者)和尿白蛋白/肌酐比值(糖尿病患者)，當(dāng)BNP≥50 ng/L、NT-proBNP>125 ng/L、cTn>第99百分位參考值上限或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g時(shí)，提示患者進(jìn)展為心衰B期；此時(shí)，需同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)A期和B期的GDMT、健康生活方式干預(yù)，以及心血管專家團(tuán)隊(duì)的隨訪[12]。在此策略下，心衰A期患者將得到針對(duì)心衰B期的定期篩查，有助于優(yōu)化心衰預(yù)防的特定管理方案，并明顯減少心衰的發(fā)生。

3 心衰C期的治療與管理

2022年版指南推薦心衰C期患者應(yīng)接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理(推薦級(jí)別：1級(jí))，以促進(jìn)非藥物干預(yù)(自我管理、限制鈉攝入、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心臟康復(fù))、GDMT的實(shí)施和體外輔助裝置的應(yīng)用，降低再住院風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。其中，GDMT是心衰治療的基石。對(duì)于存在水鈉潴留的患者，2022年版指南推薦使用利尿劑(優(yōu)先使用袢利尿劑)緩解充血、改善癥狀并防止心衰惡化；對(duì)中高劑量袢利尿劑無反應(yīng)的患者，加用噻嗪類藥物，以減少電解質(zhì)紊亂(推薦級(jí)別：1級(jí))。

3.1 HFrEF

SGLT2i是一類新型口服降糖藥，除降糖作用外，還具有強(qiáng)大的心腎保護(hù)作用。在DAPA-HF和EMPEROR-Reduced試驗(yàn)中，與安慰劑組相比，SGLT2i將HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率降低約25%[13- 14]，且在兩項(xiàng)試驗(yàn)中，減少心衰住院治療的益處更大(約30%)[15]?！?021年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》首次將SGLT2i納入HFrEF治療的一線藥物，并提出針對(duì)HFrEF的“基礎(chǔ)四聯(lián)療法”，包括血管緊張素受體-中性肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibi-tor，ARNI)/ACEI/ARB、BB、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)和SGLT2i[3]。

2022年版指南同樣推薦HFrEF患者應(yīng)盡早使用“基礎(chǔ)四聯(lián)療法”(推薦級(jí)別：1級(jí))[1]。其中，ARNI地位提升，成為RASi中的首選藥物。上述四聯(lián)藥物均以低劑量起始，根據(jù)患者治療耐受情況進(jìn)行劑量滴定，逐漸增加至目標(biāo)劑量(耐受患者)或最大耐受劑量(不耐受患者)以改善預(yù)后[1]。“基礎(chǔ)四聯(lián)療法”的啟動(dòng)方式目前尚在探索階段，2022年版指南并未推薦藥物的啟動(dòng)順序。近期有學(xué)者提出，應(yīng)建立以患者為中心的治療方法，根據(jù)慢性、急性和新發(fā)HFrEF 3種疾病癥狀類型實(shí)施“基礎(chǔ)四聯(lián)療法”[16]。(1)慢性穩(wěn)定性HFrEF：連續(xù)使用BB，停用ACEI/ARB并在36 h后開始使用低劑量ARNI(如沙庫巴曲/纈沙坦24/26 mg，每日2次)，同時(shí)聯(lián)用SGLT2i(如恩格列凈10 mg，每日1次；或達(dá)格列凈10 mg，每日1次)。2周后對(duì)ARNI和BB進(jìn)行劑量滴定，未使用MRA的患者可在此時(shí)啟用。4周內(nèi)檢測(cè)患者的腎功能和電解質(zhì)[13]。(2)急性失代償性HFrEF：在此種情況下，入院治療期間是啟動(dòng)GDMT的最佳時(shí)間。BB、ARNI及SGLT2i的使用方式同慢性穩(wěn)定性HFrEF，正在使用MRA的患者建議繼續(xù)用藥，未使用MRA的患者建議在2～4周內(nèi)啟用。同樣在4周內(nèi)檢測(cè)患者的腎功能和電解質(zhì)[13]。(3)新發(fā)非缺血性HFrEF：此類情況可快速啟用低劑量的ARNI(如沙庫巴曲/纈沙坦24/26 mg，每日2次)、BB(如比索洛爾2.5 mg，每日1次)和MRA(如螺內(nèi)酯12.5 mg，每日1次)，2周后開始劑量滴定。如果患者病情穩(wěn)定，應(yīng)在2周內(nèi)啟用SGLT2i，并檢測(cè)腎功能和電解質(zhì)[16]。

2022年版指南亦推薦了用于HFrEF治療的其他藥物，如伊伐布雷定、地高辛和維立西呱等[1]。對(duì)于NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)穩(wěn)定的慢性HFrEF (LVEF<35%)患者，接受GDMT(包括最大耐受劑量的BB)后靜息心率(竇性心律)仍≥70次/min時(shí)，使用伊伐布雷定有助于減少心衰住院和心血管死亡事件(推薦級(jí)別：2a級(jí))[1]。地高辛可降低心衰患者死亡和住院的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)，接受GDMT后仍有癥狀或不能耐受GDMT的HFrEF患者使用地高辛可減少心衰住院率(推薦級(jí)別：2b級(jí))[1]。維立西呱是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(soluble guanylyl cyclase，sGC)刺激劑，可直接結(jié)合并激活sGC，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)生成增加，產(chǎn)生擴(kuò)血管、改善內(nèi)皮功能、抗纖維化和抗心肌重塑等作用。對(duì)于已接受GDMT的高風(fēng)險(xiǎn)HFrEF患者和近期發(fā)生心衰加重事件的HFrEF患者，維立西呱可降低心衰住院和心血管死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(推薦級(jí)別：2b級(jí))[1]。

3.2 HFmrEF

HFmrEF對(duì)藥物的治療反應(yīng)與HFrEF相似。2022年版指南推薦將用于HFrEF的SGLT2i(推薦級(jí)別：2a級(jí))和ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA(推薦級(jí)別：2b級(jí))用于HFmrEF患者的治療，但應(yīng)反復(fù)評(píng)估HFmrEF患者的LVEF以確定其疾病過程軌跡，并根據(jù)臨床需要進(jìn)行檢查以明確啟動(dòng)特定疾病(如冠心病、心臟淀粉樣變性等)治療的條件[1]。

3.3 HFimpEF

雖然GDMT可改善HFrEF患者的癥狀和心功能，使其分類轉(zhuǎn)為HFimpEF，但大多數(shù)HFimpEF患者的左心室結(jié)構(gòu)和功能并未完全正?；?，心衰癥狀和生物標(biāo)志物異?？赡艹掷m(xù)或再次發(fā)生。需強(qiáng)調(diào)的是，HFimpEF患者癥狀消失、心功能改善及生物標(biāo)志物水平下降并非心衰治愈，而僅是病情緩解，仍需維持治療。對(duì)于仍有癥狀或左心室功能障礙的HFimpEF患者，不僅應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行GDMT，且應(yīng)予以優(yōu)化。2022年版指南推薦HFimpEF患者無論是否存在心衰癥狀，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行GDMT，以防止心衰復(fù)發(fā)和左心室功能障礙(推薦級(jí)別：1級(jí))[1]。

3.4 HFpEF

2022年版指南推薦將SGLT2i與ARNI/ARB、MRA用于HFpEF患者的治療(推薦級(jí)別：2b級(jí))，結(jié)束了HFpEF“無藥可醫(yī)”的狀況[1]。

4 心衰D期的治療與管理

對(duì)于心衰D期患者，2022年版指南強(qiáng)調(diào)了專業(yè)團(tuán)隊(duì)管理的必要性，推薦將希望延長(zhǎng)生存期的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至心衰專科團(tuán)隊(duì)，以評(píng)估晚期心衰治療方式(如左心室輔助裝置、心臟移植、姑息治療和正性肌力藥物)的適用性(推薦級(jí)別：1級(jí))[1]。對(duì)GDMT和器械治療耐受的心衰D期患者，如符合機(jī)械循環(huán)支持(mechanical circulatory support,MCS)或心臟移植，推薦持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物作為MCS或心臟移植的過渡(推薦級(jí)別：2a級(jí))[1]。反之，如患者不符合MCS或心臟移植條件，推薦將正性肌力藥物作為控制癥狀和改善心功能的姑息治療(推薦級(jí)別：2b級(jí))[1]。對(duì)于依賴正性肌力藥物或短期MCS的晚期HFrEF患者(NYHA Ⅳ級(jí))，推薦植入持久的左心室輔助裝置用于改善心功能、生活質(zhì)量和生存率(推薦級(jí)別：1級(jí))[1]。對(duì)于接受GDMT仍有NYHA Ⅳ級(jí)癥狀的晚期HFrEF患者，持久的MCS有利于改善癥狀、心功能等級(jí)并降低死亡率(推薦級(jí)別：2a級(jí))[1]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)異常和休克的晚期HFrEF患者，短期MCS(包括經(jīng)皮和體外心室輔助裝置)有助于患者的恢復(fù)，并可為進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)(推薦級(jí)別：2a級(jí))[1]。

5 心衰合并癥的治療與管理

房顫與心衰之間的相互作用非常復(fù)雜。房顫可加重心衰，但心衰亦可增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于心衰合并房顫的治療與管理，2022年版指南作出的主要推薦如下：(1)慢性心衰合并永久性-持續(xù)性-陣發(fā)性房顫時(shí)，推薦房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VASc)≥2(男性)和≥3(女性)的患者接受慢性抗凝治療，并推薦使用口服抗凝劑而非華法林(推薦級(jí)別：1級(jí))，同時(shí)強(qiáng)調(diào)慢性抗凝治療對(duì)男性和女性均不會(huì)產(chǎn)生額外風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)于由房顫引起心衰癥狀的患者，推薦實(shí)施房顫消融治療以改善患者癥狀和生活質(zhì)量(推薦級(jí)別：2a級(jí))；(3)對(duì)于合并房顫且LVEF≤50%的患者，如節(jié)律控制策略失敗或不理想，推薦采用房室結(jié)消融術(shù)和心臟再同步化治療(推薦級(jí)別：2a級(jí))[1]。

2022年版指南強(qiáng)調(diào)GDMT同樣適用于合并心臟瓣膜病(valvular heart disease，VHD)的HFrEF患者，應(yīng)按照VHD臨床實(shí)踐指南采用多學(xué)科方式進(jìn)行管理，以防止心衰惡化和不良臨床結(jié)局(推薦級(jí)別：1級(jí))[1]。對(duì)于合并慢性嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流的HFrEF患者，推薦在對(duì)繼發(fā)性二尖瓣反流相關(guān)的左心室功能障礙進(jìn)行任何干預(yù)前先優(yōu)化GDMT(推薦級(jí)別：1級(jí))[1]。

此外，2022年版指南亦對(duì)貧血、高血壓、糖尿病及睡眠障礙等合并癥的治療及管理給出了具體推薦意見。

6 小結(jié)

總之，2022年版指南是一部完善的心衰管理策略，從心衰預(yù)防、藥物治療到器械應(yīng)用等均作出了重要修訂，對(duì)我國(guó)心衰臨床實(shí)踐具有重要參考價(jià)值。在臨床實(shí)踐中，堅(jiān)持“防治并重”，對(duì)心衰A期患者定期篩查，對(duì)心衰B～D期患者進(jìn)行全方位管理，以降低我國(guó)心衰的發(fā)病率和死亡率。

作者貢獻(xiàn)：徐芬負(fù)責(zé)撰寫論文；周洲負(fù)責(zé)審校論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突