國外重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)制度的比較與思考

湯 鉑，崔 娜，胡小蕓，隆 云，杜 斌

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科 2內(nèi)科ICU， 北京 100730

重癥醫(yī)學(xué)作為年輕的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，在我國發(fā)展十分迅速。尤其在經(jīng)歷汶川地震、新型冠狀病毒肺炎流行等重大公共安全事件后，重癥醫(yī)學(xué)成為國家應(yīng)急救援不可或缺的醫(yī)學(xué)專業(yè)力量。2008年，重癥醫(yī)學(xué)正式成為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，2009年被確定為一級診療科目[1- 2]，加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)和專業(yè)隊伍建設(shè)是推動學(xué)科快速發(fā)展的首要任務(wù)。

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(下文簡稱“專培”)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(下文簡稱“住培”)基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)具有獨(dú)立、規(guī)范?？萍膊≡\治能力的臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[3]。20 世紀(jì)初，美國率先實(shí)施了?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理制度[4]，重癥專培計劃由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)制訂并負(fù)責(zé)考核[5- 8]。1999年，歐洲成立了繼續(xù)教育認(rèn)證委員會[9]，自2015年起，由重癥技能培訓(xùn)計劃協(xié)作組(Competency Based Training program in Intensive Care Medicine for Europe and other world regions，CoBaTrICE)發(fā)布重癥醫(yī)學(xué)專培計劃[10]。澳大利亞和新西蘭的重癥專培始于1975年，在皇家外科學(xué)會麻醉醫(yī)師學(xué)院內(nèi)成立重癥醫(yī)學(xué)組，此后于2009年成立澳大利亞和新西蘭重癥醫(yī)學(xué)學(xué)院(the College of Intensive Care Medicine，CICM)，負(fù)責(zé)重癥?？漆t(yī)師的教育、培訓(xùn)和認(rèn)證[11]。與國外相比，我國專培起步相對較晚，2016年啟動試點(diǎn)工作后，重癥醫(yī)學(xué)于2018年6月入選第二批試點(diǎn)?？芠12]。2019年，中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》[13]和《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》[14]，包含內(nèi)科和外科重癥專科培訓(xùn)兩部分內(nèi)容。本文旨在通過比較國外不同重癥專培在培訓(xùn)體系和平臺構(gòu)建方面的異同，為推進(jìn)我國重癥專培制度不斷完善提供參考。

1 培訓(xùn)體系

1.1 培訓(xùn)模式

在美國，ACGME要求申報重癥專培的學(xué)員首先具備住培認(rèn)證資格，以保證學(xué)員進(jìn)入專培前具有一定的臨床基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。重癥專培實(shí)施“多個亞?？颇Ｊ?multi-subspecialty)”，分布于內(nèi)科、外科、麻醉科、兒科等專科培訓(xùn)項目中[15]。歐洲CoBaTrICE的重癥專培無統(tǒng)一的準(zhǔn)入制度，不同國家間存在多種培訓(xùn)模式，主要包括以下4種：(1)超級?？颇Ｊ?supraspecialty)：生源主要來自其他專業(yè)住培醫(yī)師，由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理培訓(xùn)；(2)專科模式(pri-mary specialty)：直接招收醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，將住培和專培均納入重癥醫(yī)學(xué)專培體系；(3)多個亞?？颇Ｊ剑号c上述ACGME基本相同；(4)單一亞?？颇Ｊ?single subspecialty)：只允許麻醉科住院醫(yī)師接受重癥?？婆嘤?xùn)。澳大利亞和新西蘭的CICM與CoBaTrICE的“?？颇Ｊ健鳖愃疲t(yī)學(xué)生畢業(yè)后第1年即納入重癥專培計劃，前3年進(jìn)行重癥基礎(chǔ)知識和基本技能訓(xùn)練，第4～6年進(jìn)行高級技能訓(xùn)練，如超聲、困難氣道的培訓(xùn)，相當(dāng)于把住培和專培的內(nèi)容融合在一個框架下[16- 18]。

1.2 培養(yǎng)計劃與考核

ACGME重癥專培為期12個月，由于采用“亞?？啤迸嘤?xùn)模式，輪轉(zhuǎn)科室僅限于“亞?？啤毕嚓P(guān)范疇。以外科重癥專培為例，除輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)病房外，僅輪轉(zhuǎn)創(chuàng)傷和急診外科病房。ACGME重癥專培體系設(shè)置了專業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識、臨床操作、學(xué)習(xí)能力、溝通能力和整體化醫(yī)療實(shí)踐能力六大“里程碑”式能力要求，各培訓(xùn)基地需根據(jù)能力要求制訂具體的培訓(xùn)計劃和考核標(biāo)準(zhǔn)[19]。ACGME的重癥專培考核采用形成性評價(formative evaluation)和總結(jié)性評價(summative evaluation)制度。形成性評價主要監(jiān)督學(xué)員的日常學(xué)習(xí)情況并提供持續(xù)反饋，要求學(xué)員根據(jù)反饋進(jìn)行改進(jìn)。如ACGME要求專培學(xué)員每2個月進(jìn)行一次階段考核，輪轉(zhuǎn)超過2個月的科室需進(jìn)行中期考核，培訓(xùn)負(fù)責(zé)人每半年需與學(xué)員進(jìn)行溝通、開展包括收治患者數(shù)量、培訓(xùn)內(nèi)容深度及復(fù)雜性等的綜合考核，評估其培訓(xùn)情況。上述評價有助于隨時反饋學(xué)員的優(yōu)劣勢和改進(jìn)點(diǎn)，提醒學(xué)員及時從帶教老師處獲得解決方案?？偨Y(jié)性評價一般在輪轉(zhuǎn)結(jié)束或年終總結(jié)時開展，評價學(xué)員是否達(dá)到輪轉(zhuǎn)目標(biāo)、是否具備獨(dú)立行醫(yī)能力，決定其能否進(jìn)入下一階段培訓(xùn)或最終畢業(yè)。此外，針對重癥醫(yī)學(xué)日新月異的快速發(fā)展，ACGME還規(guī)定重癥專培資質(zhì)有效期為10年，10年后需重新接受重癥專培考核，不斷鞏固和加強(qiáng)?？漆t(yī)師的臨床能力。

CoBaTrICE的重癥專培時長≥12個月，設(shè)立了包括復(fù)蘇、診斷、治療、安全質(zhì)控、臨終關(guān)懷等12個類別102項能力要求，協(xié)作組對輪轉(zhuǎn)科室無具體要求，不同培訓(xùn)基地根據(jù)模塊化能力培養(yǎng)制訂教學(xué)大綱，通過書面考試、場景模擬、客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試(objective structured clinical examination，OSCE)、特殊資質(zhì)(如高級生命支持、基礎(chǔ)災(zāi)害管理)認(rèn)證等多種方式進(jìn)行能力評估，決定是否授予?？漆t(yī)師培訓(xùn)資質(zhì)[10]。CoBaTrICE采取單次培訓(xùn)認(rèn)證，未要求定期進(jìn)行考核。

CICM的重癥專培時長為6年，前3年進(jìn)行通識學(xué)習(xí)和基本能力(如高級生命支持)培養(yǎng)，學(xué)員主要在內(nèi)科、急診、麻醉科輪轉(zhuǎn)，ICU輪轉(zhuǎn)時長為6～12個月。后3年在ICU輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，需完成超聲、困難氣道管理等臨床操作課程，并進(jìn)行神經(jīng)重癥、燒傷、血流動力學(xué)等模塊化訓(xùn)練[20- 21]。CICM重癥專培計劃分為自我學(xué)習(xí)、小組學(xué)習(xí)、質(zhì)量保證和患者安全、強(qiáng)化教育和研究、非臨床專業(yè)和個人發(fā)展5個組別，學(xué)員可根據(jù)5個組別的內(nèi)容制訂各自的?？婆囵B(yǎng)計劃(continuing professional development，CPD)[22]。根據(jù)CPD中每個項目的完成情況和參加時長可獲得1～5分不等，學(xué)員專培畢業(yè)的最低要求是在第4年和第5年培訓(xùn)周期內(nèi)至少獲得100分。CICM還要求學(xué)員定期完成訓(xùn)練過程評價報告(in-training evaluation report，ITER)和工作能力評估(work-based competency assessment，WCA)，第6年需完成最終評價報告(final in-training evaluation report，F(xiàn)-ITER)。與ACGME和CoBaTrICE相比，CICM的培訓(xùn)考核將項目能力量化為客觀分?jǐn)?shù)，更易執(zhí)行和比較，同時還通過ITER和WCA進(jìn)行主觀能力評估，二者有機(jī)結(jié)合，考核更加全面。

2 平臺構(gòu)建

在美國，重癥專培基地需通過ACGME認(rèn)證，對收治患者數(shù)量、培訓(xùn)資源均有具體要求，每10年定期更新。多數(shù)專培基地招生規(guī)模較小，2021年美國外科重癥專科培訓(xùn)基地平均招收2.3個?？漆t(yī)師[23]，與美國重癥專培體系發(fā)展較早、新增人員需求較小有關(guān)。ACGME的重癥專培教師具有嚴(yán)格的準(zhǔn)入和考核標(biāo)準(zhǔn)，項目負(fù)責(zé)人、帶教老師均具有詳細(xì)的資質(zhì)要求。

CoBaTrICE要求重癥專培基地需得到國家培訓(xùn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證，但由于歐洲各國間發(fā)展不均衡、專培起步時間不一致，導(dǎo)致重癥專培招生規(guī)模差異較大，對重癥專培的師資要求則側(cè)重于教師專業(yè)能力的認(rèn)證，從業(yè)時限和資格認(rèn)證是基本準(zhǔn)入條件。CICM與CoBaTrICE類似，對專培基地ICU病房的床位規(guī)模和機(jī)械通氣患者比例有明確規(guī)定，以保證各基地在患者數(shù)量和疾病嚴(yán)重程度上能夠滿足培訓(xùn)的基本需求，避免出現(xiàn)培訓(xùn)資源不足問題。除了強(qiáng)調(diào)從業(yè)年限和學(xué)術(shù)水平外，CICM對專培教師的工作職責(zé)和投入專培的時間進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定和要求，通過啟用培訓(xùn)基地復(fù)審機(jī)制，時時更新人員和設(shè)備變動情況，有效避免了培訓(xùn)基地軟硬件資源下降對培訓(xùn)效果可能產(chǎn)生的影響(表1)。

表1 國外重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地與師資要求

3 對我國重癥專培制度建設(shè)的建議

3.1 有效銜接重癥專培與住培體系

ACGME的重癥專培附屬于其他?？婆嘤?xùn)體系之下，可能存在以下問題：首先，重癥患者病情復(fù)雜，往往涉及不同?？撇∫虻脑\療，附屬于單一?？七M(jìn)行重癥專培易導(dǎo)致對復(fù)雜病情分析判斷能力的缺乏；其次，重癥患者的救治常涉及多學(xué)科協(xié)作，要求重癥醫(yī)師具有不同?？浦R儲備、把握不同專科重癥治療位點(diǎn)，有助于引導(dǎo)多科有效溝通、搭建良好的治療平臺；最后，附屬于其他?？七M(jìn)行重癥專培的醫(yī)師，畢業(yè)后相當(dāng)比例的人員放棄從事重癥醫(yī)學(xué)而選擇其他專科，造成培訓(xùn)資源的浪費(fèi)[24]。資料顯示，美國很多重癥?？漆t(yī)師具有雙重執(zhí)業(yè)(如呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué))資質(zhì)，投入重癥專業(yè)的工作時間和精力相對有限，甚至影響患者的預(yù)后[25]。

CoBaTrICE的“超級?？颇Ｊ健币泊嬖谝欢ū锥?。不同專業(yè)疾病塑造的?？漆t(yī)師其行為呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，如重癥患者病情危重、往往以綜合征形式存在，要求重癥醫(yī)師具備短時間內(nèi)迅速判斷病情、采取恰當(dāng)治療措施的能力，這在其他專科培訓(xùn)中并不常見。因此，當(dāng)其他專業(yè)住培醫(yī)師參加重癥專培時，改變其已有的診療模式、重塑重癥專業(yè)思維存在一定的困難。

CICM的“?？颇Ｊ健睂⒅匕Y住培與專培共同組建為獨(dú)立完整的重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，將通識學(xué)習(xí)與?？婆嘤?xùn)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使培訓(xùn)更加連貫和完整。隨著我國重癥住培計劃的啟動和重癥專培試點(diǎn)的深入開展，如何將住培與專培的培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)方案和考核標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分開，強(qiáng)調(diào)?？铺厣?，避免重復(fù)培訓(xùn)，是完善重癥專培體系亟待解決的重要問題，CICM重癥專培體系為我們提供了一些可借鑒的框架和模式，成為推動我國重癥專培發(fā)展的重要契機(jī)。

3.2 構(gòu)建具有中國特色的重癥專培評價體系

國外重癥專培計劃均以強(qiáng)調(diào)模塊化能力培養(yǎng)、弱化具體病種和操作數(shù)量為基本特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，還不同程度地要求重癥專科醫(yī)師具備獨(dú)立處理醫(yī)學(xué)倫理、法律、臨終關(guān)懷、器官捐獻(xiàn)等問題的能力。同時，重癥專培考核與培訓(xùn)計劃一脈相承，將能力評估指標(biāo)更多地納入重癥專培考核體系。相比之下，我國現(xiàn)階段的重癥專培計劃主要根據(jù)輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行劃分，詳細(xì)規(guī)定了輪轉(zhuǎn)不同科室需要管理的疾病種類和完成的技能操作數(shù)量，對于臨床能力的要求尚存在不足，如學(xué)員在麻醉科輪轉(zhuǎn)期間要求完成氣管插管術(shù)、中心靜脈置管術(shù)不少于5次等。足夠的訓(xùn)練次數(shù)固然是掌握某項技能的前提，但完成規(guī)定的受訓(xùn)種類和數(shù)量并不等于專業(yè)能力的達(dá)標(biāo)。如何在繼續(xù)強(qiáng)化量化指標(biāo)要求的基礎(chǔ)上加入能力考核內(nèi)容是我國重癥專培未來發(fā)展過程中需關(guān)注的問題，如學(xué)員在不同臨床場景下分析問題解決問題的能力、帶教能力、病房管理等能力的相關(guān)考評，將能力評估(如OSCE、資質(zhì)認(rèn)證)指標(biāo)更多地納入重癥專培評價體系，并逐步增加過程性考核評價、完善結(jié)構(gòu)性考核反饋機(jī)制，有助于推動重癥專培考核體系的不斷精細(xì)化、規(guī)范化。當(dāng)然，ACGME的定期培訓(xùn)和考核機(jī)制值得我們借鑒，避免重癥專培“一考定終身”，逐步開展重復(fù)、鞏固式培訓(xùn)，有助于促進(jìn)重癥?？漆t(yī)師不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步，可能是重癥專培未來發(fā)展的方向之一。

3.3 推動我國重癥專培體系快速發(fā)展

國外的重癥專培制度發(fā)展時間長，平臺建設(shè)完備，師資充足，每年的培訓(xùn)需求也基本進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，容易實(shí)現(xiàn)重癥專業(yè)醫(yī)師的小規(guī)模精英化培養(yǎng)。我國的重癥醫(yī)學(xué)專培制度還處于試點(diǎn)階段，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會老齡化進(jìn)程的加快，重癥?？漆t(yī)師的需求量迅速增長，迫切需要擴(kuò)大重癥專培招生規(guī)模以滿足社會需求。因此，如何通過制度和規(guī)范鼓勵更多住院醫(yī)師、尤其是社會人員在完成住培后繼續(xù)參加重癥專培項目、進(jìn)一步擴(kuò)大重癥專培覆蓋面，如何建立規(guī)范的平臺、制訂師資培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、遴選師資培訓(xùn)人員、擴(kuò)大培訓(xùn)隊伍、滿足重癥?？瓢l(fā)展需求，是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的問題。

臨床醫(yī)學(xué)是一門學(xué)習(xí)周期長、學(xué)歷要求高的學(xué)科，國外醫(yī)師在專培期間往往會再讀一個學(xué)位，在提升個人學(xué)術(shù)能力的同時實(shí)現(xiàn)專培教育和學(xué)歷教育的有效結(jié)合。我國的專培教育由國家衛(wèi)生健康委員會主管，各醫(yī)院(培訓(xùn)基地)負(fù)責(zé)具體實(shí)施，而學(xué)歷教育則由教育部主管，各醫(yī)科大學(xué)研究生院負(fù)責(zé)管理，主管部門和執(zhí)行機(jī)構(gòu)的差異，使得我國的專培教育和學(xué)歷教育無法實(shí)現(xiàn)融合統(tǒng)一。目前，我國的在讀研究生已允許報名參加住培和專培培訓(xùn)，但專培學(xué)員參加學(xué)歷教育的規(guī)則和方式尚不明確，希望未來國家進(jìn)一步完善相關(guān)政策，使專培學(xué)員能夠獲得更多提升專業(yè)素養(yǎng)的機(jī)會，以推動重癥專培的快速發(fā)展。

當(dāng)然，發(fā)展重癥專培不等于盲目擴(kuò)大規(guī)模，不能以犧牲教學(xué)質(zhì)量為代價，如何在規(guī)模和質(zhì)量上找到平衡點(diǎn)，仍需繼續(xù)探索和改進(jìn)。CICM的師資管理制度詳細(xì)規(guī)定了專培教師的職責(zé)，對于迅速開展工作及成果考評均有幫助，有助于統(tǒng)一師資培訓(xùn)，其對專培投入時間的要求有效避免了專培教師在教學(xué)與其他臨床科研任務(wù)之間可能存在的時間分配不合理，對保證教學(xué)質(zhì)量具有一定意義。未來我國的專培教師管理規(guī)范也可加入此方面的要求，以切實(shí)保障學(xué)員的權(quán)益。

4 小結(jié)

綜上所述，良好的專培體系和平臺建設(shè)是推動人才建設(shè)和學(xué)科發(fā)展的重要基石。與國外相比，我國重癥專培制度起步雖晚，但發(fā)展迅速、成果顯著?！八街?，可以攻玉”，借鑒國外重癥專培制度的成熟經(jīng)驗(yàn)，使我國重癥專培體系在建設(shè)和改進(jìn)中取長補(bǔ)短，少走彎路，最終創(chuàng)建一套符合我國國情、具有中國特色的重癥專培體系，為我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供助力和保障。

作者貢獻(xiàn)：崔娜、湯鉑負(fù)責(zé)論文選題策劃和框架設(shè)計；湯鉑負(fù)責(zé)撰寫論文初稿；胡小蕓負(fù)責(zé)提供相關(guān)資料；崔娜、隆云、杜斌負(fù)責(zé)審閱并提出修改意見。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突