中國全膝關節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理指南(2022)

中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組，北京醫(yī)學會骨科專業(yè)委員會關節(jié)外科學組

1 本指南制訂背景

全膝關節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療終末期膝關節(jié)疾病的主要方法。Feng 等[1]研究顯示，我國TKA病例數(shù)迅速增長，從2011年的53 880例增加到2019年的374 833例，增長了 5.9倍。然而，TKA術(shù)后常伴有中度至重度疼痛[2- 4]，嚴重影響患者術(shù)后康復、患者滿意度和總體療效[5- 7]。多模式鎮(zhèn)痛被認為是緩解TKA術(shù)后疼痛的理想方案[8- 10]。充分的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅可以減少疼痛及阿片類藥物的使用，進而減少阿片類藥物相關不良事件，還可以縮短住院時間、減少醫(yī)療費用、促進患者康復，并改善患者滿意度[9，11- 12]。因此，臨床醫(yī)師有必要充分了解TKA圍手術(shù)期的疼痛管理方案，以改善患者的治療效果。

目前存在的挑戰(zhàn)是：①國內(nèi)尚無 TKA圍手術(shù)期疼痛管理的指南，在《中國髖、膝關節(jié)置換術(shù)加速康復——圍術(shù)期管理策略專家共識》[13]及《中國骨科手術(shù)加速康復圍手術(shù)期疼痛管理指南》[14]中部分提及優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，但并未嚴格按照美國國家科學院醫(yī)學研究所(Institute of Medicine，IOM)的標準來制訂，未通過系統(tǒng)評價的方法來形成證據(jù)，循證醫(yī)學證據(jù)級別不高；②國外指南[2，15]同樣將 TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛作為加速康復管理的一部分，但對于鎮(zhèn)痛措施細節(jié)推薦不夠[16]，影響臨床應用；③在TKA加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)背景下[15]，疼痛管理既是其核心環(huán)節(jié)，又與其他措施關系緊密，疼痛管理的最高目標從單純鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊哒w的加速康復，減少阿片類藥物的使用也成為疼痛管理的重要目標，疼痛管理要求考慮其對于整個ERAS體系的影響；④在國內(nèi)中醫(yī)學領域，中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛是臨床實踐的一部分，需要評估其價值；⑤多模式鎮(zhèn)痛措施復雜，對于技術(shù)細節(jié)優(yōu)化的研究層出不窮，臨床應用的措施(含藥物)也愈來愈多。但是，臨床上，尤其是國內(nèi)基層醫(yī)院，尚缺乏規(guī)范化的簡單易行的且可以推廣的指南。因此，制訂TKA圍手術(shù)期疼痛管理指南十分重要和必要。

2 本指南推薦總則

2.1 疼痛管理目標

本指南推薦疼痛管理以減輕患者術(shù)后疼痛，加速恢復患者膝關節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，同時兼顧減少阿片類藥物的使用，以減少藥物不良反應為目標；在美國，阿片類藥物通常被用來治療TKA術(shù)后膝關節(jié)疼痛。文獻報道，在創(chuàng)傷或矯形外科手術(shù)后，多達 20% 的患者長期使用阿片類藥物[17- 18]。目前國內(nèi)患者TKA圍手術(shù)期應用阿片類藥物的數(shù)據(jù)缺乏，但長期使用阿片類藥物可能對個人和社會產(chǎn)生重大影響[19]?；诮】敌獭⒍嗄Ｊ芥?zhèn)痛和心理干預等措施有望減少圍手術(shù)期嗎啡的使用[20]。

2.2 適用人群

接受初次TKA手術(shù)的患者。

2.3 應用時限

TKA圍手術(shù)期。圍手術(shù)期用于描述任何外科手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后階段。依據(jù) Zhuang 等[21]的研究，本指南將圍手術(shù)期定義為從最初的術(shù)前評估至術(shù)后6周。

2.4 干預措施

包括非藥物(如患者教育、心理干預、冰敷)、藥物及輔助鎮(zhèn)痛措施(由外科、麻醉科、疼痛科醫(yī)師實施)，不包括為處理疼痛而實施的外科手術(shù)。

2.5 圍手術(shù)期疼痛的診斷與量化

疼痛依據(jù)患者主訴診斷。疼痛程度會影響干預措施的選擇，對其進行量化將直接影響疼痛的管理決策。本指南推薦選擇視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對骨關節(jié)疼痛進行評分與分級，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[22]。

2.6 多模式鎮(zhèn)痛的定義及理念

多模式鎮(zhèn)痛包括非藥物(如患者教育、心理干預、冰敷)與藥物措施，后者是幾種藥物和給藥途徑的結(jié)合，包括預防鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯(regional nerve block，RNB)、患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)、關節(jié)周圍混合藥物注射(periarti-cular multimodal drug injection，PMI)鎮(zhèn)痛及口服/靜脈使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)和阿片類藥物[12]。

2.7 疼痛評估指標及最小臨床有效值(minimal clinically important differences，MCID)

評估TKA圍手術(shù)期疼痛管理的有效性指標主要包括VAS評分、阿片類藥物用量、惡心或嘔吐等不良反應、膝關節(jié)活動度(range of motion，ROM)、患者膝關節(jié)功能評分及滿意度評分?；谙到y(tǒng)綜述，本指南設定的術(shù)后 0～24 h內(nèi)阿片類藥物消耗絕對減少量的MCID 中位數(shù)為10 mg靜注注射嗎啡當量(QR為6.8～14.5 mg)，阿片類藥物消耗相對減少量為40%(QR為30%～50%)。VAS 評分(0～100 mm計數(shù))的 MCID絕對值為靜息狀態(tài)減少 15 mm(QR為 10～20 mm)和運動狀態(tài)減少 18 mm(QR為 10～20 mm)，相對值減少30%(QR為20%～30%)[23]。

2.8 臨床問題、推薦意見、證據(jù)概述及推薦說明

本指南采用推薦意見的分級評估、制定及評價(Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation，GRADE)方法對證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的推薦強度進行分級。GRADE證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級與定義見表1和表2。采用德爾菲法進行4輪函詢后形成專家意見，專家對推薦意見可根據(jù)贊同程度選擇“同意”“不確定”或“不同意”。

表1 本指南中涉及的證據(jù)質(zhì)量分級與定義

表2 本指南中涉及的推薦強度分級與定義

3 TKA圍手術(shù)期疼痛管理措施

臨床問題1：對患者開展術(shù)前健康教育，包括疼痛相關知識與患者自我管理，是否可以減輕患者TKA術(shù)后疼痛？

推薦意見：現(xiàn)階段無明確證據(jù)表明術(shù)前宣教可以減輕TKA術(shù)后疼痛，但可以緩解患者圍手術(shù)期焦慮，改善膝關節(jié)功能，故推薦術(shù)前開展健康教育以助力TKA術(shù)后康復。(證據(jù)等級：C；推薦強度：1)(專家意見：同意100%，不確定0，不同意0)

原理：術(shù)前開展健康教育可能有利于緩解患者焦慮及術(shù)后疼痛。有報道顯示系統(tǒng)性的術(shù)前教育對術(shù)后疼痛、焦慮和康復有益[24]，也有報道顯示術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛相關[25]，因而開展術(shù)前健康教育從理論上來講可以緩解術(shù)前患者焦慮和改善術(shù)后疼痛。

證據(jù)總結(jié)：2017 年的一篇系統(tǒng)綜述/薈萃分析發(fā)現(xiàn)，開展術(shù)前健康教育項目后，患者TKA術(shù)后疼痛無顯著減輕，術(shù)后膝關節(jié)功能顯著改善，術(shù)后股四頭肌力顯著增強，術(shù)后腘繩肌力無顯著差異，術(shù)后住院時間明顯縮短[26]。2020年的一篇系統(tǒng)綜述對TKA術(shù)前健康教育的影響進行了分析，提出術(shù)前咨詢和宣教的推薦強度為1，但證據(jù)等級為C，并未對TKA術(shù)后疼痛單獨進行分析[15]。術(shù)前健康教育是患者知情同意權(quán)和醫(yī)學人道主義精神的體現(xiàn)，而疼痛知識及自我管理方法的講解是術(shù)前健康教育不可缺少的一部分。術(shù)前健康教育可以緩解患者圍手術(shù)期焦慮，而焦慮又與疼痛有密切關系[25]，只是由于目前TKA鎮(zhèn)痛前瞻性對照研究中對于觀測焦慮設置的亞組數(shù)量偏少并且不甚完善，故沒有顯現(xiàn)出由緩解焦慮而減輕疼痛的顯著作用?？偟膩碚f，術(shù)前健康教育是全世界各級醫(yī)院實踐中的產(chǎn)物和人文關懷的體現(xiàn)，總體上取得了良好成效，因此推薦術(shù)前開展健康教育以期減輕TKA術(shù)后疼痛。

臨床問題2：術(shù)前預防鎮(zhèn)痛加入TKA多模式鎮(zhèn)痛方案的有效性與安全性？

推薦意見：建議術(shù)前使用預防鎮(zhèn)痛，可以減輕TKA術(shù)后疼痛，目前對于藥物的構(gòu)成尚無標準方案。(證據(jù)等級：C；推薦強度：2)(專家意見：同意 100%，不確定0，不同意0)

原理：預防鎮(zhèn)痛是指在術(shù)前給予一種或幾種藥物干預，降低外周和中樞敏化，從而降低傷害性刺激引起的痛覺過敏和痛覺異常，達到減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用的一種鎮(zhèn)痛方法[27]。在TKA術(shù)前進行預防鎮(zhèn)痛，目的是降低由手術(shù)切口或手術(shù)操作引起的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛敏感性[28]，可改善患者術(shù)后疼痛反應，降低術(shù)后慢性神經(jīng)性疼痛的風險[27]。

證據(jù)總結(jié)：2021年的一篇系統(tǒng)綜述納入了6項前瞻性臨床研究，結(jié)果顯示術(shù)后24 h與術(shù)后72 h的VAS評分差異有統(tǒng)計學意義；與術(shù)前相比，實驗組術(shù)后 24 h屈曲VAS評分差異有統(tǒng)計學意義，而術(shù)后 72 h 屈曲VAS評分差異則無統(tǒng)計學意義。組間阿片類藥物用量差異有統(tǒng)計學意義，但手術(shù)時間或術(shù)后惡心/嘔吐發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義[29]；證據(jù)等級為C。

預防鎮(zhèn)痛的藥物構(gòu)成尚無標準方案，文獻報道常用的藥物為：①環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2，COX- 2)抑制劑(選擇性 NSAID)。2013年一項薈萃分析包含8組隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)，納入 571 例接受TKA的患者，圍手術(shù)期預防鎮(zhèn)痛使用COX- 2抑制劑，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期使用 COX- 2 抑制劑可以有效降低 VAS 評分，獲得更大的膝關節(jié)ROM，減少術(shù)后3 d內(nèi)阿片類藥物用量及阿片類藥物不良反應(瘙癢)，以及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[30]。②加巴噴丁類藥物。圍手術(shù)期使用這些藥物治療急性疼痛是超適應證的[31]。Buvanendran等[32]的研究表明，9 例接受TKA的患者術(shù)前一次性給予 150 mg 普瑞巴林，在給藥 2 h 內(nèi)迅速達到腦脊液峰值濃度，相當于抗驚厥藥物水平。一項 RCT 結(jié)果表明，普瑞巴林治療組在術(shù)后急性期消耗更少的阿片類藥物，并在術(shù)后30 d獲得更大的膝關節(jié)ROM，術(shù)后6個月的慢性神經(jīng)性疼痛顯著減少[33]。常規(guī)使用此類藥物仍存在爭議，證據(jù)將在臨床問題13詳細討論。③對乙酰氨基酚(acetaminophen，AP)：靜脈注射 AP 效果與靜脈注射嗎啡當量10 mg相同，且能避免阿片類藥物相關不良反應[34]。它在術(shù)前鎮(zhèn)痛同樣作用明顯，給藥后 30 min 內(nèi)迅速達到腦脊液峰值濃度，而且不受口服藥物吸收延遲的影響[35]。但是目前在國內(nèi)尚無注射用 AP 劑型；口服 AP 需關注肝功能損害。證據(jù)將在臨床問題11詳細討論。

臨床問題3：術(shù)前實施預康復是否可以減輕TKA術(shù)后疼痛？

推薦意見：現(xiàn)階段無明確證據(jù)表明術(shù)前預康復可以減輕TKA術(shù)后疼痛，但其可能有助于術(shù)后膝關節(jié)功能的恢復，故建議對患者給予預康復以利于TKA術(shù)后加速康復。(證據(jù)等級：C；推薦強度：2)(專家意見：同意80%，不確定17%，不同意3%)。

原理：預康復指在TKA術(shù)前進行的一系列康復訓練或治療手段，其目的是加速術(shù)后康復過程，改善關節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛等[36]。有觀點提出，預康復可以輕度緩解患者術(shù)后疼痛，增強下肢肌力，提高TKA術(shù)后膝關節(jié) ROM 及功能[37]。但也有研究持相反意見[38]。

證據(jù)總結(jié)：2022年的一篇薈萃分析結(jié)果顯示，在疼痛方面，預康復組與對照組的 VAS 評分差異并無統(tǒng)計學意義。術(shù)后膝關節(jié)總的ROM差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后6周預康復組膝關節(jié)屈曲功能明顯優(yōu)于對照組，但術(shù)后 12 周及術(shù)后 1 年后兩組差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后12周6 min行走測試也未發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后6周預康復組膝關節(jié)損傷與骨關節(jié)炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)均明顯優(yōu)于對照組；但術(shù)后6周、術(shù)后12周、術(shù)后1年兩組KOOS及西大略湖和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)差異均無統(tǒng)計學意義。研究也發(fā)現(xiàn)預康復可以顯著縮短患者的住院時間[39]?，F(xiàn)階段，預康復的方式包括關節(jié)屈曲伸展活動、肌肉力量訓練、平衡能力訓練、神經(jīng)肌肉電刺激等[40]。2020年的系統(tǒng)綜述結(jié)果提示術(shù)前伸膝訓練并不能顯著提高術(shù)后的伸肌力量[41]。2021年的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)術(shù)前感覺運動訓練對術(shù)后的疼痛沒有緩解作用，且并沒有明顯增加 ROM，但對患者術(shù)后的功能表現(xiàn)有一定的提升作用[42]。因大部分預康復訓練操作簡單、不額外增加患者經(jīng)濟負擔，本指南建議通過門診或電話方式指導患者預康復訓練，包括關節(jié)屈曲伸展活動及肌肉力量訓練(如床上滑移屈膝動作、坐位屈膝動作、伸膝壓腿動作、直腿抬高訓練、坐位伸膝訓練、支撐輔助下的提踵訓練等)，時間為 4～6 周，以助于加速康復[43- 44]。

臨床問題4：TKA術(shù)中減少應用止血帶時間是否減輕術(shù)后疼痛？

推薦意見：推薦盡量減少TKA術(shù)中應用止血帶的時間，以減少患者術(shù)后疼痛，降低其他不良事件發(fā)生的風險。(證據(jù)等級：B；推薦強度：1)(專家意見：同意90%，不確定10%，不同意0)

原理：止血帶是TKA術(shù)中常用的輔助裝置，原理是在大腿近端利用壓力限制遠端手術(shù)部位的血液供應，達到減少手術(shù)區(qū)域出血的目的[45]。有觀點認為，術(shù)中應用止血帶可以提供更清晰的手術(shù)視野，同時利于骨與假體之間的骨水泥黏合[46]。但有作者認為其可能增加術(shù)后下肢疼痛甚至血栓形成的風險，并且可能影響手術(shù)切口的愈合[47]?！吨袊y、膝關節(jié)置換術(shù)加速康復——圍術(shù)期管理策略專家共識》[13]提出：術(shù)中不用止血帶可以減輕TKA術(shù)后大腿肌肉疼痛，加快膝關節(jié)功能恢復。但也有研究認為，止血帶的使用并不增加TKA術(shù)后疼痛程度及相關不良事件的發(fā)生[48]。

證據(jù)總結(jié)：2021年一項系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，在疼痛方面，止血帶組術(shù)后第1天的疼痛評分較對照組增加了 1.25分，術(shù)后 3 d內(nèi)的平均疼痛評分較對照組增加0.78分，但仍在最小臨床差異水平之下，說明患者在臨床中可能體會不到這種差異；在手術(shù)時間方面，使用止血帶平均減少了3.7 min，但平均住院日延長了0.34 d;在并發(fā)癥方面，使用止血帶發(fā)生嚴重不良事件(包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、感染、再次手術(shù)等)的危險更高[相對危險度(risk ratio，RR)=1.73，95%置信區(qū)間(95% confidence interval，95% CI)：1.10～2.73][49]。2022年的一項RCT發(fā)現(xiàn)，止血帶可以節(jié)省機器人輔助TKA的手術(shù)時間，但并不能減少出血量；同時，非止血帶組在術(shù)后能更早地完成直腿抬高動作，并且平均住院日更短[50]。2019年的一項系統(tǒng)綜述對比了部分時間使用止血帶及不使用止血帶兩種情況，結(jié)果提示二者術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義[51]。部分時間使用止血帶理論上有助于降低假體松動的風險，然而尚無長期隨訪結(jié)果[52]。

綜合考慮使用止血帶的利弊，推薦在常規(guī)TKA或機器人輔助TKA術(shù)中盡量減少使用止血帶時間，以減輕術(shù)后疼痛及減少不良事件，縮短住院時間，促進功能恢復，達到ERAS的目的。但是對于特殊復雜的初次TKA，考慮到止血帶可以提供更清晰的手術(shù)視野，利于手術(shù)進行，建議按需使用。

臨床問題5：術(shù)中常規(guī)行PMI鎮(zhèn)痛的安全性及有效性？

推薦意見：推薦術(shù)中常規(guī)使用 PMI 以減輕TKA術(shù)后疼痛及減少阿片類藥物的使用。(證據(jù)等級：A；推薦強度：1)(專家意見：同意 100%，不確定 0，不同意0)

原理：PMI 鎮(zhèn)痛在臨床上又稱“雞尾酒”注射鎮(zhèn)痛，原理是消除手術(shù)傷口對疼痛的刺激與傳導，以達到預防和控制術(shù)后疼痛的目的[53]，由于其效果肯定，不影響運動神經(jīng)傳導，且操作簡便，鎮(zhèn)痛效果顯著，全身副作用小，已廣泛應用[2]。

證據(jù)總結(jié)：2016年的一篇系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與未注射或安慰劑組相比，PMI組疼痛評分、阿片類藥物用量和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，24 h膝關節(jié) ROM 更大，住院時間更短。PMI組在術(shù)后 24 h和48 h的 VAS 評分低于無注射組或安慰劑組，具有高度異質(zhì)性。亞組分析顯示，術(shù)中 PMI 而非關節(jié)腔內(nèi)注射的 24 h疼痛評分低于未注射組或安慰劑組。因此，PMI對TKA術(shù)后24 h內(nèi)的急性疼痛治療有效，能夠減少阿片類藥物使用，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，縮短住院時間，并且增加術(shù)后24 h膝關節(jié)ROM[54]。

一項系統(tǒng)評價和薈萃分析表明，PMI在TKA術(shù)后早期緩解疼痛、減少阿片類藥物使用、減少惡心嘔吐發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢，在手術(shù)時間、傷口并發(fā)癥、深靜脈血栓形成發(fā)生率方面與非PMI組差異無統(tǒng)計學意義[55]。2022 年一項系統(tǒng)綜述顯示，術(shù)中 PMI 顯著降低術(shù)后24 h內(nèi)VAS評分，顯著減少術(shù)后 24 h 內(nèi)嗎啡用量[56]；證據(jù)等級為A。

但 PMI的藥物配方、劑量尚未形成共識[57- 58]。配方中最基本的藥物為長效局部麻醉藥，但多大劑量和濃度的局部麻醉藥才能產(chǎn)生最佳的治療效果目前沒有統(tǒng)一標準，并且由于個體對局部麻醉藥毒性的敏感性各不相同，局部麻醉藥的最大安全劑量也尚無相應標準。雖然局部麻醉藥引起的全身毒性反應相對較少，但由于接受TKA的患者，特別是進行一期雙側(cè)TKA的患者，可能因高齡或合并肝、腎功能不全等疾病，應警惕大劑量使用增加局部麻醉藥中毒的風險。與傳統(tǒng)局部麻醉藥相比，新型布比卡因脂質(zhì)體并未體現(xiàn)其優(yōu)勢[59]。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與普通局部麻醉藥相比，注射布比卡因脂質(zhì)體在術(shù)后 24 h、48 h、72 h 并不能帶來更強的鎮(zhèn)痛效果[60]?？紤]到在國內(nèi)的可獲得性及經(jīng)濟性，不建議加入混合藥物配方。三項高質(zhì)量研究匯總結(jié)果顯示，PMI中加入酮洛酸能夠減輕術(shù)后疼痛及減少阿片類藥物使用[61]。阿片類藥物加入配方并未減輕TKA術(shù)后疼痛及減少阿片類藥物用量[62- 63]，同時嗎啡等阿片類藥物有呼吸抑制作用，對于全身麻醉或呼吸障礙患者需慎用。本指南建議常規(guī)的 PMI配方包括長效局部麻醉藥、長效糖皮質(zhì)激素(證據(jù)將在臨床問題6詳細討論)及 NSAID[61]。但 PMI 操作也應關注相關不良反應(如腓總神經(jīng)麻痹、膝關節(jié)后方血管神經(jīng)損傷)。

臨床問題6：PMI藥物配方中添加糖皮質(zhì)激素的安全性及有效性？

推薦意見：對于無禁忌證的患者，推薦在 PMI藥物配方中添加長效糖皮質(zhì)激素以減輕TKA術(shù)后疼痛，并不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。(證據(jù)等級：B；推薦強度：1)(專家意見：同意 91%，不確定 3%，不同意6%)

原理：PMI混合藥物中加入激素能減少術(shù)后炎癥反應、減輕疼痛，但同時具有增加感染的風險[55，64]。多項研究證實，添加糖皮質(zhì)激素的“雞尾酒”配方局部浸潤麻醉在TKA術(shù)后疼痛控制和早期康復方面具有顯著優(yōu)勢，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[65- 66]。相反，三項RCT顯示，在“雞尾酒”配方中應用糖皮質(zhì)激素對術(shù)后早期疼痛的緩解、關節(jié)活動范圍和功能評分并無顯著改善[65，67- 68]。

證據(jù)總結(jié)：2021 年的一篇系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素組術(shù)后 48 h 內(nèi)的 VAS 評分顯著低于對照組，術(shù)后 24 h的膝關節(jié) ROM 較對照組顯著改善，術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡用量及術(shù)后C反應蛋白水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義。住院時間和長期美國膝關節(jié)協(xié)會評分(Knee Society score，KSS)差異均無統(tǒng)計學意義。在TKA患者術(shù)后并發(fā)癥(如傷口感染、假體感染、血糖水平異常、髕腱斷裂、下肢深靜脈血栓形成等)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義。亞組分析結(jié)果顯示，在術(shù)后VAS評分和膝關節(jié)活動范圍方面，長效激素(倍他米松)優(yōu)于短效激素[69]。但應關注應用糖皮質(zhì)激素相關副作用，注意避免注射入切口周圍的皮膚及髕腱；同時對于患有糖尿病、類風濕關節(jié)炎等感染高風險患者，應用糖皮質(zhì)激素應當慎重。

臨床問題7：TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，PMI能否獲得相當于或者優(yōu)于單次股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)的臨床效果？

推薦意見：FNB相比 PMI在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、嗎啡用量及并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，前者影響術(shù)后康復，后者簡便經(jīng)濟，建議在相同條件下優(yōu)先選擇PMI。(證據(jù)等級：C；推薦強度：2)(專家意見：同意94%，不確定3%，不同意3%)

原理：FNB 既往被認為是TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準[70]，但因為其固有的運動神經(jīng)阻滯及伴隨的跌倒風險限制了其臨床應用[71]。PMI由于其效果肯定、簡單易行，而且因為不影響運動神經(jīng)，在 ERAS 背景下相比FNB有潛在的優(yōu)勢。

證據(jù)總結(jié)：2018 年一項系統(tǒng)評價進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NB相比PMI，術(shù)后VAS評分[術(shù)后 24 h(P=0.52)、術(shù)后 48 h(P=0.36)和術(shù)后72 h(P=0.27)]、術(shù)后嗎啡用量(P=0.27)、術(shù)后ROM(P=0.45)、術(shù)后KSS評分(P=0.51)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.81)和住院時間(P=0.75)等差異均無統(tǒng)計學意義，提示二者鎮(zhèn)痛效果相當[72]。所有證據(jù)等級均為C。

PMI存在的問題是藥物配方及注射技術(shù)尚無統(tǒng)一的標準。2022年一項 RCT發(fā)現(xiàn)，在北歐國家，PMI的麻醉費用、材料費用都顯著低于 FNB[73]?；贓RAS 要求，同時綜合考慮鎮(zhèn)痛措施衛(wèi)生經(jīng)濟學、時間成本和技術(shù)可及性等因素，本指南建議相同條件下優(yōu)先選擇 PMI。另外，因擔心單用 FNB 不能阻斷膝關節(jié)后側(cè)的疼痛感受器，可聯(lián)合使用PMI。

臨床問題8：TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)是否優(yōu)于FNB？

推薦意見：ACB 相比 FNB 在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，但 ACB 對術(shù)后股四頭肌肌力影響較小，在ERAS背景下，建議優(yōu)先選擇ACB，也可聯(lián)合使用 PMI。(證據(jù)等級：C；推薦強度：2)(專家意見：同意100%，不確定0，不同意0)

原理：ACB 僅阻斷股神經(jīng)的感覺支-隱神經(jīng)(根據(jù)個體解剖特征，可能還包括閉孔神經(jīng)后支和股內(nèi)側(cè)肌支)，具有理論上不影響股神經(jīng)運動分支即股四頭肌肌力的優(yōu)點，但也有阻滯不完全鎮(zhèn)痛效果欠佳的擔憂。臨床往往結(jié)合超聲引導下腘動脈和膝關節(jié)后囊間隙(interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee，iPACK)阻滯使用；多個RCT比較ACB與FNB的鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生率，但結(jié)果并不一致[74]。尤其是在ERAS背景下，ACB是否可以降低FNB所固有的股四頭肌無力的發(fā)生率和跌倒風險并不清楚[75- 76]。

證據(jù)總結(jié)：2017 年一項薈萃分析結(jié)果顯示，雖然ACB組相比FNB組術(shù)后VAS評分(術(shù)后8 h、24 h、48 h)、嗎啡用量等差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但ACB組各時間點股四頭肌肌力(術(shù)后 8 h、24 h 和 48 h)和行走能力(以術(shù)后 24 h和 48 h 的站立-行走計時試驗評估)均優(yōu)于FNB組[77]。2019年一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，ACB相比FNB術(shù)后各時間點VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義，術(shù)后惡心的發(fā)生率、住院期間跌倒風險差異也均無統(tǒng)計學意義[78]；證據(jù)等級為C。

另外，為了延長單次注射的效果，不論是 ACB，還是 FNB，均可選擇留置導管持續(xù)給藥。有研究提示股神經(jīng)區(qū)域置管持續(xù)給藥相比單次注射有更好的鎮(zhèn)痛效果[79]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)與單次給藥鎮(zhèn)痛效果并無明顯差異[80]。無論何種給藥方式，均需要仔細識別高風險患者和評估跌倒風險，另外，置管的管理也需要關注。

對于ACB是否聯(lián)合使用 PMI，2021 年一項系統(tǒng)綜述顯示，在存在PMI的情況下，在ACB的基礎上添加 iPACK阻滯并沒有改善術(shù)后 6 h 的疼痛。然而在沒有PMI的情況下，ACB聯(lián)合iPACK阻滯可減少疼痛，但并未達到MCID。對于次要結(jié)果，在有PMI的情況下進行比較，ACB聯(lián)合iPACK阻滯并沒有改善術(shù)后疼痛、阿片類藥物使用及功能恢復。相反，在沒有PMI的情況下，ACB 聯(lián)合iPACK阻滯減輕了術(shù)后12 h和24 h的疼痛，功能恢復也得到改善，但未減少阿片類藥物的用量[81]。本指南建議優(yōu)先選擇單次ACB結(jié)合iPACK阻滯，可聯(lián)合使用術(shù)中PMI；對術(shù)后疼痛控制不佳的患者可考慮連續(xù)的ACB。

臨床問題9：TKA圍手術(shù)期全身應用糖皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛的有效性與安全性？

推薦意見：由于TKA圍手術(shù)期全身應用糖皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛的有效劑量及其安全性仍存在爭議，故不建議將其常規(guī)納入TKA多模式鎮(zhèn)痛方案。(證據(jù)等級：B；推薦強度：2)(專家意見：同意 74%，不確定20%，不同意6%)

原理：糖皮質(zhì)激素可以抑制體內(nèi)炎癥反應、減輕傷害感受，在臨床上具有減輕術(shù)后疼痛、減少圍手術(shù)期惡心嘔吐的作用[82]。糖皮質(zhì)激素的應用不僅途徑繁多，而且劑量各異，在臨床規(guī)范鎮(zhèn)痛治療的應用上存在爭議[83]。

證據(jù)總結(jié)：2020 年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，圍手術(shù)期靜脈應用或口服糖皮質(zhì)激素(≤15 mg地塞米松或相同效量的糖皮質(zhì)激素)可以明顯降低術(shù)后1～3 d 的疼痛評分(包括靜息及運動狀態(tài))，并有效減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，但其卻在最小臨床差異水平之下。更大劑量的糖皮質(zhì)激素(>15 mg地塞米松或相同效量的糖皮質(zhì)激素)的鎮(zhèn)痛效果更為明顯，高于最小臨床差異[84]。2022 年發(fā)表的另一篇系統(tǒng)綜述單獨對靜脈應用地塞米松在TKA圍手術(shù)期的作用進行了評估，結(jié)果提示，圍手術(shù)期靜脈應用地塞米松可以降低TKA術(shù)后第1天及第2天靜息或運動狀態(tài)下的疼痛評分，但二者均在最小臨床差異水平之下[85]。2020年發(fā)表的系統(tǒng)綜述指出，術(shù)后24 h以后再次追加糖皮質(zhì)激素并不能顯著降低患者的疼痛評分[84]。2022 年發(fā)表的系統(tǒng)綜述也指出，單次使用與多次使用地塞米松并沒有明顯差異[85]。近期的一項前瞻性RCT結(jié)果表明，在術(shù)后第1天及第2天，單次應用 20 mg 地塞米松組的疼痛評分及炎癥因子水平均明顯低于兩次應用10 mg地塞米松[86]。

現(xiàn)有研究提示全身應用糖皮質(zhì)激素并不增加TKA術(shù)后早期感染、消化道出血、下肢深靜脈血栓形成、傷口愈合不良風險[84]。但糖皮質(zhì)激素的應用會短期增加患者術(shù)后血糖水平，且血糖的增加與糖皮質(zhì)激素用量密切相關，這種影響一般會持續(xù)超過 48 h[87]。在有多種基礎疾病的高風險患者群體中，糖皮質(zhì)激素使用所帶來的不良影響仍是臨床醫(yī)師的主要顧慮。盡管TKA術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，但由于現(xiàn)有的RCT樣本量有限，并不能充分證實圍手術(shù)期全身應用糖皮質(zhì)激素是否增加感染風險，尤其是否增加遠期假體周圍感染的風險。

綜上，圍手術(shù)期全身應用糖皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛的有效劑量及其安全性仍存在爭議，故不建議將其常規(guī)納入TKA多模式鎮(zhèn)痛方案。

臨床問題10：TKA術(shù)后是否常規(guī)應用 NSAID鎮(zhèn)痛？

推薦意見：對無禁忌證的患者，推薦術(shù)后常規(guī)使用 NSAID 鎮(zhèn)痛，優(yōu)先選擇 COX- 2 抑制劑。(證據(jù)等級：A；推薦強度：1)(專家意見：同意100%，不確定0，不同意0)

原理：傳統(tǒng)的非選擇性 NSAID 和選擇性 COX- 2抑制劑通過抑制COX- 2和前列腺素用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[16]。選擇性 COX- 2抑制劑減少了對胃腸道的影響和失血風險。此外選擇性COX- 2抑制劑通過減少外周前列腺素的合成來緩解炎癥，并抑制外周和中樞COX- 2的表達，最終防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果[88]。

證據(jù)總結(jié)：Jiang 等[89]對 3014 例患者進行的薈萃分析顯示，NSAID選擇性COX- 2抑制劑相比對照組降低了術(shù)后 24 h、48 h 和 72 h 的 VAS 評分。亞組分析顯示，靜脈使用帕瑞昔布顯著降低VAS評分；目前，國內(nèi)外專家共識[13，90]推薦將 COX- 2抑制劑(塞來昔布、艾瑞昔布)加入多模式鎮(zhèn)痛中，以減少阿片類藥物的使用，同時無嚴重并發(fā)癥。兩項RCT得出結(jié)論，使用COX- 2抑制劑對比安慰劑明顯改善TKA術(shù)后疼痛，并推薦其作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分[91- 92]。另外一項RCT發(fā)現(xiàn)，COX- 2抑制劑在TKA術(shù)前使用，能帶來更好的鎮(zhèn)痛效果和膝關節(jié)功能[93]。Schroer等[94]實施的RCT 表明，與安慰劑相比，使用 6 周的選擇性 COX- 2抑制劑可以減輕疼痛和/或減少阿片類藥物的使用。但沒有研究評估出院后使用非選擇性 NSAID 的情況。Fillingham 等[88]的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，圍手術(shù)期的 NSAID、出院后的選擇性 COX- 2抑制劑和靜脈注射的酮咯酸在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義；圍手術(shù)期 NSAID 與安慰劑相比的直接薈萃分析顯示，二者任何不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義；另外，圍手術(shù)期的 NSAID 被證明具有降低發(fā)熱的風險；但需要注意，要避免合并腎臟疾病的患者中不當使用 NSAID[95]。NSAID 不宜超量使用；且藥物血漿蛋白結(jié)合率高，不推薦二種聯(lián)用；一種效果不佳時，可考慮更換為另一種。NSAID的主要不良反應包括胃腸道、心血管、血小板功能異常和腎損傷等。在患者用藥前需對其進行消化系統(tǒng)損傷和心血管損傷危險進行評估，再根據(jù)不同風險程度采取不同方案[96]。

臨床問題11：TKA圍手術(shù)期靜脈注射或口服AP鎮(zhèn)痛的有效性、可行性及安全性？

推薦意見：不建議常規(guī)將AP納入TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案。(證據(jù)等級：B；推薦強度：2)(專家意見：同意67%，不確定20%，不同意13%)

原理：AP具有解熱鎮(zhèn)痛作用但無明顯抗炎作用。多數(shù)觀點認為 AP通過介導一系列通路起效，包括大麻素受體激動劑、COX- 2抑制劑的同工酶、瞬時受體

電位陽離子通道激動劑等[97]。靜脈注射AP與靜脈注射嗎啡10 mg的效果相當，且避免了阿片類藥物不良反應。AP 在術(shù)前鎮(zhèn)痛同樣作用明顯，國內(nèi)目前主要應用口服劑型。

證據(jù)總結(jié)：一項Cochrane系統(tǒng)綜述表明，AP單次口服給藥可為約一半的術(shù)后急性疼痛患者提供有效鎮(zhèn)痛，持續(xù)時間約 4 h，且很少出現(xiàn)不良反應，但是該研究以口腔科手術(shù)為主，骨科手術(shù)研究數(shù)量有限[98]。相比口服劑型，靜脈注射劑型達到最大濃度的速度更快，但費用更高[99]。一項系統(tǒng)綜述表明，對于接受TKA和全髖關節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)的患者，不同研究對口服 AP 是否具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果判斷不一；靜脈注射 AP與安慰劑對比能夠明顯減輕術(shù)后 24 h、48 h 疼痛，減少術(shù)后 24 h 嗎啡用量；靜脈注射和口服 AP 對術(shù)后疼痛程度、阿片類藥物用量的影響無顯著差異；靜脈注射 AP、口服AP 和安慰劑在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異。但是該綜述將TKA和 THA患者混合比較，且未詳細列出定量結(jié)果[100]。2018年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，靜脈注射AP組相比安慰劑組，阿片類藥物用量明顯下降，而術(shù)后第 1、2、3天疼痛評分、術(shù)后第 1 天阿片類藥物用量及術(shù)后住院時間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異[101];證據(jù)等級為B。2020年的一篇系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，AP靜脈注射和口服用藥在術(shù)后24 h、48 h疼痛評分，術(shù)后24 h阿片類藥物用量方面均無顯著差異，僅術(shù)后住院時間縮短[102]；證據(jù)等級為D。一項針對103萬例TKA或THA患者的大型回顧性研究不支持靜脈注射AP制劑減少阿片類藥物使用量[103]。另一項包含190 691例TKA患者的大型回顧性研究表明，靜脈注射AP患者的30 d再入院率低于口服AP組(0.04%比0.14%)[104]。值得注意的是，不當應用AP可能會導致嚴重肝損傷，一些罕見的皮膚不良反應(如重癥多形紅斑、中毒性表皮壞死松解癥)也可能與AP有關，因此需要嚴格控制藥物用量。指南建議，口服AP最大劑量為4 g/d[105]。

綜上，AP可以作為TKA圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分，靜脈注射 AP 與口服 AP 相比對疼痛評分無明顯改善，對術(shù)后阿片類藥物用量的減少效果也不明顯，有可能會縮短患者術(shù)后住院時間。其安全性值得警惕，且現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量等級低，且當前靜脈注射 AP 劑型在國內(nèi)大部分醫(yī)院無法獲得。在可靜脈注射其他種類NSAID的情況下，不建議常規(guī)將AP納入多模式鎮(zhèn)痛方案。

臨床問題12：TKA術(shù)后是否常規(guī)使用PCA？

推薦意見：不建議TKA術(shù)后常規(guī)使用靜脈PCA，對于無條件開展區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛或不適宜局部浸潤鎮(zhèn)痛的病例，仍可選用靜脈PCA。(證據(jù)等級：B；推薦強度：2)(專家意見：同意94%，不確定3%，不同意3%)

原理：靜脈PCA通常指采用PCA泵為術(shù)后患者提供靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物，患者可根據(jù)自身需要控制藥物的使用時機，可同時通過PCA泵持續(xù)給予背景藥量藥物，是TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種經(jīng)典方式[99，106]。2015 年Cochrane系統(tǒng)綜述表明，PCA 相比其他常規(guī)給藥方式在控制外科術(shù)后疼痛方面效果更好，無明顯的安全性問題[107]。但是該研究中骨科手術(shù)研究數(shù)量很少，且證據(jù)質(zhì)量有限(證據(jù)等級為B或C)。近年來，由于惡心、嘔吐等不良反應，以及影響術(shù)后康復鍛煉，在其他多模式鎮(zhèn)痛方法有效情況下，是否常規(guī)應用靜脈PCA存在爭議。

證據(jù)總結(jié)：2014 年一篇Cochrane系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，F(xiàn)NB組在術(shù)后24 h靜息痛、24 h運動痛、24 h阿片類藥物用量、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后膝關節(jié)ROM及患者滿意度方面均優(yōu)于PCA組，且差異有統(tǒng)計學意義[70]。2021年發(fā)表的網(wǎng)狀薈萃分析結(jié)果顯示，單純PCA患者術(shù)后尿潴留風險升高[比值比(odd ratio，OR)=1.08，95% CI：1.08～5.16][75]。綜上，靜脈PCA可將TKA術(shù)后靜息痛控制在輕度至中度，但對運動痛控制效果有限，且惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率高。因而推薦采用ACB等區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合PMI，以逐步取代靜脈 PCA。但是 RNB 的實施需要超聲輔助和具備一定經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師。我國各級醫(yī)院發(fā)展不均衡，因此建議僅在暫不具備開展 RNB 條件的醫(yī)療機構(gòu)，或?qū)τ诓荒苁褂?PMI鎮(zhèn)痛的患者，仍可將PCA作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇，但需要合理計算藥物用量，避免阿片類藥物不良反應。

臨床問題13：TKA術(shù)后使用加巴噴丁類藥物鎮(zhèn)痛的有效性與安全性？

推薦意見：不推薦將加巴噴丁類藥物(如加巴噴丁、普瑞巴林等)常規(guī)納入TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案。(證據(jù)等級：C；推薦強度：1)(專家意見：同意94%，不確定6%，不同意0)

原理：加巴噴丁類藥物(如加巴噴丁、普瑞巴林等)作為TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的輔助用藥，最初是為了應對阿片類藥物過度使用而導致的成癮等副作用。作為輔助用藥，用于治療神經(jīng)病理性疼痛，通過抑制中樞神經(jīng)敏感性以達到鎮(zhèn)痛的作用[33，108]，并減少阿片類藥物的用量。但同時這類藥物有一定的致抑郁作用。

證據(jù)總結(jié)：2016 年一項系統(tǒng)評價及薈萃分析顯示，TKA術(shù)后 12 h、24 h 及 48 h 嗎啡藥物用量明顯下降[109]。但同一研究團隊 Kang 等[110]在 2020 年進行的系統(tǒng)綜述及薈萃分析，將受試者人群擴大到髖/膝關節(jié)置換患者，結(jié)果顯示術(shù)后24 h(P=0.87)、術(shù)后48 h(P=0.15)、術(shù)后72 h(P=0.85)的疼痛評分加巴噴丁組與對照組無顯著區(qū)別，且術(shù)后48 h后的累積嗎啡用量也無顯著區(qū)別；證據(jù)等級為C。2020年一項系統(tǒng)評價及薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后早期(至出院前)普瑞巴林可降低術(shù)后阿片類藥物用量及減輕術(shù)后疼痛，但均未達MCID。出院后，加巴噴丁既不減輕疼痛也不降低阿片類藥物用量，但普瑞巴林可同時減輕疼痛及阿片類藥物用量(但未達 MCID)[111]。2018 年Hah等[112]的RCT顯示，加巴噴丁并不影響術(shù)后(不局限于TKA)疼痛的時間，但會在一定程度上降低對阿片類藥物的使用需求；不良事件無顯著差異(安慰劑組20.8%；加巴噴丁組 25.0%)。綜上，TKA患者使用加巴噴丁類藥物，雖然較安慰劑有一定的間接鎮(zhèn)痛作用，但作用效果較弱，現(xiàn)有證據(jù)異質(zhì)性較大，且并發(fā)癥如惡心、抑郁等均有發(fā)生，故對接受TKA的患者不推薦常規(guī)使用加巴噴丁類藥物輔助鎮(zhèn)痛。

臨床問題14：TKA術(shù)后是否常規(guī)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛及補救鎮(zhèn)痛是否推薦阿片類藥物？

推薦意見：不推薦TKA術(shù)后常規(guī)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，在補救鎮(zhèn)痛情況下可使用阿片類藥物。(無證據(jù)等級；推薦強度為專家建議)(專家意見：同意90%，不確定0，不同意10%)

原理：阿片類藥物通過外周和中樞阿片類受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。ERAS應用于TKA，強調(diào)減少術(shù)后阿片類藥物使用，這是出于對其副作用的擔憂，如嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留及成癮的潛在風險[19]。阿片類藥物的副作用將延緩患者術(shù)后康復進展。國外指南和國內(nèi)專家共識[2，16]均不推薦常規(guī)經(jīng)PCA靜脈使用阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。在患者出現(xiàn)術(shù)后爆發(fā)性疼痛的情況下，補救鎮(zhèn)痛可使用阿片類藥物。

證據(jù)總結(jié)：大量研究顯示術(shù)后常規(guī)經(jīng)PCA靜脈輸注阿片類藥物并未改善術(shù)后疼痛[113- 115]，并且會增加患者術(shù)后惡心嘔吐等不良反應；同時需警惕呼吸抑制等并發(fā)癥。但這些研究的循證醫(yī)學等級非常低，阿片類藥物在TKA術(shù)后常規(guī)應用的臨床證據(jù)尚缺乏。2020 年一項系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，術(shù)后常規(guī)使用阿片類藥物，在術(shù)后出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時消耗的阿片類藥物更少；但在惡心嘔吐、呼吸抑制、頭痛等不良反應方面兩組無明顯差異[116]。但是，此研究并未區(qū)分單獨TKA術(shù)后使用阿片類藥物的結(jié)果。一項 2019年的高質(zhì)量 RCT 對比兩組 THA/TKA術(shù)后常規(guī)處方不同劑量羥考酮患者，結(jié)果顯示，術(shù)后 30 d兩組患者疼痛評分無顯著差異，術(shù)后6周兩組患者臨床結(jié)果也無顯著差異。提示更多劑量的阿片類藥物并不必要[117]。2022 年一項 RCT 發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預防鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物并無獲益[118]。Trasolini 等[19]認為需要進一步優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案以減少阿片類藥物的應用，只有當其他所有鎮(zhèn)痛途徑都無效之后，才可使用阿片類藥物治療術(shù)后疼痛。

臨床科室已經(jīng)將阿片類藥物廣泛應用于TKA術(shù)后補救鎮(zhèn)痛，并取得良好的疼痛緩解效果。其中，較為常用的補救鎮(zhèn)痛阿片類藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、鹽酸嗎啡、鹽酸哌替啶、羥考酮等。目前主張單次給藥，常用劑量為嗎啡 2 mg[119]、鹽酸嗎啡 10 mg[120]、鹽酸哌替啶50 mg[121]。為避免不良反應，不建議哌替啶多次給藥。

臨床問題15：TKA術(shù)后使用椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛的有效性與安全性？

推薦意見：不建議將椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛常規(guī)納入TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案。(證據(jù)等級：B；推薦強度：2)(專家意見：同意88%，不確定6%，不同意6%)

原理：椎管內(nèi)麻醉若在術(shù)后使用椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛，與全身麻醉相比有持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用；阿片類藥物和局部麻醉藥均可以注入到硬膜外間隙，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。多個RCT顯示這種方法在TKA術(shù)后早期有較好的疼痛控制，減少阿片類藥物用量[122- 123]。但阿片類藥物硬膜外給藥常引起皮膚瘙癢癥，而且嗎啡還可引起遲發(fā)性呼吸抑制，因而具有較大風險[124]。且TKA術(shù)后早期需預防抗凝，將會增加椎管內(nèi)留置管周圍出血風險，直接影響患者安全及康復速度。隨著多模式鎮(zhèn)痛的不斷發(fā)展，如 PMI[61]與 ACB[81]等方式，越來越不依賴于椎管內(nèi)麻醉后的留置管鎮(zhèn)痛。

證據(jù)總結(jié)：2018 年有 RCT 報道椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對于TKA術(shù)后早期疼痛有減輕作用，減少早期嗎啡類藥物的使用[122]?！吨袊y、膝關節(jié)置換加速康復——圍術(shù)期管理策略專家共識》[13]提出，麻醉方式并不直接影響TKA術(shù)后早期患者運動功能和并發(fā)癥發(fā)生率。2003年的 Cochrane 系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，術(shù)后早期靜息痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組較對照組顯著降低。術(shù)后晚期靜息痛、術(shù)后早期運動痛減輕[6]。綜上，相對于全身麻醉，椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛可以減輕術(shù)后早期靜息痛及運動痛，但對術(shù)后晚期，即術(shù)后 18 h后的疼痛程度影響不大。2018 年一項系統(tǒng)綜述對比椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛與 PMI 鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，術(shù)后 12 h、24 h 靜息 VAS 評分，術(shù)后 24 h、48 h及72 h運動VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PMI 組術(shù)后 24 h、48 h 膝關節(jié) ROM 更優(yōu)(P<0.05)，同時術(shù)后惡心嘔吐也更少[125]?？紤]到藥物預防抗凝治療所致的潛在出血風險，并限制了患者的早期活動，故不建議常規(guī)將椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛納入多模式鎮(zhèn)痛方案。建議僅在暫不具備開展區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛條件的醫(yī)療機構(gòu)，或?qū)τ诓荒苁褂?PMI鎮(zhèn)痛的病例，仍可將其作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇。

臨床問題16：中醫(yī)耳貼鎮(zhèn)痛是否可以減輕TKA術(shù)后早期疼痛？

推薦意見：建議僅在有條件開展耳貼鎮(zhèn)痛的機構(gòu)，術(shù)后輔助使用耳穴貼以減輕TKA術(shù)后早期疼痛。(證據(jù)等級：D；推薦強度：2)(專家意見：同意77%，不確定23%，不同意0)

原理：耳穴貼是我國傳統(tǒng)醫(yī)學手段，越來越多的循證醫(yī)學工作證實其有一定輔助鎮(zhèn)痛療效[126- 127]。目前世界范圍內(nèi)對耳穴療法逐漸有了一定認識。其主要機制是通過刺激耳部特定穴位，刺激痛覺感受器釋放內(nèi)啡肽、腦啡肽等物質(zhì)，提高痛閾，減輕疼痛程度[126，128- 129]。

證據(jù)總結(jié)：2018年的一篇系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，輔助耳貼鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛評分(低于MCID)，術(shù)后48 h及72 h疼痛評分無顯著差異[128]。綜上，TKA患者應用耳穴貼輔助圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，可以減輕術(shù)后早期(24 h內(nèi))的疼痛。但由于不同研究的耳貼穴位、按壓時間、頻次等均不一致，無法給出標準化操作指導，且研究對象基本上全是華人，有出現(xiàn)人群偏倚的可能，建議僅在有條件開展的機構(gòu)對進行TKA的患者輔助使用耳穴貼鎮(zhèn)痛以減輕術(shù)后早期疼痛。

臨床問題17：針灸鎮(zhèn)痛減輕TKA術(shù)后早期疼痛的有效性與安全性？

推薦意見：建議僅在有條件開展針灸鎮(zhèn)痛的機構(gòu)，術(shù)后輔助使用針灸/電針灸以減輕TKA術(shù)后早期疼痛。(證據(jù)等級：D；推薦強度：2)(專家意見：同意83%，不確定13%；不同意4%)

原理：針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學技術(shù)的瑰寶，目前世界范圍內(nèi)對電針灸即針灸配合電刺激手段的認可度較高，用于治療急慢性疼痛。其主要機制是電針灸通過刺激外周-中樞神經(jīng)產(chǎn)生一系列生物活性化學物質(zhì)，下調(diào)疼痛信號傳導，調(diào)節(jié)神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[130]。

證據(jù)總結(jié)：2021年的3篇系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，進行TKA的患者應用電針灸輔助圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，可以減輕術(shù)后3～14 d的疼痛，不增加惡心嘔吐的發(fā)生[131- 133]；證據(jù)等級為D。但由于不同研究的針灸穴位、時間、頻率等均不一致，無法給出標準化操作指導，且研究對象基本上全是華人，有出現(xiàn)人群偏倚的可能，故僅建議在有開展條件且經(jīng)驗豐富的機構(gòu)，對進行TKA的患者輔助使用電針灸鎮(zhèn)痛治療以減輕疼痛。實施過程中需關注醫(yī)源性感染風險。

臨床問題18：圍手術(shù)期改善患者睡眠是否可以減輕TKA術(shù)后疼痛？

推薦意見：推薦在圍手術(shù)期改善患者睡眠以減輕TKA術(shù)后早期疼痛。(證據(jù)等級：B；推薦強度：1)(專家意見：同意96%，不確定4%，不同意0)

原理：接受TKA的患者術(shù)前多伴有睡眠障礙。有研究顯示81%的接受TKA的患者術(shù)后會經(jīng)歷夜間痛[134]。術(shù)后的功能康復與睡眠的質(zhì)量或時長呈正相關[135- 136]。

證據(jù)總結(jié)：《中國髖、膝關節(jié)置換術(shù)加速康復——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識》[90]提出：在優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案時應評估患者圍手術(shù)期的睡眠障礙、同時進行必要的催眠及抗焦慮治療。2021年的一篇系統(tǒng)綜述結(jié)果，顯示睡眠改善組相比對照組在術(shù)后第1天、第3天的靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)疼痛程度，以及惡心嘔吐的發(fā)生率均有降低[137]。故推薦對擬接受TKA手術(shù)的患者要重視并積極改善其睡眠狀態(tài)。目前常用于改善TKA患者圍手術(shù)期睡眠的藥物有艾司唑侖、唑吡坦、佐匹克隆、褪黑素等。同時需關注患者使用后的跌倒風險。

臨床問題19：TKA術(shù)后應用冷療鎮(zhèn)痛的有效性與安全性？

推薦意見：建議在有條件開展冷療的機構(gòu)，在TKA術(shù)后對術(shù)側(cè)膝關節(jié)應用冷療以減輕術(shù)后疼痛。(證據(jù)等級：B；推薦強度：2)(專家意見：同意96%，不確定4%，不同意0)

原理：冷療是一種簡單經(jīng)濟的物理治療手段，通過在皮膚外圍使用冰袋或冷水等手段降低皮膚溫度，有效減少創(chuàng)傷局部的炎癥反應 、水腫和失血[138- 139]。有研究指出，冷療能夠在減少局部炎癥遞質(zhì)釋放的同時，減慢神經(jīng)信號的傳導，從而減輕患者疼痛，但其有效性和安全性仍然存在爭議[140]。

證據(jù)總結(jié)：2020年的一篇系統(tǒng)性綜述顯示，應用冷療組術(shù)后1周內(nèi)的疼痛評分較對照組減少0.83分，術(shù)后第2周的疼痛評分較對照組減少0.63分，術(shù)后阿片類藥物用量較對照組減少(P=0.92)[141]。2021年的一篇 RCT結(jié)果顯示，無論靜息或行走狀態(tài)下，冷療組術(shù)后1周內(nèi)的疼痛數(shù)字評價量表(nume-ric rating scale，NRS)評分較對照組顯著降低，冷療組患者的阿片類藥物使用比例和用量也較對照組顯著減少(P<0.001)。在術(shù)后第2周、第6周兩組間的 NRS 評分無顯著差異，冷療組患者 KOOS量表中的疼痛評分顯著低于對照組，但差異低于MCID[142]。冷療的副作用也值得關注。有研究顯示，2例接受TKA的患者在術(shù)后長時間使用冷凍療法后出現(xiàn)髕骨前方皮膚壞死[143]。此類并發(fā)癥可以通過避免皮膚直接接觸冷療設備、限制使用時間進行預防?，F(xiàn)有臨床冷療設備及生產(chǎn)公司較多，各醫(yī)院購置設備存在多樣性，基于設備操作手冊及已發(fā)表的臨床研究，建議在TKA術(shù)后 3 h 內(nèi)開始應用，每應用2 h間隔1 h后繼續(xù)，每日完成4次，患者出院后改為每持續(xù)應用 1 h后間隔 30 min進行，每日完成 4 次至術(shù)后 2 周。但應注意由于不同公司冷療設備設計理念和參數(shù)存在差異。

綜上，建議將冷療用于減輕TKA術(shù)后疼痛，療程可適當延長至術(shù)后2周，但應注意避免皮膚直接接觸冷療設備和長時間使用。

臨床問題20：TKA術(shù)后應用神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)鎮(zhèn)痛的有效性與安全性？

推薦意見：建議在有條件開展NMES的機構(gòu)，在術(shù)后4～6周內(nèi)當其他治療不能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果時，可輔助使用NMES以減輕患肢疼痛。(證據(jù)等級：B；推薦強度：2)(專家意見：同意78%，不確定18%，不同意4%)

原理：NMES作為一種促進四肢創(chuàng)傷和手術(shù)患者術(shù)后康復的物理治療技術(shù)，能夠?qū)㈦娏鱾鬟f到神經(jīng)肌肉接頭和周圍的神經(jīng)纖維，通過引起強直性肌肉收縮的方式，恢復和改善術(shù)后患肢的肌肉力量、減輕疼痛并促進功能恢復[144- 145]。它在增強股四頭肌肌力和功能的效果已得到認可，但在減輕TKA術(shù)后患者疼痛方面的有效性仍然存在爭議。

證據(jù)總結(jié)：2021年一篇RCT結(jié)果顯示，在靜息狀態(tài)下，圍手術(shù)期NMES組患者術(shù)后第3周、第 6 周的疼痛評分較對照組無明顯降低。盡管在術(shù)后第12周NMES組疼痛評分較對照組減少0.5分，兩組患者間的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.381)。NMES組患者基于KOOS量表的疼痛評分在術(shù)后第3周較對照組降低2.46分，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.773)。研究未對術(shù)后阿片類藥物使用情況進行評估[146]。2021 年的一篇系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，NMES 組在術(shù)后1個月內(nèi)的疼痛評分較對照組減少0.47分，術(shù)后1～2個月的疼痛評分較對照組減少0.62分，術(shù)后3～6個月的疼痛評分較對照組減少0.44分，術(shù)后6個月以上的疼痛評分較對照組減少 0.03 分，但以上兩組間疼痛評分差異均無統(tǒng)計學意義[147]。結(jié)合指南總則對TKA圍手術(shù)期時間范圍的限定(術(shù)后 6 周)，建議在有條件開展NMES的機構(gòu)，在TKA術(shù)后 4～6周，其他鎮(zhèn)痛方式不能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果時，將其作為鎮(zhèn)痛的一種物理治療方式供選擇。由于不同設備的差異化，NMES 的最佳電流大小、頻率等參數(shù)設置無統(tǒng)一方案，建議以略微引起患者不適但可耐受的刺激強度為佳，不建議對帶有心臟起搏器的TKA患者應用NMES療法[148]。

4 本指南的制訂過程與方法

本指南嚴格遵循 IOM 最新指南定義，同時參考世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和國際指南聯(lián)盟(Guidelines International Network，GIN)對高質(zhì)量指南的要求，并符合指南研究與評價工 具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)的六大領域。本指南按照加拿大醫(yī)學會提出的指南制訂清單2.0版和國際實踐指南報告規(guī)范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)制作了指南計劃書和正式指南文件，并遵循《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則(2022版)》[149]。

4.1 指南制訂機構(gòu)

本指南由北京協(xié)和醫(yī)院骨科發(fā)起，北京醫(yī)學會骨科專業(yè)委員會關節(jié)外科學組和中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組批準制定該指南，北京協(xié)和醫(yī)院流行病學教研室、蘭州大學GRADE中國中心給予方法學支持。

4.2 指南注冊

本指南已在國際實踐指南注冊平臺(Global Practice Guidelines Registry Platform)進行注冊(注冊號：IPGRP- 2021CN405)。

4.3 指南項目組構(gòu)成

指南項目組由指南指導委員會、指南共識專家組、指南制訂工作組和指南外審組構(gòu)成。

4.3.1 指南指導委員會

指南指導委員會的職責是：①確定指南范圍；②組建指南共識專家組、指南制訂工作組和指南外審組；③組織指南相關會議；④批準問題和結(jié)局指標排序；⑤審核利益聲明表；⑥監(jiān)督指南制訂流程；⑦批準推薦意見和指南發(fā)布。

4.3.2 指南共識專家組

在考慮了地域代表性和性別因素的基礎上，指南共識專家組的成員主要由 25 位多學科的專家組成。指南共識專家組的職責是：①形成問題，為結(jié)局指標排序；②指導指南制訂工作組完成系統(tǒng)評價、證據(jù)分級、患者偏好與價值觀調(diào)查；③形成推薦意見；④修改指南全文初稿。

4.3.3 指南制訂工作組

指南制訂工作組由11位具有資質(zhì)的研究人員構(gòu)成，并設指南秘書處。指南制訂工作組的職責是：①制作系統(tǒng)評價，完成證據(jù)分級，開展患者偏好與價值觀調(diào)查；②完成 GRADE 分級；③采用德爾菲法開展指南會議；④撰寫指南全文初稿。

4.3.4 指南外審組

指南外審組的成員由指南的利益相關者構(gòu)成。他們并不直接參與指南的制訂。指南推薦意見形成后，將接收他們的反饋意見，并提交指南指導委員會和指南共識專家組審定。

4.4 指南使用者及適用人群

本指南終端使用者：骨科醫(yī)師、風濕科醫(yī)師、麻醉/疼痛科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、護理人員等。指南適用人群：接受初次TKA手術(shù)的患者。

4.5 利益沖突與基金資助

指南指導委員會、指南共識專家組和指南制訂工作組成員均要求填寫利益聲明表，并對存在利益沖突的成員進行管理。所有成員的利益聲明都會在最終的指南文件中以附件形式呈現(xiàn)。

4.6 構(gòu)建問題

指南工作組通過第1輪開放性問卷調(diào)查收集了30份問卷共計34個臨床問題。對收集到的臨床問題進行匯總?cè)ブ睾?，最終得到 30個臨床問題。對 30個臨床問題進行分類，歸納為三個方面：①TKA圍手術(shù)期疼痛的定義及管理目標；②疼痛管理模式及理念；③術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛管理的具體干預措施。接下來進行第2輪問卷調(diào)查，擬對臨床問題的重要性進行評估，調(diào)研的對象為全國多個省市、不同級別醫(yī)院的各級別醫(yī)師。每個臨床問題的重要性分為五個等級，即非常重要(5級)、比較重要(4級)、一般重要(3級)、不太重要(2級)及不確定(1級)。

經(jīng)指南共識專家組達成共識，指南指導委員會審定通過，通過對每個臨床問題重要性級別進行賦值和匯總，最終將三個方面共 20 個臨床問題進行了重要性排序。

4.7 臨床問題解構(gòu)與證據(jù)檢索

針對納入的臨床問題，按照 PICO 原則(人群、干預措施、對照、結(jié)局指標)進行解構(gòu)。根據(jù)解構(gòu)的臨床問題進行證據(jù)檢索：①檢索數(shù)據(jù)庫包括 Medline、Embase及Cochrane Library；②檢索研究類型：優(yōu)先檢索5年內(nèi)已發(fā)表的系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照研究。當最新證據(jù)不足或證據(jù)水平較低時，檢索已發(fā)表5 年以上的系統(tǒng)評價、Meta分析、前瞻性RCT及全部隊列研究、病例對照研究等；③檢索時間為建庫至2021年12月30日；④草擬指南正文前對最近發(fā)表的證據(jù)開展進一步檢索，檢索時間至2022年3月15日。

4.8 證據(jù)評價

針對系統(tǒng)評價和Meta分析，使用系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價工具(assessing methodological quality of systematic reviews，AMSTAR)進行方法學質(zhì)量評價；針對隨機對照試驗，使用 Cochrane風險偏倚評價工具進行評價；針對觀察性研究，使用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對相應類型的研究進行方法學質(zhì)量評價。使用 GRADE 方法對證據(jù)體的質(zhì)量進行評價并對推薦意見進行分級。

4.9 推薦意見形成

指南制訂工作組按證據(jù)評價結(jié)果，初步形成31條推 薦意見。先后經(jīng)過一輪面對面討論會、一輪德爾菲法共識會及一輪終審會后，最終確定了20條推薦意見的推薦強度和推薦方向。指南推薦意見形成后，為方便指南的傳閱和應用，將指南推薦意見以表格的形式精簡展示(表3、表4)。

表3 《中國全膝關節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理指南(2022)》推薦意見

表4 本指南干預措施推薦意見及證據(jù)質(zhì)量分級

4.10 指南外審

本指南在發(fā)布前進行了同行評議，并對評審意見進行了回復和修改。

4.11 指南發(fā)布與更新

本指南全文發(fā)布在《中華骨與關節(jié)外科雜志》，并同期發(fā)布在《協(xié)和醫(yī)學雜志》。指南制訂小組計劃每2～3 年對指南進行一次更新。

4.12 指南實施與傳播

本指南出版后，將通過學術(shù)會議或?qū)W習班等方式進行傳播。具體傳播方式包括：①在骨科會議和TKA學習班上傳播 1～2年；②指南的正文將以報紙、期刊、單行本、手冊等形式出版?zhèn)鞑?；③指南將以中、英文方式宣傳，并在專業(yè)網(wǎng)站傳播；④針對指南的實施和評價，擬通過發(fā)布指南相關解讀文章或視頻進一步促進指南的實施。

作者貢獻：翁習生、王坤正牽頭制訂指南框架；彭慧明負責組建指南制訂工作組；指南制訂工作組成員負責查閱文獻、撰寫指南初稿；張麗帆負責方法學指導及文獻評價；其他成員對指南內(nèi)容進行審校、修訂和補充。

利益沖突：所有參與制訂該指南的專家組成員均聲明不存在利益沖突

附：《中國全膝關節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理指南(2022)》項目組成員

指南指導委員組

邱貴興 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

裴福興 四川大學華西醫(yī)院

王坤正 西安交通大學第二附屬醫(yī)院

指南共識專家組(以姓氏漢語拼音排序)

蔡 谞 清華大學附屬北京長庚醫(yī)院

曹光磊 首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院

曹永平 北京大學第一醫(yī)院

柴 偉 中國人民解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學部

陳繼營 中國人民解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學部

崔旭蕾 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

馮 賓 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

關振鵬 北京大學首鋼醫(yī)院

郭 艾 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

郭萬首 中日友好醫(yī)院

黃迅悟 中國人民解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心

林劍浩 北京大學人民醫(yī)院

林 源 首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院

馬璐璐 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

梅 丹 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

申 樂 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

孫禎杰 北京市第六醫(yī)院

田 華 北京大學第三醫(yī)院

翁習生 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

姚建華 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心

張 洪 中國人民解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學部

張洪美 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院

張星火 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院

張耀南 北京醫(yī)院

張軼超 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院

周一新 北京積水潭醫(yī)院

指南制訂工作組(以姓氏漢語拼音排序)

李 曾 廣東省人民醫(yī)院

李 輝 西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院

李 濤 青島大學附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)

李子全 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

彭慧明 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

沈松坡 首都醫(yī)科大學同仁醫(yī)院

孫 洋 吉林大學第二醫(yī)院

王英杰 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

肖 刻 四川大學華西醫(yī)院

徐溢明 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

朱 威 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

指南外審組(以姓氏漢語拼音排序)

曹 力 新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

胡懿郃 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

黃 偉 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

蔣 青 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院

雷光華 中南大學湘雅醫(yī)院

劉 軍 天津醫(yī)院

劉培來 山東大學齊魯醫(yī)院

呂松岑 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

毛新展 中南大學湘雅二醫(yī)院

錢齊榮 海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院(上海長征醫(yī)院)

尚希福 中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)

沈 彬 四川大學華西醫(yī)院

史占軍 南方醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

孫 水 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)

孫 煒 深圳市第二人民醫(yī)院

王 飛 河北醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院

王金成 吉林大學第二醫(yī)院

王英振 青島大學附屬醫(yī)院

夏亞一 蘭州大學第二醫(yī)院

肖 駿 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

徐耀增 蘇州大學第一附屬醫(yī)院

許 鵬 西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院

許偉華 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

嚴世貴 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

楊 佩 西安交通大學第二附屬醫(yī)院

姚振鈞 復旦大學中山醫(yī)院

尹宗生 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

鄭 稼 河南省人民醫(yī)院

鄭秋堅 廣東省人民醫(yī)院

周宗科 四川大學華西醫(yī)院

指南秘書

彭慧明 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

李 曾 廣東省人民醫(yī)院

方法學專家

張麗帆 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

劉曉清 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

執(zhí)筆

彭慧明 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院

翁習生 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院