心力衰竭伴低血壓的中西醫(yī)治療進(jìn)展

董新禹,鄒國良,韓宇博,韓 藝,劉 莉

心力衰竭表現(xiàn)為心臟的收縮和(或)舒張功能障礙,心排血量減少,無法滿足機(jī)體的需要,造成機(jī)體組織缺血、缺氧[1]。我國心力衰竭病人的住院死亡率為4.1%,并且能預(yù)測死亡的因素之一是收縮壓低。據(jù)報(bào)道,10%～15%的心力衰竭病人出現(xiàn)低血壓[2-3]。在藥物選擇上,心力衰竭目前以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、螺內(nèi)酯、β受體阻斷劑、利尿劑為主,但這些藥物往往會(huì)加重低血壓的癥狀。從臨床試驗(yàn)和隨訪情況看,常預(yù)后不良。改善心力衰竭癥狀和提高、穩(wěn)定血壓對心力衰竭伴低血壓的病人至關(guān)重要,以期達(dá)到提高病人生存質(zhì)量的目的。本研究就近期心力衰竭伴低血壓的治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 血壓與心力衰竭

血壓是心排血量與血管阻力的乘積,左心室的收縮力是使血壓形成的重要因素,血液流入主動(dòng)脈中,會(huì)給主動(dòng)脈的管壁造成壓力,這種壓力就是血壓。

1.1 心力衰竭導(dǎo)致低血壓 ①當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí),心臟的收縮和(或)舒張功能下降,心排血量減少,導(dǎo)致流入主動(dòng)脈中的血液對主動(dòng)脈的管壁壓力減少,就會(huì)出現(xiàn)低血壓。②心力衰竭晚期時(shí)交感神經(jīng)活性下降,使壓力感受器受損,調(diào)節(jié)血壓功能下降[4]。③治療心力衰竭的藥物目前主要是利尿劑和能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物,這些藥物往往會(huì)有降低血壓的作用。

1.2 低血壓加重心力衰竭 低血壓會(huì)導(dǎo)致各臟腑的灌注不足,尤其是心腎功能不全時(shí),會(huì)加重病人的癥狀,出現(xiàn)心源性休克。

1.3 血壓與心力衰竭預(yù)后的關(guān)系 血壓能夠反映全身血流動(dòng)力學(xué),已有研究表明,基線血壓是能預(yù)測心力衰竭預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)[5]。Yao 等[6]將心力衰竭病人不同時(shí)間段的血壓監(jiān)測與預(yù)后情況進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果表明,出院后,與血壓高的病人相比,血壓低的病人心血管相關(guān)不良事件的發(fā)生率高。Lee 等[7]發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人的死亡率與血壓成反向J 型曲線關(guān)系。

2 西藥治療

目前西醫(yī)治療心力衰竭伴低血壓是在給予治療心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上,加用提高血壓的藥物,西藥治療有著治療成本低、方便攜帶、急救時(shí)備藥時(shí)間短等優(yōu)勢。西藥治療心力衰竭伴低血壓的藥物有以下幾種。

2.1 多巴胺 目前,臨床上治療心力衰竭伴低血壓最常用的藥物是多巴胺。曹艷杰等[8]給予病人多巴胺聯(lián)合硝普鈉后心功能、腎功能、血壓、尿量等均有明顯改善。多巴胺是一種神經(jīng)遞質(zhì),位于下丘腦和垂體腺,通過間接方式,促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放,并且屬于ɑ受體激動(dòng)劑、β受體激動(dòng)劑,而且也是多巴胺受體激動(dòng)劑,能增強(qiáng)心肌收縮力、提高病人血壓,而且能選擇性使冠狀動(dòng)脈、腎臟血管擴(kuò)張,使血壓維持穩(wěn)定,常與硝普鈉聯(lián)合使用,硝普鈉有擴(kuò)血管作用,當(dāng)心力衰竭時(shí)能夠緩解病人的癥狀,但是硝普鈉能導(dǎo)致血壓下降,尤其是對于用藥前就有低血壓的病人,會(huì)造成低血壓性休克。但與多巴胺聯(lián)合使用,既能改善心力衰竭癥狀,也能提高血壓,具有協(xié)同增效的作用。多巴胺也有一些副作用,長期使用能夠提高心率,增加心肌耗氧量,也會(huì)發(fā)生心房顫動(dòng)、室性期前收縮和室性心動(dòng)過速等惡性心律失常現(xiàn)象,在撤藥后出現(xiàn)依賴現(xiàn)象,可能會(huì)加重心力衰竭癥狀。

2.2 多巴酚丁胺 梁普博等[9]報(bào)道,給予病人多巴酚丁胺后病人的臨床癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及每分鐘排血量等指標(biāo)均改善。多巴酚丁胺可以選擇性激動(dòng)β1 受體,將體內(nèi)的腺苷環(huán)化酶激活,使鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),提高收縮力。多巴酚丁胺可以在不影響血壓的前提下改善病人的心功能。

2.3 低分子肝素鈣 蒙濤等[10]發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈣能改善老年慢性心力衰竭并發(fā)低血壓的臨床癥狀。低分子肝素是一類抗凝藥物,具有抑制醛固酮、促進(jìn)利尿的作用。但尚未明確低分子肝素治療心力衰竭伴低血壓的機(jī)制,需要深入研究。

3 中醫(yī)藥治療

從中醫(yī)學(xué)的角度看,心衰屬于“怔忡”“心悸”“痰飲”;心衰以心氣、心陽虧虛為主,久病成瘀,本虛標(biāo)實(shí)。低血壓屬于“眩暈”“虛勞”范疇;低血壓則常由陽氣虧虛、氣血不足所致,氣血虧虛,脈道失充,常出現(xiàn)低血壓癥狀。治療上,可以從氣血兩方面思考。宗氣為一身之氣,《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。宗氣是由自然界吸入的清氣和水谷之氣相結(jié)合而形成?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰:“谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆受其氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)”。宗氣的生成、輸布障礙均可出現(xiàn)低血壓癥狀。而營血?jiǎng)t是由水谷之精化血和腎精化血?！鹅`樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”。營血的生成依賴脾胃運(yùn)化飲食水谷而生成的精微。《素問·痹論》曰:“營者,水谷之精氣也,和調(diào)五臟,灑陳于六府,乃能入于脈也”。營血生成減少,導(dǎo)致五臟六腑不和,出現(xiàn)虛損。而氣與血之間也是互根互用。《張氏醫(yī)通·諸血門》曰:“氣不得血,則散而無統(tǒng)”。血虛則會(huì)出現(xiàn)氣虛。相對而言,當(dāng)氣虛時(shí),氣的生血和行血的功能降低,脈管的收縮也會(huì)無力,無法濡養(yǎng)心臟以及其他臟腑官竅,甚至產(chǎn)生血瘀。心衰和低血壓雖分屬不同疾病,但是在病因病機(jī)上相互關(guān)聯(lián)。中醫(yī)從整體角度辨證施治,根據(jù)實(shí)際情況分為不同劑型,包括中藥湯劑、中成藥、中藥注射制劑等。

3.1 中藥湯劑治療 當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)古籍和臨床經(jīng)驗(yàn),在治療心力衰竭伴低血壓方面研究出不少效果顯著的經(jīng)驗(yàn)方,根據(jù)病人的證候特點(diǎn)等辨證施治,可以明顯提高病人的生存質(zhì)量。臨床上,治療心力衰竭伴低血壓以益氣、補(bǔ)氣為主,在此基礎(chǔ)上加入其他治法,現(xiàn)根據(jù)不同治法舉例說明。①益氣養(yǎng)陰法:支應(yīng)鵬等[11]發(fā)現(xiàn)生脈散在治療慢性心力衰竭合并低血壓中療效良好,且不良反應(yīng)少,對生脈散的有效性和安全性賦予肯定意義。方中人參對Na+-K+-APT 酶的活性產(chǎn)生抑制作用,促進(jìn)Ca2+內(nèi)流,增強(qiáng)心肌收縮力,但可以減慢心率,使心肌耗氧量減少[12]。②益氣溫陽法:周雨等[13]通過臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),附子湯治療心力衰竭伴低血壓的療效明顯,且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),證明附子湯的有效性和安全性較好。王云麗等[14]發(fā)現(xiàn)給予心力衰竭伴低血壓病人回陽復(fù)脈湯后血壓、LVEF 等相關(guān)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。③溫陽利水法:孫學(xué)功等[15-16]給予心力衰竭伴低血壓病人升陷湯合苓桂術(shù)甘湯后發(fā)現(xiàn),觀察組在臨床療效等方面均優(yōu)于對照組。方中黃芪含有黃芪多糖類、黃酮類和皂苷類等多種成分,發(fā)揮正性肌力的作用,可提高LVEF,舒張血管平滑肌[17-19]。陳籽儀等[20]發(fā)現(xiàn)服用自擬苓桂芪皮湯后,低血壓性心力衰竭病人的臨床癥狀、相關(guān)指標(biāo)有所改善。④補(bǔ)中益氣法:安邦勝[21]給予心力衰竭伴低血壓病人補(bǔ)中益氣湯后癥狀明顯改善。

3.2 中成藥治療 中成藥具有方便攜帶、儲(chǔ)存、服用等優(yōu)勢。①益氣養(yǎng)陰:楊澤春等[22]發(fā)現(xiàn)生脈顆粒治療心力衰竭伴低血壓的效果顯著,不良反應(yīng)少。②益氣通脈、活血化瘀:何志鵬等[23]在給予低血壓慢性收縮性心力衰竭病人麝香通心丸后,觀察指標(biāo)得到改善,治療效果較好。

3.3 中藥注射液治療 注射液有藥效迅速、局部定位、延長藥效的優(yōu)點(diǎn),尤其對于昏迷、無法口服給藥的病人來說,可以通過注射方式緩和病情。①參麥注射液:史曉華等[24]給予心力衰竭伴低血壓的病人參麥注射液,能夠明顯改善癥狀,且不良反應(yīng)少。②參附注射液:李興淵[25]發(fā)現(xiàn)參附注射液能夠改善頑固性心力衰竭合并低血壓病人腦鈉肽(BNP)水平、LVEF。彭建新[26]對納入治療組的28 例急性左心衰伴心源性休克病人進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)治療后收縮壓、心率均明顯好轉(zhuǎn),且副作用少。③生脈注射液:趙貴鋒[27]發(fā)現(xiàn)注射生脈液后,血壓、心率、臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn),并且發(fā)現(xiàn)當(dāng)聯(lián)合使用生脈注射液與多巴胺時(shí),治療組的多巴胺平均撤藥時(shí)間較對照組縮短,說明生脈注射液有拮抗多巴胺依賴的作用。張小俊[28]采用生脈注射液聯(lián)合參附注射液治療心力衰竭,發(fā)現(xiàn)生存質(zhì)量明顯提高。④益氣復(fù)脈注射液:陶繼陽等[29]研究發(fā)現(xiàn),益氣復(fù)脈注射液能夠明顯改善慢性心力衰竭伴低血壓病人血壓、心功能。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

隨著近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,縱觀各類疾病的復(fù)雜性,目前中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療的效果更佳。單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療,各有其局限性。比如西醫(yī)的部分藥物長期應(yīng)用可能會(huì)出現(xiàn)室性期前收縮、心房顫動(dòng)等惡性心律失常;而中醫(yī)方面,如中藥湯劑,受制于制作時(shí)間,對于急性心力衰竭伴低血壓的病人,無法及時(shí)給藥。但是中西醫(yī)結(jié)合方式治療不僅可以使療效更好,還可以避免這種局限性,不良反應(yīng)也會(huì)減少,現(xiàn)根據(jù)不同藥物舉例說明。①參芪復(fù)脈湯聯(lián)合西藥:房杰等[30-32]研究發(fā)現(xiàn),給予慢性心力衰竭合并低血壓病人參芪復(fù)脈湯聯(lián)合西藥后,舒張壓和收縮壓提高,24 h 心律失常發(fā)作次數(shù)也減少,N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)水平降低,超聲指標(biāo)好轉(zhuǎn),心力衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn)。②芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥:候湘嶺[4]給予病人芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥后,LVEF、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)等指標(biāo)均有所改善。③益氣溫陽湯聯(lián)合西藥:李琳等[33]認(rèn)為心力衰竭伴低血壓是陽虛水泛、正氣不足所致,給予益氣溫陽湯以達(dá)到益氣溫陽、養(yǎng)陰活血,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合可達(dá)到協(xié)同增效的目的。④參附注射液聯(lián)合西藥:姚凱東等[34-35]通過對比治療前后的血壓、心率、心搏出量、每分鐘排血量、LVEF 等指標(biāo),發(fā)現(xiàn)參附注射液治療效果顯著,且不良反應(yīng)少,具有安全性。⑤活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西藥:李昆等[36]認(rèn)為心血虧虛會(huì)導(dǎo)致血脈不暢,當(dāng)以活血化瘀治療,發(fā)現(xiàn)活血化瘀法有明顯療效。⑥參芪扶正注射液聯(lián)合西藥:鄧超藍(lán)[37]在給予病人參芪扶正注射液及西藥后,左心室收縮壓、舒張壓、心率、心搏出量、每分鐘排血量均有改善。

5 小結(jié)與展望

近年來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭伴低血壓取得一定的療效,但是僅僅停留在對癥治療方面,且治療方法單一,而且部分治療心力衰竭的西藥會(huì)加重低血壓,西醫(yī)的升壓藥物長時(shí)間應(yīng)用也可能會(huì)出現(xiàn)惡性心律失常等不良反應(yīng)。中醫(yī)方面從整體觀入手,通過辨證施治,從目前的各種臨床觀察、試驗(yàn)研究等方面都能看出其優(yōu)勢,可以彌補(bǔ)西醫(yī)的不足。但是中醫(yī)目前的研究僅僅是小規(guī)模的,而且復(fù)方制劑居多,對于單一中藥的作用機(jī)制尚未闡明。未來應(yīng)利用現(xiàn)代化的科技手段,找到明確的機(jī)制,設(shè)計(jì)大型嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)進(jìn)行觀察,促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。