重癥腦卒中機(jī)械通氣病人行早期肺康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效研究

李海寧,陳英道,何德深,黃中堅(jiān),黃世福,黃家裕

《中國(guó)卒中報(bào)告2019》[1]明確指出,我國(guó)每5 例因病死亡的人群中,至少1 例死于腦卒中,腦卒中現(xiàn)已成為我國(guó)居民的主要死亡原因、致殘因素,嚴(yán)重威脅國(guó)民健康,防治形勢(shì)頗為嚴(yán)峻。其中,重癥腦卒中病人常并發(fā)呼吸衰竭,需施以呼吸支持,機(jī)械通氣是較常用的呼吸支持策略[2]。機(jī)械通氣雖然有助于恢復(fù)通氣、改善氧合,但是易并發(fā)呼吸機(jī)并發(fā)癥,不利于病人預(yù)后[3]。有研究報(bào)道,開展早期肺康復(fù)訓(xùn)練能幫助機(jī)械通氣病人盡快脫離呼吸機(jī)與早期改善肺部功能,進(jìn)而改善預(yù)后[4]。本研究將在我院行機(jī)械通氣的重癥腦卒中病人作為研究對(duì)象,重點(diǎn)探討早期肺康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2019 年6 月—2020 年10 月我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的86 例行機(jī)械通氣的重癥腦卒中病人,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,對(duì)照組43 例,男23 例,女20 例,年齡50～79(64.93±7.08)歲;研究組43 例,男26 例,女17 例,年齡51～80(65.11±6.95)歲。兩組臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡≥18 歲;③ICU 住院時(shí)間預(yù)計(jì)≥3 d;④機(jī)械通氣時(shí)間預(yù)計(jì)≥2 d;⑤病人/家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神病病人、昏迷病人;②已行心肺復(fù)蘇手術(shù)治療;③患有神經(jīng)肌肉疾病,或患有四肢骨折;④存在早期肺康復(fù)訓(xùn)練禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 均行常規(guī)藥物治療與護(hù)理干預(yù)。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加早期肺康復(fù)訓(xùn)練。早期肺康復(fù)訓(xùn)練前需要先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化5 問題問卷(standardized five questions,S5Q)調(diào)查,評(píng)估病人的配合能力。早期肺康復(fù)訓(xùn)練方法包括被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)訓(xùn)練:①被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。由康復(fù)治療醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、前臂、手指)與下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腳趾)。四肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行全角度被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每關(guān)節(jié)30 次,每日2 次。②體位擺放。由ICU ?？谱o(hù)士負(fù)責(zé),每2 h 協(xié)助病人翻身1 次;被動(dòng)體位轉(zhuǎn)移遵循循序漸進(jìn)原則抬高病人床頭角度與堅(jiān)持時(shí)間,起始抬高角度30°,最終抬高至90°,每個(gè)角度堅(jiān)持時(shí)間由短至長(zhǎng)(5 min、10 min、15 min、20 min),以不引起病人心率、血壓等各項(xiàng)指標(biāo)異常改變?yōu)橐?每日2 次。③神經(jīng)肌肉電刺激。使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀,電極放置在肌腹近、遠(yuǎn)端,波形為雙向不對(duì)稱方波,脈寬300μs,頻率40 Hz,強(qiáng)度30 mA 內(nèi)。神經(jīng)肌肉電刺激每次1 h,每日1 次。④腹肌抗阻力訓(xùn)練。病人取仰臥位,將重量適宜的沙袋放置在病人腹部,沙袋重量循序漸進(jìn)增加,范圍0.5～2.0 kg,此項(xiàng)訓(xùn)練每次0.5 h,每日2 次。⑤機(jī)械振動(dòng)排痰訓(xùn)練。依據(jù)胸部X 線檢查結(jié)果,找到病變肺葉,使其處于高位,引流支氣管開口朝下,選用恰當(dāng)?shù)倪祿纛^,頻率20～30 Hz,遵循由外至內(nèi)、由下至上原則,進(jìn)行叩擊與振動(dòng),每次15 min,每日2 次。⑥被動(dòng)康復(fù)踏車訓(xùn)練,每次20 min,每日2 次。⑦按需使用間歇充氣加壓泵、支具佩戴等。主動(dòng)訓(xùn)練:①主動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。在被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)減少輔助支持,增加阻力。每關(guān)節(jié)10 次遞增至每關(guān)節(jié)20 次,每日2 次。②轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。按床上靠坐、平臥位轉(zhuǎn)移到坐位、床旁坐位、坐站轉(zhuǎn)移、床旁站立的順序依次進(jìn)行,由康復(fù)治療醫(yī)師負(fù)責(zé)在旁指導(dǎo),至病人能獨(dú)立完成。每次20 min,每日2 次。③呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練形式包括呼吸控制(腹式呼吸)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)(放松—深吸氣—屏氣3 s—呼氣)、用力呼氣技術(shù)(呵氣動(dòng)作),每組訓(xùn)練視病人實(shí)際情況靈活搭配,每組3 次,每日2次。④主動(dòng)康復(fù)踏車訓(xùn)練。此項(xiàng)訓(xùn)練要求病人下肢近端肌肉肌力恢復(fù)至3 級(jí),視情況逐漸加大阻力,每次20 min,每日2 次。

1.4 觀察指標(biāo) ①急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[6]評(píng)分。干預(yù)前后各評(píng)定1 次,APACHEⅡ評(píng)分理論最高值71 分,重癥臨界值15 分。②機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間。③氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)、動(dòng)脈氧分壓(arterial partial pressure of O2,PaO2)、1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)。④呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)發(fā)生率、撤機(jī)成功率。撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn):撤機(jī)后48 h 內(nèi)無須再次機(jī)械通氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較 干預(yù)后,兩組APACHE Ⅱ評(píng)分均低于干預(yù)前(P＜0.05),且研究組APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較(±s) 單位:分

表1 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較(±s) 單位:分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P對(duì)照組 43 19.74±3.62 16.17±3.68 4.535 ＜0.001研究組 43 20.03±3.48 13.22±2.72 10.110 ＜0.001 t 值 -0.379 4.227 P 0.706 ＜0.001

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較 研究組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05),ICU 住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較(±s) 單位:d

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較(±s) 單位:d

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 住院時(shí)間對(duì)照組 43 12.73±3.14 15.57±3.82研究組 43 7.46±2.21 11.51±3.49 t 值 9.000 5.145 P ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比較 干預(yù)前,兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后,兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均高于干預(yù)前(P＜0.05),且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比較(±s)

表3 兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比較(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa;與同組干預(yù)前比較,①P ＜0.05。

組別 例數(shù) OI(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后PaO2(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后FEV1(L)干預(yù)前 干預(yù)后FEV1/FVC(%)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 43 117.26±17.45 228.49±45.68① 75.67±16.29 90.29±14.37① 1.37±0.24 1.95±0.33① 43.18±5.32 60.43±5.06①研究組 43 111.89±16.74 273.74±30.59① 77.32±15.76 98.43±12.77① 1.43±0.19 2.84±0.42① 44.04±5.23 73.37±4.82①t 值 1.456 -5.397 -0.477 -2.777 -1.285 -10.926 -0.756 -12.142 P 0.149 ＜0.001 0.634 0.007 0.202 ＜0.001 0.452 ＜0.001

2.4 兩組VAP 發(fā)生率、撤機(jī)成功率比較 研究組VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05),撤機(jī)成功率高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組VAP 發(fā)生率、撤機(jī)成功率比較 單位:例(%)

3 討 論

腦卒中病因繁雜、病程持久,是臨床常見病[6-7]。重癥腦卒中病人常并發(fā)呼吸衰竭,需要適時(shí)進(jìn)行呼吸支持,機(jī)械通氣作為常采取的呼吸支持策略,輔助重癥腦卒中機(jī)械通氣病人臨床治療,能恢復(fù)通氣,改善氧合,提供生命支持,其有效性已得到大量研究證實(shí)[8-9]。隨著相關(guān)研究增多與不斷深入,發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間與病人死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[10]。因此,機(jī)械通氣時(shí)間不宜過長(zhǎng),建議盡快撤機(jī)。ICU 機(jī)械通氣病人的早期康復(fù)、整體康復(fù)仍是現(xiàn)階段臨床研究的焦點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道,早期肺康復(fù)訓(xùn)練能穩(wěn)定ICU 機(jī)械通氣病人的全身表現(xiàn),促進(jìn)肺部功能早期改善,利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間與預(yù)后改善[11]。

孫淑貞[12]將早期肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用到有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎病人的臨床干預(yù),取得確切應(yīng)用效果,機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均縮短。本研究結(jié)論與孫淑貞[12]研究相同。說明早期肺康復(fù)訓(xùn)練可使重癥腦卒中機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均縮短?？赡苁怯捎谘芯拷M施以早期肺康復(fù)訓(xùn)練,重視呼吸肌、膈肌、胸肌等運(yùn)動(dòng),顯著改善肺通氣功能,使得機(jī)械通氣時(shí)間縮短,利于病情控制與穩(wěn)定,提升病人康復(fù)速度,ICU 住院時(shí)間隨之縮短。APACHE Ⅱ評(píng)分適用于評(píng)價(jià)肺康復(fù)情況,能客觀反映病人預(yù)后[13-14]。本研究結(jié)果顯示:干預(yù)后,兩組APACHE Ⅱ評(píng)分均低于干預(yù)前(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示早期肺康復(fù)訓(xùn)練可使重癥腦卒中機(jī)械通氣病人APACHE Ⅱ評(píng)分下降?？赡苁怯捎谘芯拷M施以早期肺康復(fù)訓(xùn)練,較對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間縮短,能更早轉(zhuǎn)出ICU,故APACHE Ⅱ評(píng)分更低。本研究結(jié)果還顯示:干預(yù)后,兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均高于干預(yù)前(P＜0.05),且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05)。提示早期肺康復(fù)訓(xùn)練可使重癥腦卒中機(jī)械通氣病人OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 改善。芮祖琴[15]研究表明,慢性阻塞性肺疾病急性加重期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣期間施以早期肺康復(fù)訓(xùn)練,病人肺功能指標(biāo)與OI 均明顯改善。有研究表明,俯臥位有助于改善氧合功能與通氣功能[16]。以上研究均支持本研究觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,研究組VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05),撤機(jī)成功率高于對(duì)照組(P＜0.05)。VAP是機(jī)械通氣病人最有可能發(fā)生的并發(fā)癥,而VAP 的發(fā)生將導(dǎo)致撤機(jī)失敗[17-18]。文獻(xiàn)報(bào)道,VAP 發(fā)生與呼吸道分泌物潴留存在關(guān)聯(lián)[19]。對(duì)重癥腦卒中機(jī)械通氣病人來說,多數(shù)病人可能并發(fā)呼吸衰竭,加上分泌物生成變多、纖毛功能異常等因素影響,極易引起分泌物潴留。本研究中,研究組行早期肺康復(fù)訓(xùn)練,重視病人呼吸道管理,運(yùn)用到的體位擺放、機(jī)械振動(dòng)排痰訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等措施能很好地防范咽部定植菌進(jìn)入下呼吸道,利于降低VAP 發(fā)生概率。而機(jī)械通氣時(shí)間縮短同樣能很好防范VAP 發(fā)生。成功撤機(jī)的關(guān)鍵在于膈肌力量[20-21]。對(duì)重癥腦卒中機(jī)械通氣病人來說,機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)將加劇膈肌萎縮程度,膈肌無力必然導(dǎo)致撤機(jī)失敗。而本研究中,進(jìn)行腹肌抗阻力訓(xùn)練有助于促進(jìn)纖維蛋白合成,能作用于呼吸肌與四肢肌,恢復(fù)病人運(yùn)動(dòng)功能,能盡早撤離呼吸機(jī);機(jī)械振動(dòng)排痰訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等措施能有效防范分泌物潴留,呼吸負(fù)荷降低,改善呼吸肌力,有利于盡早撤離呼吸機(jī)。Bissett等[22]研究結(jié)果顯示,持續(xù)進(jìn)行為期2 周的腹肌抗阻力訓(xùn)練,能顯著增強(qiáng)呼吸肌肌力與抗疲勞強(qiáng)度,幫助病人盡早撤離呼吸機(jī),改善不良預(yù)后。支持本研究觀點(diǎn)。

綜上所述,早期肺康復(fù)訓(xùn)練可使重癥腦卒中機(jī)械通氣病人APACHE Ⅱ評(píng)分下降,機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均縮短,OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均改善,VAP 發(fā)生率降低,撤機(jī)成功率提高。