不同血壓水平急性后循環(huán)腦梗死病人靜脈溶栓效果比較

孫 永,張艷凱,史兆博,毛中臣

急性后循環(huán)腦梗死尤其是多病灶性后循環(huán)腦梗死的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜,通常會出現(xiàn)一種癥狀被另一種癥狀掩藏的情況,因此明確診斷比較困難[1]。由于急性后循環(huán)腦梗死病情發(fā)展快、使用傳統(tǒng)藥物治療后死亡率依然非常高,預(yù)后效果也比較差,容易發(fā)生出血、繼發(fā)性血栓等情況[2]。溶栓治療急性后循環(huán)腦梗死創(chuàng)傷小、能快速恢復(fù)腦血流量,受到臨床的廣泛應(yīng)用[3]。過去許多研究關(guān)注不同治療方法對急性后循環(huán)腦梗死預(yù)后的影響[4],但血壓水平和急性后循環(huán)腦梗死相關(guān)的研究比較少,因此,本研究將著重探究不同血壓水平對急性后循環(huán)腦梗死病人靜脈溶栓后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2020 年1 月我院117 例急性后循環(huán)腦梗死并出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的病人作為研究對象,按血壓水平分為高血壓組和低血壓組,病人進(jìn)行溶栓治療前多次測量其血壓水平并取平均值,高血壓組多次測量的血壓平均值高于180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);低血壓組多次測量的血壓平均值高于 140/90 mmHg 并低于 180/100 mmHg[5]。高血壓組62 例,低血壓組55 例,兩組年齡、發(fā)病時間、性別、合并癥(糖尿病、高血脂、冠心病、心房顫動)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80 歲;②參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]確診為急性后循環(huán)腦梗死;③病人能在發(fā)病6h之內(nèi)接受溶栓治療;④已完成重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓且成功者;⑤病人及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①溶栓治療后死亡者;②有惡性傳染病者;③溶栓治療1 d 后病人神經(jīng)功能惡化;④病人臨床資料不完整。

1.4 治療方法 高血壓組在溶栓前、溶栓過程中使用靜脈泵泵入降壓藥物將病人血壓水平穩(wěn)定在稍低于180/100 mmHg,低血壓組將病人血壓水平穩(wěn)定在140/90 mmHg 左右。行靜脈溶栓前所有病人先行丁苯酞氯化鈉液靜脈輸注以開放側(cè)支循環(huán),同時急查血常規(guī)(血小板計數(shù)＞100×109/L)、頭顱CT(無血管畸形、腫瘤、出血)、指尖血糖(2.7～22.2 mmol/L),并確保凝血功能正常。兩組均行相同的溶栓治療方案,使用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H32023290)靜脈輸注,尿激酶用法為15×105U,加入生理鹽水150 mL,持續(xù)靜脈微泵滴注30 min,病人用藥期間和用藥后24 h 臥床,期間監(jiān)測病人神經(jīng)功能變化和基本生命體征,并行腦梗死常規(guī)治療。溶栓后24 h,病人口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字J20171021),每片100 mg,每日1 次,每次1 片,持續(xù)2 周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 認(rèn)知功能 分別于治療前和治療后2 周使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)進(jìn)行認(rèn)知功能評定,該量表包含8 個領(lǐng)域(注意與集中、語言、記憶、執(zhí)行功能、抽象思維、定向力、計算和視空間能力),總分30分,得分越高表示認(rèn)知功能越強。療效判定方法,顯效:MoCA 總分進(jìn)步≥50%;有效:MoCA 總分進(jìn)步20%～＜50%;無效:MoCA 總分進(jìn)步＜20%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 預(yù)后情況 使用改良Rankin 量表(mRS)評分評價病人的預(yù)后情況,mRS 評分為0～5 分,評分≤2分為預(yù)后良好,于治療后3 個月進(jìn)行電話隨訪。

1.5.3 炎性因子水平 分別于治療前和治療后2 周進(jìn)行炎性因子水平檢測。檢測方法:于清晨抽取病人空腹靜脈血5 mL,注入抗凝管中作為檢測標(biāo)本,經(jīng)3 000 r/min 離心處理后,取上清液并將其放入-75 ℃環(huán)境保存,檢測前提前25 min 取出待其恢復(fù)常溫,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.5.4 不良反應(yīng) 觀察病人接受溶栓治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較行t檢驗;定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MoCA 評分比較 兩組治療前MoCA 各項指標(biāo)評分及總分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與治療前相比,治療2 周后,兩組MoCA各項指標(biāo)評分及總分均提高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);高血壓組注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間能力評分和總分均高于低血壓組(P＜0.05),抽象思維、計算、定向力評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MoCA 評分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后MoCA 評分比較(±s) 單位:分

與本組治療前比較,①P ＜0.05。

組別 例數(shù) 注意與集中治療前 治療2 周后執(zhí)行功能治療前 治療2 周后記憶治療前 治療2 周后高血壓組 62 3.53±0.65 4.21±0.87① 2.38±0.68 3.36±0.86① 1.21±0.48 2.46±0.67①低血壓組 55 3.49±0.71 3.89±0.79① 2.41±0.75 2.97±0.95① 1.18±0.55 2.12±0.56①t 值 0.318 2.073 0.227 2.331 0.315 2.957 P 0.751 0.040 0.821 0.022 0.753 0.004組別 語言治療前 治療2 周后視空間能力治療前 治療2 周后抽象思維治療前 治療2 周后高血壓組 1.35±0.64 2.48±0.61① 2.68±0.84 3.56±1.12① 0.86±0.51 1.36±0.78①低血壓組 1.36±0.68 2.16±0.48① 2.72±0.91 3.14±1.05① 0.83±0.56 1.27±0.71①t 值 -0.082 3.125 -0.247 2.085 0.303 0.650 P 0.935 0.002 0.805 0.039 0.762 0.517組別 計算治療前 治療2 周后定向力治療前 治療2 周后總分治療前 治療2 周后高血壓組 1.26±0.58 1.57±0.63① 4.06±1.28 4.68±1.57① 15.68±5.86 24.68±4.55①低血壓組 1.31±0.52 1.42±0.48① 4.12±1.09 4.52±1.37① 15.84±6.23 21.86±4.92①t 值 0.488 1.434 -0.271 0.584 -0.143 3.220 P 0.626 0.154 0.787 0.561 0.887 0.002

2.2 兩組治療2 周后療效比較 治療2 周后,高血壓 組總有效率明顯高于低血壓組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療2 周后療效比較(±s) 單位:例(%)

表3 兩組治療2 周后療效比較(±s) 單位:例(%)

注:兩組總有效率比較,χ2=4.192,P =0.041。

組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 總有效高血壓組 62 18(29.03) 9(14.52) 35(59.45) 27(43.55)低血壓組 55 8(14.55) 6(10.91) 41(74.55) 14(25.45)

2.3 兩組預(yù)后情況比較 3 個月后隨訪,高血壓組預(yù)后良好率明顯高于低血壓組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較 單位:例(%)

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療前,兩組TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6 水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6水平均較治療前降低(P＜0.05),且高血壓組TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6 水平低于低血壓組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)

表5 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)

與本組治療前比較,①P ＜0.05。

組別 例數(shù) TNF-α(pg/mL)治療前 治療后2 周CRP(mg/L)治療前 治療后2 周高血壓組 62 1.96±0.83 0.93±0.34① 13.62±3.49 6.59±2.14①低血壓組 55 1.91±0.79 1.12±0.46① 12.94±3.18 8.46±2.27①t 值 0.333 -2.559 1.096 -4.585 P 0.740 0.012 0.275 ＜0.001組別 IL-1β(pg/mL)治療前 治療后2 周IL-6(pg/mL)治療前 治療后2 周高血壓組 183.76±14.25 126.67±11.31① 127.24±10.26 89.24±7.16①低血壓組 185.69±13.92 131.27±12.25① 125.63±10.54 92.15±7.51①t 值 -0.739 -2.112 0.836 -2.144 P 0.461 0.037 0.405 0.034

2.5 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討 論

腦梗死病因繁雜,主要是各種因素導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧性病變壞死,其中,后循環(huán)腦梗死占全部腦梗死的20%左右,病因是椎基底動脈病變發(fā)生粥樣硬化引起血管腔變窄或形成血栓等[7-8]。盡快開通血管、恢復(fù)大腦血液供應(yīng)是臨床治療急性后循環(huán)腦梗死的關(guān)鍵,溶栓治療能降低腦灌注阻力,恢復(fù)腦部供血,療效良好且安全易行[9-10]。rt-PA 對于溶解血栓、開通血管作用明顯,但由于其溶栓時間窗短且藥效難以持久,一旦停藥血管容易再次栓塞,而且rt-PA 價格相對昂貴,因此不易廣泛推廣[11-12]。目前臨床抗凝藥物應(yīng)用比較廣泛的一種藥物是尿激酶,尿激酶相對rt-PA 價格更低,溶栓時間窗較長,較易推廣[13]。影響急性后循環(huán)腦梗死預(yù)后的因素比較多,控制兩組年齡、性別、合并癥等因素后,本研究選用尿激酶配合阿司匹林腸溶片對病人進(jìn)行治療,研究血壓水平對急性后循環(huán)腦梗死病人認(rèn)知功能的影響。

本研究顯示,兩組病人接受治療后,高血壓組治療總有效率(41.94%)明顯高于低血壓組(25.45%),3 個月后隨訪,高血壓組預(yù)后良好率(66.13%)明顯高于低血壓組(47.27%),并且高血壓組注意與集中、執(zhí)行能力、記憶、語言、視空間能力評分和總分均高于低血壓組(P＜0.05)。提示急性后循環(huán)腦梗死病人接受靜脈溶栓治療時,將其血壓維持在較高水平能提高靜脈溶栓的療效且對病人認(rèn)知功能的提升比較明顯,并且能獲得更好的預(yù)后效果。后循環(huán)腦梗死由于動脈血管較細(xì)或病變血管變異如椎動脈發(fā)育不良、基底動脈發(fā)育不全等情況導(dǎo)致血管延長、血管變窄等結(jié)果,最終導(dǎo)致腦灌注阻力增加,后循環(huán)供血不足[14-15]。研究顯示,腦血流量與血壓、血管腔呈正相關(guān),使病人維持較高的血壓能使其腦灌注壓維持在較高的水平,從而使腦血流量提升,同時能夠改善血管腔狹窄、栓塞的情況,使溶栓藥物藥效得到更好的發(fā)揮[16]。

本研究顯示,兩組病人接受治療后,高血壓組炎性因子水平低于低血壓組。提示急性后循環(huán)腦梗死病人接受靜脈溶栓治療時,病人維持較高的血壓水平消炎作用更加明顯。急性后循環(huán)腦梗死發(fā)病時炎性因子水平上升,血管內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激致使氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇,血管內(nèi)皮受創(chuàng),血-腦屏障功能出現(xiàn)障礙,溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率增加,高血壓組由于溶栓療效更好,腦組織和神經(jīng)功能受損程度相對較輕,機體的免疫系統(tǒng)減少了內(nèi)源性毒性物質(zhì)的產(chǎn)生,抑制了炎性因子的表達(dá)[17]。同時,高血壓組血管腔擴(kuò)張、血管開通的效果均較好,有利于炎性因子排出,當(dāng)機體炎性因子水平下降,溶栓并發(fā)癥發(fā)生率降低,預(yù)后更好[18]。另對本研究進(jìn)行安全性分析發(fā)現(xiàn),兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異,高血壓組沒有出現(xiàn)出血癥狀明顯增加的情況,說明使病人維持較高的血壓不會明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生情況,安全性較高。

綜上所述,將血壓水平維持在較高水平對于急性后循環(huán)腦梗死病人靜脈溶栓后認(rèn)知功能提升效果較好。