《金匱要略》“瓜蔞桂枝湯證”啟發(fā)性教學(xué)探討

王文杰 張亞萍 韋玉娜 張 靜

廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530001

《金匱要略》( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《金匱》) 成書(shū)于1800多年前的東漢末年，是醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中論治雜病的部分，是臨床雜病辨證論治的典范?！督饏T》一直是中醫(yī)院校培養(yǎng)中醫(yī)人才的核心課程。其教學(xué)目的主要是通過(guò)對(duì)原文的講授、讓學(xué)生掌握臨床有關(guān)雜病辨證施治的規(guī)律，并培養(yǎng)學(xué)生閱讀古典醫(yī)籍的能力。教師在講授該課程時(shí)，一定要深入剖析原文內(nèi)涵，最大程度上還原仲景本意，筆者以《金匱》“瓜蔞桂枝湯證”為例，談?wù)剛€(gè)人進(jìn)行啟發(fā)性教學(xué)的體會(huì)。

1 提出問(wèn)題，啟發(fā)思維

《金匱·痙濕暍病脈證治第二》原文第11條言：“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之?！北緱l文中瓜蔞桂枝湯為《金匱》各論中開(kāi)篇第一方，因此，理解掌握本條原文內(nèi)涵有著重要的承前啟后作用，課堂中應(yīng)用提問(wèn)方式進(jìn)行啟發(fā)性教學(xué)可獲良效。依據(jù)原文在課堂上提出五大問(wèn)題：①“太陽(yáng)病，其證備”的內(nèi)涵是什么？②脈反沉遲，此為痙提示什么？③“身體強(qiáng)，幾幾然，”和《傷寒論》桂枝加葛根湯證中“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”有何區(qū)別？④“瓜蔞桂枝湯”為何不命名為“桂枝加瓜蔞湯”？⑤為何服藥后僅僅提示啜熱粥發(fā)之？

學(xué)生們對(duì)于以上問(wèn)題的思考往往較局限于教材，大多學(xué)生并未進(jìn)行深入分析，通常教師結(jié)合教材教授該條文時(shí)也過(guò)于簡(jiǎn)單，常常運(yùn)用以方測(cè)證法，把本條僅僅理解為柔痙的辨治，固然就會(huì)把“太陽(yáng)病，其證備”理解為太陽(yáng)中風(fēng)的發(fā)熱、汗出等癥狀；“身體強(qiáng)，幾幾然，”和《傷寒論》桂枝加葛根湯證中“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”癥狀等同；脈沉遲提示津液不足；“瓜蔞桂枝湯”理解成桂枝湯加瓜蔞。

鑒于本條對(duì)于《傷寒論》過(guò)渡到《金匱》的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變至關(guān)重要。課堂上拋出以上問(wèn)題后，給予學(xué)生們一些提示，帶領(lǐng)大家進(jìn)入《金匱》學(xué)習(xí)的同時(shí)，不可忽略《傷寒論》和《金匱》本為一書(shū)，要明白兩者的聯(lián)系與區(qū)別，要清楚仲景辨治外感病和雜病的思維方法，啟發(fā)學(xué)生們對(duì)本條文的深入探究，并能讓大家在后續(xù)的學(xué)習(xí)中學(xué)會(huì)分析原文的思路與技巧。

2 分析問(wèn)題，溯源求證

2.1 “太陽(yáng)病，其證備”的內(nèi)涵是什么 帶著這個(gè)問(wèn)題讓學(xué)生們回憶《傷寒論》太陽(yáng)病的范疇，《傷寒論》原文第1條“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！奔裙谝浴疤?yáng)病”理應(yīng)有太陽(yáng)表證存在，但仲景原文并未明確是太陽(yáng)中風(fēng)還是太陽(yáng)傷寒，后世多因瓜蔞桂枝湯是以桂枝湯為底方，常把本條文“太陽(yáng)病，其證備”簡(jiǎn)單理解為太陽(yáng)中風(fēng)的發(fā)熱、汗出等證，顯然有以偏概全之嫌?！督饏T要略心典》云：“太陽(yáng)證備者，趙氏謂：太陽(yáng)之脈，自足上行，循背至頭項(xiàng)，此其所過(guò)之部而為之狀者，皆是其證也?！盵1]《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》篇曰：“足少陰之脈，貫脊屬腎，其直者從腎上貫肝隔?！薄鹅`樞經(jīng)·經(jīng)筋》篇曰：“足少陰之筋，循脊內(nèi)挾膂，上至項(xiàng)，結(jié)于枕骨，與足太陽(yáng)之筋合。”又曰：“足太陽(yáng)之筋病，脊反折，項(xiàng)筋急。足少陰之筋病，主癇瘈及痙。陽(yáng)病者腰反折不能俯，陰病者不能仰?！盵2]《景岳全書(shū)·卷之十二痙證》云：“仲景言痙止屬太陽(yáng)而不及他經(jīng)者何也？蓋痙必反張，其病在背，背之經(jīng)絡(luò)惟太陽(yáng)、督脈耳，言太陽(yáng)則督在其中矣，此其義也。然仲景止言其表而未詳其里。由此觀之，則痙之為病，乃太陽(yáng)、少陰之病也?！盵3]

王磊等[4]認(rèn)為張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，其中《傷寒論》側(cè)重以“外感”述“六經(jīng)辨證”的理論框架，《金匱要略》側(cè)重將其運(yùn)用于“內(nèi)傷”雜病的論治。如《金匱要略》開(kāi)篇即言“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”，正是體現(xiàn)了內(nèi)傷是由外感疾病、表邪病傳入里形成的。由此可見(jiàn)，作為本為一體的兩書(shū)，《傷寒論》部分具有總論性質(zhì)，《金匱要略》部分則是具體應(yīng)用的范式，二者有其內(nèi)在的結(jié)構(gòu)及邏輯，不可人為分割。

總之，冠以“太陽(yáng)病”只能反映有太陽(yáng)表證存在，“其證備”是太陽(yáng)中風(fēng)證還是太陽(yáng)傷寒證或是其他太陽(yáng)病證要根據(jù)具體臨床表現(xiàn)確定，不能簡(jiǎn)單理解成太陽(yáng)中風(fēng)證。

2.2 “脈反沉遲，此為痙”提示什么 “反”字在《金匱》中出現(xiàn)較多，基本都提示有鑒別診斷之意。結(jié)合《傷寒論》原文第50條：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。”可知，“脈反沉遲”為“榮氣不足，血少”，不可再用麻黃湯發(fā)汗，但仍可用桂枝湯以汗解之。

劉瑩等[5]認(rèn)為仲景設(shè)立桂枝湯并非專(zhuān)治中風(fēng)表虛證，其本質(zhì)意義在于和。作為調(diào)和劑之祖方，治外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，治內(nèi)和氣血，使內(nèi)外兼調(diào)，陰平陽(yáng)秘。而諸多疾病的產(chǎn)生皆由營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)不和所致，所以桂枝湯的臨床應(yīng)用頗為廣泛。

縱觀《傷寒論》全文，六經(jīng)病中多處用到桂枝湯，李成衛(wèi)[6]認(rèn)為桂枝湯主治有兩種情況，一是典型的太陽(yáng)中風(fēng)有汗表虛證；另一是太陽(yáng)傷寒出現(xiàn)氣津、正氣不足的表現(xiàn)，雖然無(wú)汗，也用桂枝湯。只要確定栝樓桂枝湯原文提示了正氣或津液損傷、不足，就可以確定其為桂枝湯應(yīng)用的第二種情況。原文只說(shuō)“太陽(yáng)病，其證備”，證即癥狀，未言脈備，故其后云：“脈反沉遲?！?也就是說(shuō)，原文中栝樓桂枝湯證用桂枝湯的原因，不是典型的太陽(yáng)中風(fēng)有汗的表虛證，而是“脈反沉遲”的情況下，麻黃湯風(fēng)險(xiǎn)太大而不方便使用。

根據(jù)“脈反沉遲”的提示，“此為痙”當(dāng)不必區(qū)分剛痙還是柔痙，再根據(jù)《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》記載：“病人身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒，時(shí)頭熱，面赤目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也?！憋@然，仲景在本條也給出了痙病的概念，未言汗出與否，因此，“此為痙”就不能簡(jiǎn)單理解成柔痙，換言之，無(wú)論剛痙還是柔痙，有是證，用是方即可。

2.3 “身體強(qiáng)，幾幾然”和《傷寒論》桂枝加葛根湯證中“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”區(qū)別 因栝樓桂枝湯證與《傷寒論》桂枝加葛根湯證的臨床表現(xiàn)、治法方藥有些相似，所以讓學(xué)生清楚兩者的區(qū)別有利于從《傷寒論》過(guò)渡到《金匱》思維轉(zhuǎn)變。本條中“身體強(qiáng)，幾幾然”是痙病的主癥，是診斷痙病的關(guān)鍵，由津液不足感受外邪，筋脈失養(yǎng)所致。學(xué)生們已經(jīng)學(xué)過(guò)《傷寒論》，桂枝加葛根湯證是《傷寒論》的重點(diǎn)方證，臨床亦較為常用。《傷寒論》原文第14條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！眱烧呔薪蠲}失養(yǎng)的表現(xiàn)，但為何仲景表述不同，“身體強(qiáng)，幾幾然”和“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”有何區(qū)別？顯然，從用詞上看，主要是病位上一個(gè)強(qiáng)調(diào)“身體”，一個(gè)強(qiáng)調(diào)“項(xiàng)背”，瓜蔞桂枝湯證的筋脈失養(yǎng)是內(nèi)有素體津液不足，外有感受風(fēng)寒之邪導(dǎo)致的全身性癥狀；桂枝加葛根湯證的筋脈失養(yǎng)是在太陽(yáng)中風(fēng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的太陽(yáng)經(jīng)氣不利、失于濡養(yǎng)的局部癥狀。

因此，瓜蔞桂枝湯證中“身體強(qiáng)，幾幾然”是主癥，是痙病兼有太陽(yáng)表證；而桂枝加葛根湯證中“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”是兼證，是太陽(yáng)病兼有太陽(yáng)經(jīng)氣不利、失于濡養(yǎng)的表現(xiàn)。

2.4 “瓜蔞桂枝湯”為何不命名為“桂枝加瓜蔞湯” 很多學(xué)生對(duì)于這個(gè)問(wèn)題不知道如何回答，甚至感覺(jué)“瓜蔞桂枝湯”和“桂枝加瓜蔞湯”沒(méi)什么區(qū)別，個(gè)別學(xué)生會(huì)想到瓜蔞是主藥，所以仲景才命名為瓜蔞桂枝湯。學(xué)生們初學(xué)《傷寒論》后，對(duì)于仲景的寫(xiě)作手法有一定了解，為何同樣是桂枝湯基礎(chǔ)上加一味葛根則命名為桂枝加葛根湯，加一味附子則命名為桂枝加附子湯等等。

教學(xué)中提出此問(wèn)題讓學(xué)生們思考，除了讓學(xué)生知道瓜蔞在本方中的重要作用，還有一個(gè)至關(guān)重要的含義需要說(shuō)明，即仲景論述從外感到雜病的過(guò)渡，命名為“瓜蔞桂枝湯”說(shuō)明瓜蔞是主藥再配桂枝湯以解表，可以理解為疾病雖然有外感表證，但外感已經(jīng)不是主證而是兼證。這樣可以讓學(xué)生們更加明白原文本意，更能理解仲景的語(yǔ)言表達(dá)邏輯，從而更容易掌握仲景的臨證思維方法。

2.5 為何服藥后僅僅提示啜熱粥發(fā)之 很多學(xué)生對(duì)于此問(wèn)題可以想到喝稀粥是因?yàn)橐l(fā)汗或養(yǎng)陰生津，但為何仲景不言“將息如前法、將息如桂枝法等”?！秱摗吩牡?2條方后注云：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其間，半日許，令三服盡?！痹奶崾痉鹬笾褂腥N方法：①啜熱稀粥一升余，以助藥力；②溫覆令一時(shí)許；③又不汗，服后小促其間，半日許，令三服盡。為何“瓜蔞桂枝湯證”不能用其他兩種助汗發(fā)。這里要讓學(xué)生們明白兩個(gè)問(wèn)題：第一，痙病內(nèi)因有津液不足，要慎用發(fā)汗，溫覆和小促其間的助汗法風(fēng)險(xiǎn)太大，恐導(dǎo)致過(guò)汗使津液損傷加重；而熱粥能保養(yǎng)津液，啜熱粥助汗相對(duì)安全。第二，體現(xiàn)了仲景臨證時(shí)無(wú)微不至的大醫(yī)精神，對(duì)患者的細(xì)心和用心，細(xì)節(jié)決定成敗，是我們每一位中醫(yī)人需要學(xué)習(xí)的榜樣。

3 總結(jié)問(wèn)題，還原經(jīng)典

由于《金匱》成書(shū)久遠(yuǎn)，文字言簡(jiǎn)理奧，歷代注家眾說(shuō)紛紜，因此，讀懂、講授好本課程實(shí)屬不易。清代陳修園有云：“讀仲景書(shū)，當(dāng)于無(wú)字之處求字，無(wú)方之處求方，才可謂之能讀?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“醫(yī)者書(shū)不熟則理不明，理不明則識(shí)不清，臨證游移，漫無(wú)定見(jiàn)，藥證不合，難以奏效。”俗話(huà)說(shuō)：給學(xué)生一杯水，老師要有一桶水。這就要求教師先要練好內(nèi)功，針對(duì)每一個(gè)條文、每一句話(huà)、每一個(gè)字、每一處寓意，教師都應(yīng)該竭盡全力把醫(yī)圣仲景的臨證思維呈現(xiàn)給同學(xué)們。鐘相根等[7]認(rèn)為《金匱要略》本科教學(xué)的最終目標(biāo)，就是在溯本求源、明了原文本意，掌握仲景雜病“病脈證并治”診療決策模式、診療經(jīng)驗(yàn)及技巧的基礎(chǔ)上，著眼臨床，學(xué)以致用。

本文以“瓜蔞桂枝湯證”為例，依據(jù)原文提出五大問(wèn)題，對(duì)同學(xué)們進(jìn)行追問(wèn)，啟發(fā)思考，帶領(lǐng)大家走進(jìn)仲景臨證思維殿堂，領(lǐng)略中醫(yī)經(jīng)典的魅力。通過(guò)提出問(wèn)題，分析問(wèn)題使學(xué)生們打破固化思維模式，學(xué)會(huì)在《傷寒論》和《金匱》中相互聯(lián)系、相互印證；學(xué)會(huì)在仲景思想指導(dǎo)下分析原文內(nèi)涵；學(xué)會(huì)在無(wú)字處推敲仲景寓意。不僅要領(lǐng)會(huì)仲景診療思維模式，更要清楚仲景大醫(yī)精誠(chéng)的具體體現(xiàn)。此方法在教學(xué)中得到了學(xué)生們的認(rèn)可，路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索。望同道們斧正。